急性缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

潘 玥，任舒韻，張美穎，戴 威

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，北京 100038

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院特需醫(yī)療部，北京 100038

3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科介入組，北京 100038

腦卒中是危害人們身心健康的主要疾病之一[1-2]。2018年，中國(guó)大陸居民腦卒中病死率為149.5/100 000，居所有死因第3位[3]。雖然經(jīng)過(guò)積極防治，腦卒中的總體發(fā)病率趨于平穩(wěn)，但缺血性腦卒中的發(fā)病率仍然呈顯著的上升趨勢(shì)[4]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，2007—2017年，中國(guó)缺血性腦卒中的發(fā)病率由119/100 000持續(xù)上升至156/100 000，年均增長(zhǎng)2.74%，明顯高于1997—2007年的年均增長(zhǎng)率0.98%[4]，因此，關(guān)于對(duì)缺血性腦卒中的研究一直受到廣泛重視，特別是關(guān)于缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的研究一直是相關(guān)研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。年齡較大、有高血壓史、有腦卒中史、血脂異常、心房顫動(dòng)、有糖尿病史、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、超重或肥胖等是缺血性腦卒中發(fā)生的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[5]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（atherosclerotic carotid plaque，ACP）是發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。ACP是全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，由于頸動(dòng)脈的位置表淺，易于通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，因此，常用于全身動(dòng)脈粥樣硬化情況的評(píng)估及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[8-9]。本研究進(jìn)一步分析急性缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院住院治療的急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（3）首次因缺血性腦卒中住院診治；（4）未行針對(duì)ACP的手術(shù)治療；（5）未行針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的介入治療；（6）住院期間頸動(dòng)脈超聲檢查相關(guān)的資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并系統(tǒng)性動(dòng)脈炎；（3）妊娠期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入168例急性缺血性腦卒中患者，將其作為病例組，并按年齡和性別進(jìn)行配對(duì)，納入168例同期健康體檢者作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象的年齡為49～75歲，平均（62.7±8.3）歲。

1.2 頸動(dòng)脈超聲檢查

使用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查[11]。檢查時(shí)，患者取仰臥位，頭部偏向另一側(cè)，充分暴露檢查側(cè)的頸動(dòng)脈區(qū)域，保持呼吸穩(wěn)定。探頭（頻率7 MHz）從鎖骨上窩開(kāi)始檢查，然后依次是雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊的數(shù)量、大小、形狀、回聲強(qiáng)度等。頸動(dòng)脈斑塊積分判定標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)斑塊計(jì)為0分；1處斑塊且厚度在2.0 mm及以下計(jì)1分；2處斑塊且厚度均在2.0 mm及以下計(jì)2分；有2處斑塊且任意一處斑塊的厚度超過(guò)2.0 mm計(jì)3分；3處及以上斑塊且任意一處斑塊的厚度超過(guò)2.0 mm計(jì)為4分[12]。斑塊性質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)如下：動(dòng)脈內(nèi)膜面存在局部回聲增強(qiáng)，而后方存在顯著的回聲減退，判定為硬斑塊；動(dòng)脈內(nèi)膜表面較為光滑，回聲均勻而不強(qiáng)，內(nèi)膜呈彌散性增厚或局部突起，判定為扁平斑塊；血管壁有不均勻的中等程度回聲或低水平回聲，并且突出的管腔內(nèi)斑塊形態(tài)不規(guī)則，判定為軟斑塊；管腔邊緣回聲較低，斑塊的回聲較高且形態(tài)不規(guī)則，呈現(xiàn)“壁龕”影像，判定為潰瘍斑塊。其中，硬斑塊與扁平斑塊屬于穩(wěn)定性斑塊，軟斑塊與潰瘍斑塊屬于不穩(wěn)定性斑塊[13]。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組研究對(duì)象的年齡、性別、病史、不良嗜好、查體信息、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果以及心電圖檢查中ST-T改變情況、肝臟超聲中脂肪肝情況等，其中，病史包括高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史；不良嗜好包括吸煙、飲酒情況；查體信息包括體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、總膽紅素水平、直接膽紅素水平、肌酐水平、尿素氮水平、尿酸水平、總膽固醇水平、C反應(yīng)蛋白水平、甘油三酯水平、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇水平、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果包括斑塊數(shù)量、斑塊積分、斑塊性質(zhì)；CT或MRI檢查結(jié)果。比較兩組患者的基本臨床特征、頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查結(jié)果，分析急性缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)齊性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類(lèi)多因素Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。連續(xù)型變量超過(guò)正常范圍上限表示指標(biāo)水平升高，反之為正常。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

病例組有高血壓史、有糖尿病史、有高脂血癥史、吸煙、飲酒、有冠心病史、ST-T改變、有脂肪肝的比例，以及體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇水平、甘油三酯水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、空腹血糖、C反應(yīng)蛋白水平均高于對(duì)照組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組研究對(duì)象的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、總膽紅素水平、直接膽紅素水平、肌酐水平、尿素氮水平、尿酸水平、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組研究對(duì)象臨床特征的比較

2.2 頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查結(jié)果的比較

頸動(dòng)脈斑塊超聲檢查結(jié)果顯示，病例組的斑塊數(shù)量為（1.9±0.7）個(gè)，ACP積分為（2.2±0.8）分，分別明顯高于對(duì)照組的（1.4±0.5）個(gè)、（1.3±0.4）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.534、13.042，P＜0.01）。兩組研究對(duì)象的斑塊性質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.733，P＜0.05），其中，病例組的不穩(wěn)定斑塊數(shù)量較多。（表2）

表2 兩組研究對(duì)象的斑塊性質(zhì)[n（%）]

2.3 急性缺血性腦卒中發(fā)生影響因素的多因素分析

將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ACP積分≥2分、高血壓、糖尿病、C反應(yīng)蛋白水平升高均是急性缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 急性缺血性腦卒中發(fā)生影響因素的多因素分析

3 討論

目前，很多心腦血管疾病患者和中老年體檢者會(huì)接受頸動(dòng)脈超聲檢查，故頸動(dòng)脈斑塊的檢出率逐漸升高[14]，一方面，頸動(dòng)脈斑塊是一種增齡性病理變化；另一方面，頸動(dòng)脈斑塊可能與心腦血管疾病的關(guān)系密切[15]，因此，臨床研究者一直很重視對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組有高血壓史、有糖尿病史、有高脂血癥史、吸煙、飲酒、有冠心病史、ST-T改變、有脂肪肝的比例，以及體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇水平、甘油三酯水平、低密度脂蛋白膽固醇水平、空腹血糖、C反應(yīng)蛋白水平、斑塊數(shù)量、ACP積分及不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量均高于對(duì)照組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于對(duì)照組；多因素分析結(jié)果顯示，ACP 積分≥2分、高血壓、糖尿病、C反應(yīng)蛋白水平升高均與急性缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。

頸動(dòng)脈作為全身最表淺的中大型動(dòng)脈，也是動(dòng)脈粥樣硬化主要累及的血管之一，觀察頸動(dòng)脈可以反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的大致情況[16]。因此，多項(xiàng)研究分析了ACP 與心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)局及不良事件的關(guān)系，但研究結(jié)果并不是完全一致[17-19]。原因如下：（1）ACP 的檢查主要以超聲檢查為主，而超聲檢查雖然無(wú)創(chuàng)、便捷、實(shí)時(shí)，但其分辨率及對(duì)斑塊性質(zhì)的判斷價(jià)值相對(duì)較低；（2）隨著年齡的增長(zhǎng)，大部分人群都會(huì)出現(xiàn)ACP，而缺血性腦卒中也與年齡的增長(zhǎng)、性別有密切的關(guān)系，因此，若不排除年齡和性別的影響，研究結(jié)果會(huì)存在顯著差異。因此，本研究采用年齡和性別配對(duì)的方法進(jìn)行研究，從而排除了年齡和性別對(duì)研究結(jié)果的影響。本研究中，缺血性腦卒中患者心腦血管疾病和代謝性疾病的比例高于健康體檢者，血脂水平、血糖和炎癥指標(biāo)水平均高于健康體檢者。ACP 的形成是一個(gè)長(zhǎng)期、緩慢的過(guò)程，在發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，所檢測(cè)出來(lái)的ACP是之前已經(jīng)存在的結(jié)果，并不是腦卒中急性期突然形成或突然變化的結(jié)果[20-21]。因此，雖然本研究屬于橫斷面研究，仍然可以說(shuō)明ACP與缺血性腦卒中存在密切的關(guān)系，一旦患者存在顯著的ACP特征，則其發(fā)生急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可能較高。

ACP的負(fù)荷情況主要體現(xiàn)在ACP的數(shù)量、積分、性質(zhì)這3個(gè)方面。ACP的數(shù)量間接反映了全身動(dòng)脈的粥樣硬化狀態(tài)，提示在腦動(dòng)脈系統(tǒng)、冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)等動(dòng)脈粥樣硬化主要累及部位可能存在大量斑塊；斑塊積分綜合了斑塊的數(shù)量與厚度，也就是間接綜合了由斑塊造成的狹窄程度，這種積分可能與向遠(yuǎn)端供血有關(guān)；斑塊的性質(zhì)直接與血栓事件的發(fā)生有關(guān)[22]。因此，對(duì)患者或尚未發(fā)生心腦血管疾病的人群，充分考慮其斑塊負(fù)荷情況具有重要的臨床意義。部分研究還提示，ACP與患者未來(lái)發(fā)生認(rèn)知功能下降或癡呆有密切關(guān)系[23]。因此，無(wú)論是急性缺血性腦卒中患者，還是普通人群，在不過(guò)度檢查的前提下關(guān)注ACP的負(fù)荷情況有利于篩查高危人群，而篩查高危人群的目的并不是立即治療，而是通過(guò)詳細(xì)的評(píng)估來(lái)進(jìn)行不同級(jí)別的預(yù)防和干預(yù)。

本研究存在一些不足之處：屬于單中心的病例對(duì)照研究，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的患者可能存在一定的差異，包括患者的地區(qū)差異、病情輕重程度差異及就醫(yī)行為差異等；屬于回顧性研究，納入的病例數(shù)量較少。因此，建議未來(lái)開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性的隨訪研究，進(jìn)一步觀察ACP與心腦血管疾病的關(guān)系。

綜上所述，ACP積分、是否有高血壓史、是否有糖尿病史、C反應(yīng)蛋白水平均是急性缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，ACP 與急性缺血性腦卒中的發(fā)生存在密切的關(guān)系，臨床中應(yīng)密切關(guān)注此類(lèi)患者，對(duì)ACP進(jìn)行定量分析，從而篩查缺血性腦卒中的高危人群。