腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)21例臨床體會(huì)

樂乾尊,王海彪,陳佰文,李 宏

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院肝膽外科,浙江 寧波,315000)

目前對(duì)于胰腺頸體部腫瘤的主流手術(shù)方式為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)或腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。胰腺中段切除術(shù)最早由Guillemin報(bào)道用于治療慢性胰腺炎。2003年完成首例腹腔鏡胰腺中段切除術(shù),此后腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)僅見少量報(bào)道[1-2]。2017年9月至2022年11月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院(興寧院區(qū)+東部院區(qū))肝膽胰微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)共開展21例腹腔鏡胰腺中段切除術(shù),現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術(shù)前檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、乙肝三系+前S1抗原、輸血前檢測(cè)、胸片、心電圖、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI+MRCP等(圖1)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心血管疾病無法耐受腹腔鏡手術(shù);(2)正在使用抗凝藥物;(3)ASA評(píng)分≥4分;(4)術(shù)前懷疑惡性腫瘤或惡性腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(5)術(shù)中快速冰凍病理提示惡性腫瘤導(dǎo)致改行其他手術(shù);(6)術(shù)中因胰腺尾部萎縮無法行胰腸吻合?；仡櫡治龌颊呤中g(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏、胰瘺等圍手術(shù)期資料。本研究通過李惠利醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):KY2022SL213-01)。

圖1 術(shù)前磁共振檢查(A:動(dòng)脈期;B:靜脈期;C:延 圖2 Trocar位置遲期;D:T2相;白色箭頭為胰腺頸體部腫瘤)

1.2 手術(shù)方法 采用5孔法施術(shù),見圖2。臍下1 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔;有下腹部手術(shù)史的患者采用開放式入腹,無手術(shù)史的患者直接穿刺氣腹針建立氣腹。穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,氣腹壓力維持在14 mmHg;置入腹腔鏡后首先探查腹腔,根據(jù)患者腹腔內(nèi)空間選擇其余4枚Trocar的位置,一般選擇左、右腋中線肋緣下3 cm穿刺5 mm Trocar、右側(cè)臍旁5 cm穿刺12 mm Trocar、左側(cè)臍旁5 cm處穿刺5 mm Trocar。離斷胃結(jié)腸韌帶后,助手將胃向上牽拉,暴露胰腺前緣。術(shù)中B超探查胰腺(圖3),明確腫瘤的大致位置及切除線。打通胰腺后緣與腸系膜上靜脈之間的間隙(圖4)。助手將胰腺提起后,主刀用超聲刀開始離斷胰腺,切緣一般距腫瘤1 cm。胰腺斷端用3-0可吸收線或3-0 PDS-Ⅱ線單純連續(xù)縫合。移除手術(shù)標(biāo)本后送術(shù)中快速冰凍病理檢查,若證實(shí)為惡性腫瘤,則改行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)或腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。胰頭側(cè)斷端用3-0線連續(xù)縫合,縫合過程中盡量保持在胰十二指腸上動(dòng)脈的左側(cè)(圖5)。胰尾側(cè)斷端行胰腸Roux-en-Y導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合。

1.3 術(shù)后隨訪 采用門診、電話或微信方式隨訪,了解患者出院后的基本情況。出院后拔除引流管的患者每2周門診定期復(fù)查血常規(guī)、生化、肝膽胰脾B超,每3個(gè)月復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT或MRI;對(duì)于帶管出院的患者,每周門診定期復(fù)查血常規(guī)、生化、引流液淀粉酶,每個(gè)月復(fù)查腹部平掃CT,直至拔除引流管后改為每3個(gè)月復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT或MRI。

2 結(jié) 果

本組21例患者中男7例,女14例,28～79歲,中位55.4(38.5,67.5)歲。體檢意外發(fā)現(xiàn)8例,腹痛伴腹脹6例,其他原因來院7例。腫瘤均位于胰腺體頸部,術(shù)前影像學(xué)資料提示為良性腫瘤。21例患者均順利完成手術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中1例因出血過多予以輸2 U紅細(xì)胞懸液及500 mL新鮮冰凍血漿。手術(shù)時(shí)間140～560 min,平均(314.8±126.6)min;估計(jì)術(shù)中出血量50～800 mL,中位數(shù)180.9(75,200)mL。術(shù)中2例行膽道造影,4例采用熒光腹腔鏡輔助手術(shù)。術(shù)中快速冰凍病理均證實(shí)為良性腫瘤,切緣陰性。

術(shù)后病理證實(shí)導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀瘤5例,漿液性囊腺瘤6例,黏液性囊腺瘤3例,實(shí)性假乳頭狀瘤3例,神經(jīng)內(nèi)分泌瘤3例,導(dǎo)管腺癌1例。1例導(dǎo)管腺癌術(shù)后與家屬溝通,決定不再繼續(xù)行根治性清掃。術(shù)后無一例發(fā)生膽道狹窄與膽漏,無圍手術(shù)期及出院后30 d死亡病例。發(fā)生生化漏4例,B級(jí)胰瘺15例,C級(jí)胰瘺2例。2例C級(jí)胰瘺患者中,1例因胰腸吻合口周圍膿腫住院期間行吻合口拆除+胰體尾切除術(shù),1例因胰瘺導(dǎo)致胃十二指腸動(dòng)脈出血行數(shù)字減影血管造影覆膜支架效果不佳,住院期間行剖腹探查止血術(shù),2例非計(jì)劃再手術(shù)患者術(shù)后均恢復(fù)良好出院。

21例患者中9例帶管出院,12例住院期間拔除引流管,住院25.8(18,31)d。帶管出院的9例患者中,7例出院后4周內(nèi)拔除引流管,其余2例患者出院后8周內(nèi)拔除引流管(最長(zhǎng)帶管時(shí)間62 d:術(shù)后住院帶管時(shí)間30 d,出院帶管時(shí)間32 d);1例患者拔除引流管后因腹腔內(nèi)包裹性積液,出院后第41天再次入院行腹腔穿刺引流術(shù)。1例術(shù)后證實(shí)為導(dǎo)管腺癌,目前化療已結(jié)束,長(zhǎng)期門診隨訪中。

3 討 論

胰腺頸體部的具體范圍并無明確規(guī)定,通常指腸系膜上靜脈前方的胰腺組織。對(duì)于胰腺頸體部的良性或交界性腫瘤,目前可供選擇的手術(shù)方式主要有保留/不保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、胰腺節(jié)段切除術(shù)、單純胰腺腫瘤剜除術(shù)等[3-5]。隨著保全胰腺功能概念的提出,胰十二指腸切除因過程復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥較多,并非胰腺頸體部腫瘤的最佳手術(shù)方式[6];胰腺腫瘤單純剜除雖可保留更多的胰腺正常組織,但其一般僅適于直徑<3 cm且未靠近主胰管的腫瘤[7-9]。本研究中,患者胰腺腫瘤大小約為2.9 cm,且腫瘤大部分位于腸系膜上靜脈區(qū)前方的胰腺頸部組織,因此首先選擇胰腺節(jié)段切除術(shù)。術(shù)中快速冰凍病理是決定最終手術(shù)方式的有效手段,若術(shù)中病理提示惡性腫瘤,則根據(jù)術(shù)中具體情況在取得家屬同意后改行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)或腹腔鏡胰體尾切除術(shù),本研究中1例患者因術(shù)中診斷為良性腫瘤,而術(shù)后被診斷為惡性腫瘤,家屬不要求繼續(xù)行根治性清掃,但對(duì)手術(shù)的規(guī)范性帶來了挑戰(zhàn),因此對(duì)于術(shù)前影像學(xué)無法明確診斷時(shí)選擇胰腺中段切除術(shù)需慎重。

胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二腸上動(dòng)脈在胰腺頸部右緣的前面下降,其在膽總管胰腺段的左側(cè)(圖6A),理論上確定胰腺頸部右側(cè)切緣時(shí),只要將胰腺切緣定在胃十二指腸動(dòng)脈垂直線的左側(cè)即可保證在離斷胰腺右側(cè)切緣時(shí)不損傷膽總管胰腺段(圖6B[10])。有研究顯示,約3%的胃十二指腸動(dòng)脈走行于膽總管右側(cè)[11]。因此在實(shí)際操作過程中,并不能完全確定是否造成了膽總管損傷及狹窄。我們的經(jīng)驗(yàn)是:(1)術(shù)前根據(jù)患者的CT、MRI仔細(xì)辨別膽總管在胰腺內(nèi)的走行;初步測(cè)量胃十二指腸動(dòng)脈與膽總管的距離;觀摩腫瘤的大致位置,以判斷腫瘤右側(cè)切緣距膽總管的距離及是否超過胃十二指腸動(dòng)脈的垂直線;判斷胃十二指腸動(dòng)脈是否存在變異。(2)若腫瘤右側(cè)切緣可能超過胃十二指腸動(dòng)脈的垂直線,一般采用熒光腹腔鏡(吲哚箐綠2.5 mg靜脈推注)輔助膽總管顯影(圖7),待膽總管完全顯影后再離斷胰腺。根據(jù)熒光能透過8～10 mm組織的原理[12-13],若離斷胰腺過程中出現(xiàn)熒光則提示切緣可能距膽總管較近,離斷過程中需注意避免損傷膽總管。若出現(xiàn)造影劑外滲,則提示膽總管可能存在破口甚至離斷。(3)離斷胰腺右側(cè)切緣的過程中,雖然未造成膽總管損傷,但由于超聲刀的熱傳導(dǎo)可能造成膽總管下段狹窄,在不確定的情況下我們采用術(shù)中膽道造影以判斷膽總管完整情況(圖8)。當(dāng)然此方法并不適于每一例手術(shù),只有高度懷疑膽總管狹窄時(shí)才會(huì)慎重選擇,畢竟造影附帶的膽總管穿刺、縫合亦可能對(duì)膽總管造成一定程度的損傷。

圖6 A:胃十二指腸動(dòng)脈與膽總管的解剖位置;B:理想的胰腺頸部右側(cè)切緣(綠色線條)

圖7 熒光腹腔鏡用于輔助膽總管的顯影(白色箭頭:膽總管;紅色箭頭:胰頭側(cè)斷端;綠色箭頭:脾靜脈;黃色箭頭:胰尾側(cè)斷端及胰管;藍(lán)色箭頭:腸系膜上靜脈)

圖8 術(shù)中膽道造影用于膽總管的顯影(紅色箭頭:膽總管;藍(lán)色箭頭:十二指腸。對(duì)于同時(shí)行膽囊切除的患者,自膽囊管注射造影劑;對(duì)于不行膽囊切除的患者,自膽囊注射造影劑,并用5-0可吸收線縫合切口)

由于體頸部局部切除導(dǎo)致胰腺有兩個(gè)斷端,因此術(shù)后胰瘺發(fā)生率較其他手術(shù)高[14-17]。我們一般將胰頭部斷端用3-0胃腸線連續(xù)雙層縫合,胰體部斷端采用傳統(tǒng)的胰-腸Roux-en-Y導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合,吻合前根據(jù)患者胰管大小放置硅膠支撐管。分別于胰頭部斷端、胰腸吻合下方放置引流管,大網(wǎng)膜盡量覆蓋創(chuàng)面[18-20],以期術(shù)后發(fā)生胰瘺使其局限不至于范圍過大,但采用大網(wǎng)膜覆蓋的方法能否真正起到臨床作用有待進(jìn)一步研究。術(shù)后當(dāng)天使用生長(zhǎng)抑素3 mg q12 h微泵抑制胰腺分泌(5～7 d),此后根據(jù)患者引流液的量及淀粉酶值改用生長(zhǎng)抑素2 mg q12 h微泵過渡(2～3 d),防止患者出現(xiàn)一過性腹瀉。拔除引流管前常規(guī)復(fù)查全腹部CT,評(píng)估患者有無包裹性積液,若術(shù)區(qū)無明顯包裹性積液滿足以下條件之一即可拔除引流管:(1)腹腔引流管內(nèi)引流量連續(xù)3 d<10 mL/d,且引流液淀粉酶<500 U/L;(2)腹腔引流管內(nèi)引流量連續(xù)3 d<10 mL/d,但引流液淀粉酶>500 U/L時(shí)(沒有上限),予以隔日退引流管1～2 cm,直至側(cè)孔暴露在患者皮膚表面;(3)若腹腔引流管內(nèi)引流量>10 mL/d且引流液淀粉酶>500 U/L時(shí),予以帶管出院,并每日自行記錄引流量且每周門診復(fù)查,當(dāng)滿足前2條中的一條時(shí),即可拔除引流管。

綜上所述,經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前規(guī)劃并結(jié)合術(shù)中熒光腹腔鏡、膽道造影的輔助,腹腔鏡胰腺體頸部切除術(shù)是安全、可行的,但術(shù)后胰瘺率較高,需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生施術(shù)。