探討日間腹腔鏡闌尾切除術(shù)的推廣模式

潘華峰,成 匯,董艷平,管俊杰,王海鋒,龔冠聞,王 剛,趙允召,江志偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科,江蘇 南京,210002)

日間手術(shù)是基于加速康復(fù)外科策略,并通過優(yōu)化診治流程,從而實(shí)現(xiàn)在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、出院的手術(shù)模式。因病情需要延期出院、住院時(shí)間≤48 h的手術(shù)也歸類為日間手術(shù)。日間手術(shù)多為擇期手術(shù),也有研究嘗試將相對成熟的急診手術(shù)納入日間手術(shù),如腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)。LA因具備腹腔探查充分、病灶處理確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)迅速等優(yōu)勢而逐漸成為目前主要的闌尾切除方式。國外研究已初步證實(shí)了日間腹腔鏡闌尾切除術(shù)(day case laparoscopic appendectomy,DCLA)的安全性與有效性[1-2],英國在2019年發(fā)布的日間手術(shù)指南中,也嘗試將LA納入日間手術(shù)范疇[3]。但上述研究對象均排除了復(fù)雜性闌尾炎,且存在較多其他的納入與篩除標(biāo)準(zhǔn),實(shí)際工作中很難被普遍接受。本研究擬從臨床實(shí)踐出發(fā),結(jié)合國內(nèi)LA的開展情況,探討更為安全、有效、簡便的DCLA推廣模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)采集2022年2月22日至2022年9月30日本中心收治的97例LA患者的臨床資料?；颊咴谕ㄟ^LA術(shù)前評估后,自動(dòng)進(jìn)入日間管理程序,均有陪同人員,簽署日間住院同意書,不額外設(shè)置納入標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷胱∑胀ú》?依據(jù)身體情況決定圍手術(shù)期處理措施是否完全或部分遵循加速康復(fù)外科“五大核心要素”,即術(shù)前宣教、不常規(guī)放置鼻胃管、術(shù)中控制性輸液、多模式鎮(zhèn)痛(靜脈氟比洛芬+靜脈甲潑尼龍+切口皮下羅哌卡因浸潤)、術(shù)后清醒即可恢復(fù)流質(zhì)飲食及術(shù)后早期下床活動(dòng)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)三孔法施術(shù)。臍上緣穿刺1 cm Trocar,建立12～15 mmHg氣腹后置入腹腔鏡探查,調(diào)整患者體位為頭低足高、左低右高,初步顯露病灶位置,以病灶為頂點(diǎn)、兩側(cè)操作孔與病灶連線約成等腰三角形(圖1)。闌尾根部的處理是LA的關(guān)鍵環(huán)節(jié),直接影響術(shù)后糞瘺及局部膿腫的發(fā)生率。本研究包含兩種處理措施:一種是裸化闌尾根部后以鎖扣夾夾閉,遠(yuǎn)端離斷(圖2);另一種是根部以7號絲線結(jié)扎,再于盲腸上縫制一個(gè)直徑0.5～1.0 cm的圓形荷包包埋闌尾殘端(圖3～圖5)。如果炎癥波及盲腸,造成明顯的水腫,腸壁僵硬,不宜縫制荷包,可利用周圍腸脂垂、腹膜等組織行“8”字縫合,也能很好地包埋殘端(圖6)。如果闌尾根部穿孔,則于根部離斷闌尾后,鏡下間斷全層縫合穿孔周圍的盲腸壁,再利用周圍組織“8”字縫合包埋。見圖7、圖8。術(shù)中充分吸除腹腔積液,并沖洗被膿液或腸內(nèi)容物污染的區(qū)域,至沖洗液清亮。術(shù)后清醒無嘔吐情況下,可進(jìn)水及流質(zhì)飲食,術(shù)后6 h可嘗試恢復(fù)半流質(zhì)飲食。心電監(jiān)護(hù)維持2 h,囑患者坐位5 min,若無頭暈、胸悶不適,可下床活動(dòng)。入院時(shí)及術(shù)后清醒2 h,采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)評估兩次疼痛情況。術(shù)后常規(guī)予以一次靜脈抗生素治療,出院后口服抗生素1～7 d。常規(guī)出院配帶塞來昔布膠囊一盒。

圖1 操作孔分布圖(A:闌尾區(qū);B:左手操作孔;C:右手操作孔;O:觀察孔) 圖2 闌尾根部鎖扣夾夾閉

圖3 闌尾根部絲線結(jié)扎 圖4 闌尾殘端塞入荷包內(nèi)

圖5 收緊、結(jié)扎荷包 圖6 “8”字縫合殘端周圍的脂肪垂與腹膜

圖7 闌尾根部壞疽穿孔 圖8 縫合殘端后,“8”字縫合周圍組織

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn) (1)生命體征平穩(wěn);(2)術(shù)前腹痛、惡心、嘔吐等癥狀明顯緩解;(3)術(shù)后VAS≤3分;(4)白細(xì)胞基本正?；蜉^術(shù)前下降30%以上;(5)能自主進(jìn)食與行走;(6)居家時(shí)有陪同人員,方便微信或電話隨訪。若48 h內(nèi)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),則判定DCLA成功,反之判定DCLA終止,進(jìn)入常規(guī)住院程序。

1.4 隨訪 自出院起將自動(dòng)進(jìn)入隨訪程序,以微信為主要溝通載體,了解術(shù)后恢復(fù)情況。本研究依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的隨訪經(jīng)驗(yàn),將隨訪時(shí)間設(shè)定為術(shù)后30 d,評估術(shù)后并發(fā)癥及生活情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共計(jì)97例患者接受LA,81例符合DCLA標(biāo)準(zhǔn),納入DCLA組;16例退出,納入非DCLA組,其中因主觀因素要求退出5例;炎癥重且/或發(fā)病情時(shí)間>3 d,術(shù)后并發(fā)腸麻痹退出4例;因手術(shù)等待時(shí)間過長,造成術(shù)后觀察時(shí)間不足(<12 h)而延遲住院,被動(dòng)退出6例;術(shù)前合并冠心病、糖尿病、腦梗塞、高血壓、抑郁癥等較多基礎(chǔ)病,術(shù)后出現(xiàn)譫妄、胸悶等不適退出1例。兩組患者年齡、性別、體重質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,非DCLA組術(shù)前麻醉評分方面Ⅱ級、Ⅲ級的比率高于DCLA組,見表1。

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后VAS、白細(xì)胞均明顯下降,降幅分別為(66.46%±9.37%)與(30.29%±19.23%)。其中術(shù)后VAS與其下降百分比方面,DCLA組優(yōu)于非DCLA組;兩組白細(xì)胞水平及其下降幅度、術(shù)后病理方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;DCLA組術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于非DCLA組。見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥分析 術(shù)后30 d內(nèi),兩組均出現(xiàn)1例切口感染,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非DCLA組發(fā)生腹腔膿腫1例(6.25%),再次住院行腹腔膿腫穿刺引流后康復(fù)出院。兩組均無術(shù)后腹腔出血、再次手術(shù)、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表1

續(xù)表1

2.4 術(shù)后隨訪 兩組術(shù)后隨訪滿意度均為100%,DCLA組患者術(shù)后5～14 d恢復(fù)工作或正常生活,非DCLA組術(shù)后需要13～30 d。

3 討 論

加速康復(fù)外科能通過多種優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施,降低應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),從而顯著縮短住院時(shí)間[4-11]。因此,加速康復(fù)外科的客觀產(chǎn)物之一就是日間手術(shù)。

日間手術(shù)能有效緩解住院困難、降低醫(yī)療成本、提高就醫(yī)體驗(yàn),因此多國從政策層面逐步加大了日間手術(shù)的推廣力度。英國的日間手術(shù)占擇期手術(shù)的75%[12],美國2014年日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例已超過 90%[13],我國日間手術(shù)的發(fā)展已有近30年歷史,但截至2016年年底,我國日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例僅為11%[12],因此有必要探索符合中國國情的、各種日間手術(shù)病種的推廣模式。

目前日間手術(shù)病種基本是一些成熟的擇期手術(shù),而對于相對成熟的急診手術(shù)尚處于探索階段。有研究表明,急診能實(shí)施的日間手術(shù)約占總體急診手術(shù)的27.1%,其中以普通外科手術(shù)為主(88.3%),而DCLA僅占普外手術(shù)的2.6%[14],占所有闌尾手術(shù)的21%～53%[15]。盡管英國已嘗試將LA納入日間手術(shù),但至今未能廣泛推廣,而國內(nèi)關(guān)于DCLA推廣的文獻(xiàn)也并不多見。

阻礙DCLA廣泛推廣的重要因素之一是難以將研究中設(shè)定的納入與篩除標(biāo)準(zhǔn)完全復(fù)制到實(shí)際臨床工作中。不論國內(nèi)抑或國外現(xiàn)有的相關(guān)研究均選擇將非復(fù)雜性闌尾炎納入臨床研究,而將復(fù)雜性闌尾炎排除在外,這種參照會對外科醫(yī)生評估能否行DCLA造成困擾。即使在結(jié)合患者臨床癥狀與體征的前提下,可通過全腹部CT獲得最精確的闌尾炎診斷[16],但外科醫(yī)生難以對闌尾炎類型作出確定評估。此外,現(xiàn)有研究為增加DCLA成功率,還設(shè)置了其他參考因素,包括≤42～65歲[17-18]、身體質(zhì)量指數(shù)<28 kg/m2、 術(shù)前CRP<30 mg/dL、術(shù)前白細(xì)胞<15×109/L、闌尾直徑<10 mm等[2]。但在實(shí)際工作中,首診外科醫(yī)生第一時(shí)間考慮的是如何盡快解決患者痛苦,而非額外花時(shí)間去篩選合適患者開展DCLA,這在根本上影響了DCLA的執(zhí)行與推廣。

為了貼合臨床實(shí)際、簡化DCLA推廣阻力,本研究將研究對象擴(kuò)展至所有需要行LA的患者,即默認(rèn)LA是一個(gè)成熟的DCLA,但凡通過一般術(shù)前評估而實(shí)施的LA均可認(rèn)為符合DCLA入選標(biāo)準(zhǔn),而將判定DCLA是否終止的依據(jù)放在術(shù)后結(jié)局上,這有助于減輕外科醫(yī)生的困惑與抵觸,執(zhí)行起來也會更加從容。本研究結(jié)果顯示,DCLA總體完成率達(dá)83.51%;DCLA組術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后VAS改善方面均優(yōu)于非DCLA組,這可能是因非DCLA組部分患者闌尾炎癥較重導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹,從而影響了整組恢復(fù)時(shí)間。

這一理念的轉(zhuǎn)變也會促使外科醫(yī)生更愿意思考如何提升手術(shù)質(zhì)量與滿意度,因?yàn)椤巴昝馈钡氖中g(shù)是DCLA能實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),即使是復(fù)雜性闌尾炎,67%的患者也能在術(shù)后2 d內(nèi)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[19]。因此,如果因?yàn)槭中g(shù)細(xì)節(jié)處理不當(dāng)增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并最終影響DCLA的執(zhí)行情況,可能會使外科醫(yī)生陷入自責(zé)。DCLA術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括出血、切口感染、糞瘺及膿腫等,發(fā)生率為0～13%[15],再次就診率、再住院率與再手術(shù)率分別為13%、4%、1%[1]。并發(fā)癥中的糞瘺、膿腫相對較重,一旦出現(xiàn),需要花費(fèi)較多時(shí)間與精力去處理。復(fù)雜性闌尾炎由于根部水腫、脆弱,更容易出現(xiàn)此類并發(fā)癥。目前國內(nèi)關(guān)于闌尾根部的處理并未統(tǒng)一,常規(guī)方式有絲線結(jié)扎、鎖扣夾夾閉、荷包或縫合包埋等。筆者認(rèn)為,對于復(fù)雜性闌尾炎,應(yīng)避免使用鎖扣夾夾閉闌尾根部,因?yàn)殒i扣夾夾閉后形成的剛性狹窄縫隙容易造成水腫狀態(tài)下闌尾局部全層斷裂,引起局部腹腔感染。本研究非DCLA組術(shù)后發(fā)生1例腹腔感染,患者診斷為急性化膿性闌尾炎伴穿孔,術(shù)中使用鎖扣夾夾閉闌尾根部,術(shù)后出現(xiàn)闌尾殘端瘺伴膿腫形成,經(jīng)膿腫穿刺引流+抗感染治療后兩周出院。DCLA組均使用絲線結(jié)扎闌尾根部,并根據(jù)情況采用荷包或“8”字縫合包埋殘端,無一例糞瘺或膿腫形成。

此外,加強(qiáng)對患者的宣傳也是DCLA成功實(shí)施的重要保障。本研究前期階段未重視對患者的宣傳,導(dǎo)致患者對DCLA產(chǎn)生疑惑與不信任感,最終5例恢復(fù)良好的患者要求延遲住院而遺憾退出了DCLA。一般認(rèn)為,急性闌尾炎患者對是否納入DCLA并不十分關(guān)心,他們更多地關(guān)注安全、快速地解決患者痛苦,而非住院時(shí)間。但在現(xiàn)實(shí)中,由于受工作、家庭、幼兒照理等多種因素的牽絆,一旦解除病痛,患者會表達(dá)出迫切回歸社會與生活的愿望,因此,絕大多數(shù)患者在充分了解DCLA的優(yōu)勢后會積極配合。良好的手術(shù)體驗(yàn)與有效溝通,對于患者接受DCLA的決心具有重要影響。

DCLA的推廣也需要相應(yīng)的政策扶持。受實(shí)際條件限制,很多醫(yī)院并無獨(dú)立的日間手術(shù)中心,而是由各臨床?？苹趯？撇》考爸行氖中g(shù)室平臺開展日間手術(shù),此時(shí)日間手術(shù)患者與普通住院患者共用手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室[20]。由于DCLA屬于急診手術(shù),突發(fā)性與偶然性很強(qiáng),往往會遇到擇期手術(shù)較多、DCLA被迫推遲的狀況,造成術(shù)后觀察時(shí)間不足、住院時(shí)間延長,從而導(dǎo)致DCLA終止。本研究中6例患者因此被動(dòng)退出DCLA。因?yàn)槁樽砜剖屹Y源有限,特別設(shè)立日間手術(shù)專區(qū)難度極大,因此有學(xué)者建議,設(shè)立日間手術(shù)日,優(yōu)先應(yīng)用于實(shí)施日間手術(shù),也可按照手術(shù)間:日間病房床位數(shù)=1∶10～12配置獨(dú)立手術(shù)間[20],值得借鑒。此外,由于日間手術(shù)涉及多科室合作,強(qiáng)調(diào)快速運(yùn)轉(zhuǎn),因此有必要成立專門的日間手術(shù)管理部門,以促成良好的學(xué)科交叉,保證日間手術(shù)常規(guī)、高效地開展。

DCLA推廣模式的建立意義重大,既利于患方,提高就醫(yī)體驗(yàn),降低醫(yī)療費(fèi)用;又利于院方,加強(qiáng)床位周轉(zhuǎn),將有限的床位資源用于危重及復(fù)雜患者的救治;也積極落實(shí)了國家三級診療的政策,便于將類似成熟的、總體難度偏小的疾病下沉至基層醫(yī)院處理,造?；颊?。期待能有更多相關(guān)的前瞻性、大樣本的研究,進(jìn)一步推廣DCLA。