腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床效果觀察

張永國 褚志強(qiáng) 劉桂生

（石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

近年來，膽囊結(jié)石檢出率在不斷提升的醫(yī)療技術(shù)水平的作用下日益提升。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[1]，4.5%～8.6%的膽囊病變?yōu)槟懩伊夹圆∽儭Ｄ懣偣芙Y(jié)石屬于一種膽結(jié)石，極易長期反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重情況下還會引發(fā)膽管癌。因此，臨床應(yīng)該充分重視膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的治療工作，盡可能早地給予患者及時有效的治療[2]。膽囊切除手術(shù)操作在日益普及的現(xiàn)代腹腔鏡的作用下也越來越簡單，同時具有顯著較少的術(shù)后并發(fā)癥[3]。本研究，對我院收治的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者60 例進(jìn)行了統(tǒng)計分析，比較膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石治療中經(jīng)典膽管結(jié)石手術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月我院收治的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者60 例，依據(jù)治療方法分為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組（聯(lián)合組30 例）和經(jīng)典膽管結(jié)石手術(shù)組（經(jīng)典組30 例）。聯(lián)合組男18例，女12 例；年齡38～63 歲，平均（48.81±6.32）歲；病程3w～4 年，平均（2.43±0.54）年。經(jīng)典組男20 例，女10 例；年齡39～63 歲，平均（49.53±6.24）歲；病程4w～4 年，平均（2.61±0.62）年。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 患者接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。具體操作：對切口部位消毒，運(yùn)用四孔法置入腹腔鏡，解剖膽囊三角，切除膽囊，直視下縱行切開膽總管，用膽道鏡取石，取凈結(jié)石，根據(jù)膽管情況行一期縫合或放置T 型管引流。

1.2.2 經(jīng)典組 患者接受經(jīng)典膽管結(jié)石手術(shù)治療。具體操作：對切口部位消毒，在開腹?fàn)顟B(tài)下將膽總管切開，用取石鉗以較慢的速度取出結(jié)石，用膽道鏡觀察結(jié)石是否取凈。將T 型乳膠管放置其中，向體外引流膽汁，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者切口感染、肺部感染、膽汁瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。同時，評定患者的應(yīng)激反應(yīng)，采用血糖檢測儀測定血糖（GLU）水平，運(yùn)用免疫比濁法、放射免疫法、間接競爭法、酶聯(lián)免疫法分別對血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、可溶性腫瘤壞死因子受體（sTNFR）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平進(jìn)行測定。此外，評估患者的免疫功能，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測定免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM 水平進(jìn)行測定，采用流式細(xì)胞技術(shù)儀測定CD3+、CD4+、CD8+。并評定患者的肝膽功能。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后患者各項檢查結(jié)果正常，無癥狀，結(jié)石完全排出；顯效：治療后患者具有基本癥狀的各項檢查結(jié)果、癥狀顯著較輕，結(jié)石基本排出；有效：治療后患者各項檢查結(jié)果較好、癥狀較輕，結(jié)石少部分排出；無效：治療后患者各項檢查結(jié)果沒有好轉(zhuǎn)或惡化，癥狀沒有減輕或加重，未將結(jié)石排出[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件處理，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；用（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者中，切口感染0 例，肺部感染0 例，膽汁瘺1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%（1/30）；經(jīng)典組患者中，切口感染4例，肺部感染2 例，膽汁瘺2 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.677%（8/30）。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)典組（P<0.05）。

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能比較 術(shù)前，兩組患者的血清CRP、IL-6、Cor、ACTH、GLU、sTNFR 水平間差異均不顯著（P>0.05）；術(shù)后，兩組患者的血清CRP、IL-6、Cor、ACTH、GLU、sTNFR 水平均高于術(shù)前（P<0.05），聯(lián)合組患者的血清CRP、IL-6、Cor、ACTH、GLU、sTNFR 水平均低于經(jīng)典組（P<0.05），見表1、表2。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

組別n 時間 CRP/（mg/dL）IL-6/（pg/mL）Cor/（ng/mL）聯(lián)合組 30 術(shù)前0.15±0.0273.68±5.13 143.58±7.37術(shù)后0.25±0.0476.82±6.28 152.45±7.14經(jīng)典組 30 術(shù)前0.16±0.0373.27±5.35 143.61±7.23術(shù)后0.37±0.0683.56±6.41 168.42±8.20

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

組別n 時間 ACTH/%聯(lián)合組 30 術(shù)前 106.54±7.23術(shù)后 112.58±7.21經(jīng)典組 30 術(shù)前 107.11±7.30 GLU/（mg/dL）sTNFR/（ng/mL）90.37±7.313.27±0.38 93.68±7.134.60±0.61 90.26±7.283.25±0.35術(shù)后 116.93±7.34 98.72±8.255.74±0.75

2.2 兩組免疫功能比較 在IgA、IgG、IgM 水平、CD3+、CD4+、CD8+方面，聯(lián)合組患者術(shù)前分別為（216.30±12.25）mg/dL、（1215.11±55.40）mg/dL、（163.37±10.21）mg/dL、（59.24±6.36）%、（39.54±5.75）%、（26.26±5.40）%，術(shù)后分別為（209.10±10.32）mg/dL、（1137.26±41.34）mg/dL、（155.76 ±9.17）mg/dL、（50.78 ±7.80）% 、（34.20 ±5.90）%、（27.63±5.82）%；經(jīng)典組術(shù)前分別為（216.37±12.26）mg/dL、（1215.93±55.78）mg/dL、（163.48±10.30）mg/dL、（59.32±6.30）%、（39.46±6.03）%、（26.33±5.52%），術(shù)后分別為（191.11±9.88）mg/dL、（1054.25±36.38）mg/dL、（145.22±8.16）mg/dL、（44.80±7.95）%、（32.25±5.48）%、（29.92±5.70）%。術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平間差異均不顯著（P>0.05）；術(shù)后，兩組患者的CD8+均高于術(shù)前（P<0.05），IgA、IgG、IgM 水平、CD3+、CD4+均低于術(shù)前（P<0.05），聯(lián)合組CD8+低于經(jīng)典組（P<0.05），IgA、IgG、IgM 水平、CD3+、CD4+均高于經(jīng)典組（P<0.05）。

2.3 兩組肝膽功能比較 聯(lián)合組DBIL、TBIL、AKP、AST、ALT、γ-GT 水平（94.14±13.71）μmol/L、（67.88±15.72）μmol/L、（214.12±33.25）U/L、（42.62±7.88）U/L、（76.75±12.25）U/L、（424.45±70.10）U/L 均低于經(jīng)典組（164.75±23.70）μmol/L、（129.75±24.86）μmol/L、（327.15±58.10）U/L、（87.64±12.97）U/L、（115.62±12.86）U/L、（569.15±92.02）U/L（P<0.05）。

2.4 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組痊愈8 例，顯效12例，有效8 例，無效2 例，總有效率93.33%（28/30）；經(jīng)典組痊愈5 例，顯效10 例，有效4 例，無效11 例，總有效率63.33%（19/30）。聯(lián)合組總有效率高于經(jīng)典組（P<0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石，是臨床常見的一種膽道的良性疾病，是指膽總管內(nèi)存在的結(jié)石，大部分以膽色素結(jié)石為主。根據(jù)結(jié)石來源主要是分為兩類：一是源發(fā)于膽總管內(nèi)的結(jié)石；二是源發(fā)于膽囊或肝內(nèi)膽管，通過排石進(jìn)入膽管內(nèi)的結(jié)石。膽總管結(jié)石，癥狀輕微時容易與慢性胃炎、消化性不良癥狀相混淆；嚴(yán)重時可出現(xiàn)急性的膽管炎，甚至?xí)霈F(xiàn)休克情況，嚴(yán)重會危及生命。經(jīng)典膽管結(jié)石手術(shù)，一方面具有較大的創(chuàng)口，另一方面還具有較大的風(fēng)險，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗對手術(shù)造成了直接而深刻的影響，稍有不慎就會有大出血發(fā)生。此外，放置T 型乳膠管將不必要的痛苦帶給了患者[5]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療方法屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，具有較小的創(chuàng)口，能在術(shù)中放大患者體內(nèi)器官，具有較高的清晰度，能為臨床醫(yī)師操作提供良好的前提條件，不易損傷人體器官[6]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡方法和經(jīng)典膽管結(jié)石手術(shù)方法進(jìn)行對比研究，結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療具有顯著的臨床療效、較高的安全性[7-8]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%（1/30）低于經(jīng)典組26.677%（8/30）。術(shù)后，兩組患者的血清CRP、IL-6、Cor、ACTH、GLU、sTNFR 水平、CD8+均高于術(shù)前（P<0.05），IgA、IgG、IgM 水平、CD3+、CD4+均低于術(shù)前，聯(lián)合組患者的血清CRP、IL-6、Cor、ACTH、GLU、sTNFR 水平、CD8+均低于經(jīng)典組，IgA、IgG、IgM水平、CD3+、CD4+均高于經(jīng)典組。聯(lián)合組患者的DBIL、TBIL、AKP、AST、ALT、γ-GT 水平均低于經(jīng)典組。聯(lián)合組患者的總有效率93.33%（28/30）高于經(jīng)典組63.33%（19/30），和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床效果較經(jīng)典膽管結(jié)石手術(shù)好，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。