初始抗生素合理應用對重癥肺炎患者預后的影響

姜有金，馬耀，劉楊，汪紅友，陳小軍，鄒恒娣

(馬鞍山市人民醫(yī)院急診科，安徽馬鞍山 243000)

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)是臨床常見疾病之一，也是臨床各科常見的急重癥，分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)。由于缺乏病原學快速診斷手段，初始抗生素應用不當是此類患者的主要致死原因之一，所以，初始抗生素的合理應用對提高SP患者的搶救成功率至關重要。作者就我院53例SP患者的診治情況進行回顧性總結(jié)，探討初始抗生素的合理應用對患者治療效果和預后的影響，為今后的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院重癥醫(yī)學科(ICU)2011年1月至2012年12月間收治的SP患者53例，男36例，女17例，年齡20～88歲，平均(66±14)歲，所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學會和美國感染學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)2007年 SP［1-2］的診斷標準。其中 SCAP 14例，SHAP 39例;45例予機械通氣治療者中，15例為呼吸機相關肺炎;9例合并感染性休克。53例患者均合并不同程度的基礎疾病，其中慢性阻塞性肺疾病14例，慢性充血性心力衰竭16例，2型糖尿病15例，重癥創(chuàng)傷手術后3例，冠心病13例，腦血管疾病致長期臥床9例，嚴重低蛋白血癥6例;APACHEⅡ評分為18.5±4.9。所有患者在確診SP前均有抗生素使用史;明確診斷SP后即給予集束化治療策略［3］，包括病原學資料的獲取、病情嚴重程度的評價、初始抗生素的治療、早期目標導向的液體復蘇措施、小劑量糖皮質(zhì)激素的應用、強化胰島素治療、營養(yǎng)支持等;初始抗感染治療著重聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥為38例(71.7%)。

1.2 方法

患者確診SP后立即留取標本送檢，氣管插管和氣管切開患者均嚴格按無菌操作留取標本送檢，分別給予痰涂片和細菌培養(yǎng)。鏡檢篩選合格痰標本(即每個低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，多核白細胞＞25個，或二者比例＜1∶2.5)后，按細菌檢驗常規(guī)進行分離培養(yǎng)，藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B)。

1.3 初始抗生素合理應用的界定及分組

根據(jù)確診SP時經(jīng)驗性應用抗生素與病原學結(jié)果回報初始用抗生素是否覆蓋致病的菌株(共45例細菌培養(yǎng)陽性，納入統(tǒng)計)，分為初始抗生素合理應用組(合理組，28例)與不合理應用組(不合理組，17例)，兩組間各臨床指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.4 其他觀察指標

合理組和不合理組患者在明確SP前所用抗生素、抗生素使用時間、機械通氣時間、住ICU天數(shù)以及住院總費用。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 初始細菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥情況

2.1.1 初始細菌培養(yǎng) 確診SP后留取的合格痰標本細菌培養(yǎng)陽性的45例，共計培養(yǎng)出細菌、真菌共52株。其中革蘭陰性菌43株，依次檢出的為鮑曼不動桿菌18株、銅綠假單胞菌10株、肺炎克雷伯菌6株、陰溝腸桿菌4株、嗜麥芽窄食單胞菌3株和大腸埃希菌2株;白色念珠菌和光滑念珠菌各2株;革蘭陽性菌5株均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin－resistant staphylococcus aureus MRSA);兩種細菌混合感染7例。8例患者初始培養(yǎng)為陰性。

2.1.2 細菌耐藥情況 患者培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陰性菌多為非發(fā)酵菌，位居前2位的分別是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮/舒巴坦(14例，77.8%)和米諾環(huán)素(16例，88.9%)敏感，對亞胺培南的耐藥率為72.2%(13例);銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南敏感，對亞胺培南的耐藥率為70%。有4株泛耐藥菌株。

2.2 明確診斷SP前所用抗生素

14例SCAP患者所用抗生素依次為頭孢他啶、頭孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸鉀、阿奇霉素、頭孢地尼、頭孢曲松等，其中8例(57.1%)應用頭孢他啶、頭孢呋辛、左氧氟沙星，而聯(lián)合用抗生素者9例(64.3%)，門診和社區(qū)患者總計為11例(78.6%);39例SHAP患者所用抗生素依次為阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星、頭孢他啶、奧硝唑、頭孢硫脒、頭孢替安等，其中阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星、頭孢他啶在確診SP前應用于20例(51.3%)患者中，聯(lián)合用抗生素者23例(59.0%)，從其他科室轉(zhuǎn)入ICU者27例(69.2%)。

2.3 其他指標

兩組患者在抗生素使用時間、機械通氣時間、住ICU時間和住院總費用方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組間病死率不同，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者相關指標比較Tab 1 Comparison items between appropriate and inappropriate initial antimicrobial therapeutic groups

3 討 論

初始抗生素的合理應用是成功救治SP患者的關鍵。由于抗生素的濫用以及缺乏病原學快速診斷手段，目前臨床上大部分是根據(jù)相關指南［1-2，4］或新近的降階梯治療方法［5］而選用抗生素，但重癥患者的搶救成功率與初始抗生素的合理應用存在明顯的因果關系，抗生素的正確、合理應用能顯著提高患者的搶救成功率，同時能明顯減輕患者的經(jīng)濟負擔［6］。有資料顯示，對醫(yī)院獲得性肺炎患者，抗生素的選擇可根據(jù)當?shù)丶毦餍泻湍退幥闆r作為指南來指導用藥［7］。我們選用抗生素時充分考慮患者既往抗生素應用情況并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理辦公室提供的我院動態(tài)細菌耐藥信息以及痰涂片結(jié)果，選擇能覆蓋常見致病病原體的抗生素，必要時考慮聯(lián)合用藥;待患者臨床狀況好轉(zhuǎn)，結(jié)合細菌培養(yǎng)結(jié)果而降階梯使用窄譜抗生素，如此可避免長時間廣譜抗生素應用的副作用;痰涂片擬診真菌感染病例，初始治療即給予積極的抗真菌治療(常用氟康唑或醋酸卡泊芬凈);另外，我們在選擇抗生素治療時有臨床藥師的參與［8］，經(jīng)臨床藥師和醫(yī)師的綜合分析，能顯著減少因抗生素而致的損害。

本組患者中，SP患者的致病病原體仍以革蘭陰性菌為主，占82.7%，且多為非發(fā)酵菌;其次是革蘭陽性菌9.6%，均為MRSA;真菌7.7%;鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、MRSA和真菌是本組重癥患者的常見致病菌。本組資料提示病原體耐藥情況嚴重，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁)的耐藥率較高(均大于70%)，而耐藥率低的抗生素僅為頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、米諾環(huán)素等。針對本組特點，我們選用抗生素時著重針對鮑曼不動桿菌的治療，即選用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素，并采取有效措施預防耐藥菌的傳播［9-10］，取得一定的成效。

雖然有多種因素如動脈血pH值、PaO2、乳酸、呼吸頻率等影響預后［11-12］，但我們的研究提示，在采取集束化治療措施［3］后，初始抗生素合理應用組在抗生素使用時間、機械通氣時間、住ICU時間和住院總費用方面與不合理組差異顯著(P＜0.05)，說明初始抗生素合理應用在SP救治中非常重要，且能改善預后［12］，盡管兩組間病死率的差異未見統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這是否與標本量不夠大有關，尚待進一步觀察。

初始抗生素選擇需注意以下幾點:(1)患者的一般情況，如年齡、基礎疾病和伴隨疾病;(2)患者的肺炎類型，確診是社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性肺炎;(3)患者既往抗生素應用情況;(4)目前當?shù)鼗蛩〔》考毦餍泻湍退幥闆r等。盡可能選擇能覆蓋相應常見病原體的抗生素治療，必要時予聯(lián)合用藥，待患者細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后可予降階梯治療，同時在臨床藥師的參與下選擇抗生素，以減輕抗生素的副作用。

本研究樣本量不夠大，缺乏與其他醫(yī)院、地區(qū)間的比較，因此，結(jié)果可能存在一定的局限性，尚待積累資料進行進一步的研究，為SP的治療提供更有價值的參考。

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