脈沖沖洗術(shù)對(duì)急性骨與軟組織感染創(chuàng)面致病菌的清除作用

王駿飛，熊進(jìn)，陳一心，施鴻飛，邱旭升，鄭欣

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京 210008)

隨著工農(nóng)業(yè)的機(jī)械化、自動(dòng)化程度越來(lái)越高，生產(chǎn)過(guò)程中由交通工具或機(jī)器直接導(dǎo)致的開(kāi)放性損傷也越來(lái)越多見(jiàn)。大多數(shù)傷者在傷后就近在基層醫(yī)院就診，并得到一些基本和簡(jiǎn)單的處理，但由于條件的限制，創(chuàng)面發(fā)生急性感染的病例相對(duì)較多。2009年以來(lái)，我們收治了37例在基層醫(yī)院初次清創(chuàng)治療后發(fā)生骨與軟組織急性感染的患者，再次清創(chuàng)時(shí)加用脈沖沖洗(pulsed lavage，PL)治療，并對(duì)其療效作了觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例37例，男29例，女8例，年齡19～54歲，平均33.2歲;致傷原因:交通傷16例，工業(yè)機(jī)械傷13例，農(nóng)機(jī)田間作業(yè)傷8例;損傷部位:上肢6例(前臂5例，上臂1例)，下肢31例(足與小腿22例，大腿2例，膝關(guān)節(jié)周圍7例);單純軟組織損傷2例，其余均為開(kāi)放性骨折。全部病例均受傷當(dāng)天在基層醫(yī)院實(shí)施清創(chuàng)手術(shù)(其中有12例同期行內(nèi)固定術(shù))，傷后5～12 d發(fā)現(xiàn)傷口感染，傷后6～23 d轉(zhuǎn)來(lái)本院。有明顯感染癥狀但創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為陰性的病例和閉合性骨折術(shù)后感染的病例未納入本研究。

1.2 PL材料

捷邁創(chuàng)面清潔系統(tǒng)(pulsavac plus wound debridement system and tips)，包括內(nèi)置直流電源、脈沖水泵、進(jìn)水管、出水管、帶有吸引器頭的沖洗噴頭，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液。

1.3 清創(chuàng)及沖洗方法

腰椎、臂叢麻醉或全身麻醉，平臥位，患肢近端使用氣囊止血帶。用0.5%碘伏溶液消毒患肢皮膚，原切、傷口拆線或切開(kāi)，取出原有的內(nèi)固定物;清除膿液和創(chuàng)面內(nèi)可見(jiàn)的異物及污染物顆粒;切除挫傷的皮膚邊緣、挫傷和污染的筋膜組織;切除創(chuàng)面內(nèi)挫傷的、無(wú)活力的肌肉組織(圖1)，直至肌肉表面有滲血、切割有收縮;去除游離的小塊死骨;松質(zhì)骨感染的病例用磨鉆磨除失活的松質(zhì)骨(圖2)。常規(guī)清創(chuàng)后，使用PL(圖3)，沖洗液(0.9%氯化鈉溶液)總量視創(chuàng)面情況而定，一般不少于6 000 ml，即兩個(gè)3 L袋。沖洗自創(chuàng)面深部開(kāi)始，逐漸到淺層，重點(diǎn)沖洗關(guān)節(jié)腔、骨折斷面、肌肉間隙、裸露的肌腱。沖洗至無(wú)肉眼可見(jiàn)的膿液、異物顆粒、凝血塊，沖洗結(jié)束后將骨折復(fù)位，使用外固定支架和克氏針固定骨折。創(chuàng)面不予縫合并給予真空封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)(圖4)。

圖1 軟組織感染創(chuàng)面 小腿開(kāi)放性骨折，受傷后8 d，傷口裂開(kāi)，可見(jiàn)感染壞死的肌肉組織伴大量膿液Fig 1 Infected wound of soft tissue

1.4 標(biāo)本采集

取創(chuàng)面滲出液作為標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，取材時(shí)間:(1)術(shù)前;(2)常規(guī)方法清創(chuàng)后;(3)使用沖洗器后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 骨感染 清創(chuàng)術(shù)中使用磨鉆去除死骨和感染的松質(zhì)骨Fig 2 Infection of the bone

圖3 PL 清創(chuàng)術(shù)中使用Fig 3 PL

圖4 清創(chuàng)術(shù)后VSD 清創(chuàng)術(shù)后使用，保持創(chuàng)面引流通暢，使用外固定支架臨時(shí)固定骨折Fig 4 Vacuum sealing drainage after debridement

2 結(jié) 果

全部37例術(shù)前標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌共54株，其中球菌屬28株、桿菌屬26株;常規(guī)方法清創(chuàng)后即PL前培養(yǎng)致病菌23株，其中球菌屬7株、桿菌屬16株，桿菌屬的陽(yáng)性率高于球菌屬(P＜0.05);PL后培養(yǎng)致病菌3株，其中球菌屬1株、桿菌屬2株，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);不論何種細(xì)菌，PL后較PL前培養(yǎng)陽(yáng)性率都明顯下降(P＜0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果株Tab 1 Wound bacterial culture results strain

3 討 論

工農(nóng)業(yè)機(jī)器直接損傷后發(fā)生急性感染病例的共同特點(diǎn)是:創(chuàng)面往往被泥土、油污或金屬碎屑等異物污染;初次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常是基層醫(yī)療單位。在初次處理中，由于醫(yī)療條件的限制，創(chuàng)面不能得到有效的清創(chuàng)，所以術(shù)后發(fā)生感染的情況較多。本組病例均在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步的治療，發(fā)生感染后轉(zhuǎn)來(lái)我院，其中有12例在首次清創(chuàng)手術(shù)的同時(shí)就對(duì)骨折進(jìn)行了內(nèi)固定，隨后出現(xiàn)了傷口紅腫、滲出，甚至傷口裂開(kāi)和內(nèi)固定物的外露。Twum-Danso等［1］報(bào)道污染手術(shù)的感染率高達(dá)40% ～52%，所以，在開(kāi)放性骨折時(shí)，如果沒(méi)有進(jìn)行有效的清創(chuàng)，植入內(nèi)固定物是危險(xiǎn)的。

徹底清創(chuàng)、充分引流是治療急性骨與軟組織感染的關(guān)鍵。VSD可以達(dá)到創(chuàng)面“充分引流”的效果，有研究表明可以明顯促進(jìn)創(chuàng)面感染的愈合［2］。而對(duì)于“徹底清創(chuàng)”，常規(guī)的方法是:取出內(nèi)固定物，切除一切失活組織，沖洗傷口。沖洗是徹底清創(chuàng)必不可少的步驟:流水沖洗是將沖洗液倒入創(chuàng)面靠液體流動(dòng)帶走組織碎屑、血塊及污物，無(wú)額外的壓力，對(duì)組織無(wú)沖刷作用;而使用球囊沖洗，術(shù)者手動(dòng)擠壓球囊，沖洗液體噴出壓力不可控，沖刷效果有限。自20世紀(jì)60年代以來(lái)，PL開(kāi)始應(yīng)用于清創(chuàng)手術(shù)，其將沖洗液按設(shè)定的壓力、頻率噴出，便于創(chuàng)面附著物沖刷脫離組織。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究均證明其是一種比普通沖洗更為有效的創(chuàng)面清洗方式，甚至可以用于胸腔鏡下膿胸的治療［3］。Madden等［4］認(rèn)為 PL 所產(chǎn)生的液體流動(dòng)力可以有效地去除細(xì)胞及污物黏附的毛細(xì)作用、分子作用及靜電作用。Clarius等［5］認(rèn)為PL效果優(yōu)于普通的沖洗球或注射器沖洗。Rodeheaver等［6-7］認(rèn)為，PL的效果與其沖洗水流壓力密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，PL設(shè)備已由體積龐大的動(dòng)力設(shè)備、沖洗噴頭、電源設(shè)備組合發(fā)展成集成的槍式PL器，具有體積小、重量輕、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、使用方便的特點(diǎn)，因此本研究中選用了捷邁創(chuàng)面清潔系統(tǒng)進(jìn)行PL。

表2 術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)量 株Tab 2 Intraoperative bacterial culture positive number strain

Mote等［8］認(rèn)為PL可以有效地減少下肢傷口污染的細(xì)菌。本組病例中，由于受傷當(dāng)時(shí)所處的環(huán)境各有不同，術(shù)前創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出多種致病細(xì)菌，其中金黃色葡萄球菌占大多數(shù)，其余為銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、糞腸球菌(D群)、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌(D群)，涵蓋了常見(jiàn)的球菌屬和桿菌屬。37例患者中，有17例同時(shí)存在兩種細(xì)菌感染。在常規(guī)清創(chuàng)后使用PL前培養(yǎng)陽(yáng)性率仍達(dá)42.6%(23/54)，說(shuō)明僅行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)雖然可以大幅度減少創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率，但仍然會(huì)有細(xì)菌存在，本研究中桿菌屬的培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于球菌屬。大多數(shù)桿菌擁有菌毛，菌毛是細(xì)菌附著的工具，球菌一般無(wú)菌毛，附著能力較弱，可以推測(cè)常規(guī)清創(chuàng)后桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高可能與桿菌的菌毛有關(guān)。在PL后培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株為3株，不論是球菌感染還是桿菌感染的病例，其細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率都較PL前有了明顯的下降，而且兩者之間沒(méi)有明顯區(qū)別。說(shuō)明PL雖然不能完全清除細(xì)菌，但能使創(chuàng)面更加清潔，并可以推測(cè)在PL的沖刷作用下桿菌的附著能力有了下降。

本研究由于總病例數(shù)較少，有菌毛的桿菌類和無(wú)菌毛的球菌類之間PL效果存在差異的機(jī)制尚不明確，值得進(jìn)一步研究。但本研究數(shù)據(jù)明確顯示:在急性骨與軟組織感染的清創(chuàng)術(shù)中使用PL，可以在常規(guī)清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少創(chuàng)面的細(xì)菌檢出率，使大部分病例在短期內(nèi)感染得到控制，為骨與軟組織的修復(fù)創(chuàng)造條件，是治療創(chuàng)傷后急性感染的有效手段。

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