他汀類藥物的用藥介紹

近年來，隨著人們生活水平的提高，血脂異?；疾÷拭黠@增加。一項(xiàng)研究表明：2012 年，我國成年人血脂異常總患病率高達(dá)40.4%。血脂異常多表現(xiàn)為膽固醇或甘油三酯異常升高，其中以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇（TC）升高居多。膽固醇在動(dòng)脈壁內(nèi)沉積，逐漸形成斑塊，阻礙血流向重要器官的輸送，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。由此可見，血脂異常升高是導(dǎo)致包括冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病等動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ˋSCVD）發(fā)生和發(fā)展的重要的致病性因素，可顯著增加心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。因此，有效控制血脂的水平可顯著減少心血管事件的發(fā)生率，從而減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除了積極的生活干預(yù)如合理的飲食、健康的作息等，他汀類藥物作為調(diào)脂的首選藥物，可以有效地降低體內(nèi)膽固醇的水平。此外，他汀類藥物還具有抗炎、改善血管內(nèi)皮功能及逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等作用，成為防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的“明星藥物”。然而，首次或長期服用該類藥物也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，需全面認(rèn)識(shí)以提高有效性和安全性。

他汀類藥物適用人群

他汀類藥物適用于高脂血癥、冠心病或冠心病等危癥合并高膽固醇血癥等患者，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），從而降低心肌梗死、卒中、心絞痛等心血管事件的發(fā)生。對于非心源性卒中的患者，他汀類藥物作為二級(jí)預(yù)防的重要手段，可有效防止復(fù)發(fā)。由于老年人伴隨的基礎(chǔ)疾病多，是發(fā)生心血管事件的高危人群，因此，服用他汀類藥物治療獲益更大。但對于80 歲以上的老年人，服用大劑量的他汀類藥物應(yīng)提高警惕?？稍卺t(yī)生或藥師的建議下根據(jù)生理年齡、肝腎功能等情況選擇合適的降脂藥物。他汀類藥物的降脂幅度一般在25%～50%。

他汀類藥物的分類

首先，根據(jù)半衰期（藥物在體內(nèi)消除一半需要的時(shí)間）長短可分為短效他汀類和長效他汀類。短效的有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等；長效的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。其次，種類及劑量不同，降脂強(qiáng)度也不同。不同強(qiáng)度的他汀類藥物種類及劑量。見表1。

表1

他汀類藥物一定要晚上服用嗎？

合成膽固醇的酶在夜間活性最高，他汀類藥物恰是通過抑制這種酶的活性發(fā)揮降脂功效。短效的如氟伐他汀、普伐他汀等因半衰期短，晚上服用后，半夜時(shí)正好達(dá)到藥物濃度的高峰，可達(dá)到最佳效果。而對于半衰期長的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，早晨和晚上服藥藥效并無差別，可以在任何時(shí)間服用，每天服藥時(shí)間固定即可。

常見的不良反應(yīng)

他汀類藥物常見不良反應(yīng)包括：腹瀉、關(guān)節(jié)痛、惡心、肌肉疼痛等，如不能耐受需及時(shí)減量甚至停藥。

（1）對肌肉的影響：他汀類藥物最易識(shí)別同時(shí)也是最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肌痛、肌炎，甚至橫紋肌溶解。通常發(fā)生在治療的8～25 周。

（2）對肝臟的影響：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（縮寫ALT）升高是他汀類藥物常見的不良反應(yīng)，多發(fā)生在開始用藥3 個(gè)月內(nèi)，呈劑量相關(guān)性。常規(guī)劑量很少出現(xiàn)。慢性肝臟疾病并非他汀類藥物的禁忌癥，但應(yīng)告知醫(yī)生，以便選擇合適的他汀類藥物。

（3）對腎臟的影響：美國FDA 數(shù)據(jù)表明，他汀類藥物無明顯的腎毒性，不會(huì)導(dǎo)致腎臟病。但如果已經(jīng)有腎功能不全的患者服用他汀類藥物需關(guān)注肌酐變化，橫紋肌溶解癥多發(fā)生于腎功能不全的患者。

（4）血糖升高：研究表明高劑量的他汀容易發(fā)生新發(fā)糖尿病，尤其是有代謝綜合征、肥胖、肚子大的患者。雖然糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加了，但是心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低了，利大于弊。如在他汀類治療過程中確診糖尿病應(yīng)減輕體重，必要時(shí)服用降糖藥。

（5）神經(jīng)毒性：表現(xiàn)為頭痛、失眠、抑郁、記憶力減退等。但是應(yīng)用他汀類藥物的心血管疾病獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于認(rèn)知功能障礙的不良反應(yīng)。如患者在他汀類治療過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生評估，必要時(shí)停藥觀察。

哪些藥物、食物對他汀類藥物有影響

藥物和食物對他汀類藥物的影響主要與肝臟中代謝的酶有關(guān)系。藥物如華法林、伏立康唑、胺碘酮、阿米替林、秋水仙堿等均能增加他汀類藥物的血藥濃度，使其不良反應(yīng)發(fā)生率增加。合用時(shí)需謹(jǐn)慎，密切監(jiān)護(hù)，如發(fā)生肌肉痛等需及時(shí)告知醫(yī)生。

除洛伐他汀與食物同服，可增加其藥效，推薦隨餐服用，其他他汀類藥物基本不受食物的影響。但是如大量飲用西柚汁、酗酒會(huì)增加不良反應(yīng)如橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免。

重要提醒：研究表明，抗病毒藥物奈瑪特偉/利托那韋與洛伐他汀和辛伐他汀存在較大的藥物相互作用，可能引起不良反應(yīng)。因此，禁止同時(shí)服用，建議更換為相互作用較小的普伐他汀或氟伐他汀。

哪些患者不適合用他汀類藥物

肝功能異常、患有肌炎或橫紋肌溶解的肌病患者、孕期哺乳期禁用，而甲狀腺功能減退、腎功能異常、個(gè)人和家族性肌病史、既往他汀類藥物引起肌病史、既往肝病史、酗酒等患者，都要在醫(yī)生指導(dǎo)下慎用他汀類藥物。

為了防止不良反應(yīng)或不良事件的發(fā)生，他汀類藥物需個(gè)體化小劑量開始用藥，定期監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶。對于血脂異?；蛐难茱L(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時(shí)告知醫(yī)生或藥師進(jìn)行評估和管理，不要擅自停藥。突然停藥后，短期內(nèi)的血脂可能升高，從而導(dǎo)致心血管事件明顯增加。病情不同，降脂的目標(biāo)值也不同，達(dá)標(biāo)后需在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下調(diào)整藥量。值得注意的是任何一種他汀類藥物使用劑量加倍時(shí)，并不能使降脂效果加倍，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如患者服藥一段時(shí)間后未能達(dá)到降脂目標(biāo)值，切勿自行加量，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用其他不同降脂機(jī)制的藥物。

藥師提醒：盡管他汀類藥物可以有效降低體內(nèi)血脂水平，但是戒煙、限鹽、限酒、減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加食物中蔬菜、水果、魚類、豆類、粗糧及可溶性纖維的攝入，適當(dāng)減輕體重，增加規(guī)律的體力活動(dòng)等健康的生活方式，依然是改善血脂異常、減少心血管事件發(fā)生的首要措施。