一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的ICU故事

凌馨

77歲的陳正在鬼門(mén)關(guān)上走了一遭。

2023年6月，患有高血壓、糖尿病、心臟病的陳正，感染了新冠病毒，三天內(nèi)血氧就跌到92%，想躺平休息都很難。陳正被送到南通市通州區(qū)平潮中心衛(wèi)生院，吸氧、抗感染、改善心功能。住了兩天，病情看著好轉(zhuǎn)不少。

第三天半夜，在醫(yī)院陪護(hù)的兒子陳華突然發(fā)現(xiàn)，父親的呼吸聲變得嘶啦斷續(xù)，血氧也掉到80%左右，幾乎喘不上氣，吸純氧也不起作用。

當(dāng)?shù)厝藨T例，這種情況得轉(zhuǎn)去更大的醫(yī)院。陳正所在的衛(wèi)生院離最近的三甲醫(yī)院約半小時(shí)車程。但是，他去不了，醫(yī)生已經(jīng)下了病危通知書(shū)。

凌晨1點(diǎn)多，平潮中心衛(wèi)生院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）主任陳雪峰被叫到醫(yī)院參與搶救。他們切開(kāi)氣管，給陳正上了呼吸機(jī)，搶回一條命，人也被送入ICU。

ICU費(fèi)用昂貴，到嘗試脫機(jī)的那天，陳正一家已經(jīng)付了五六萬(wàn)元，細(xì)賬和醫(yī)保報(bào)銷情況，家人還沒(méi)有心思去查。

這是整個(gè)江蘇省南通市通州區(qū)，第一個(gè)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的ICU，光建起來(lái)就花了300多萬(wàn)元。隨著更多的醫(yī)院建設(shè)經(jīng)費(fèi)撥下來(lái)，新建、擴(kuò)建ICU的縣醫(yī)院更多起來(lái)了，河南、內(nèi)蒙古等地的中心衛(wèi)生院也正抓緊時(shí)間招標(biāo)，購(gòu)買ICU設(shè)備，預(yù)算金額多在200萬(wàn)元-500萬(wàn)元。

在縣里建的ICU，病人能用得起嗎？

1%的希望和1萬(wàn)元/天的費(fèi)用

對(duì)多數(shù)患者家屬來(lái)說(shuō)，ICU是個(gè)神秘又有點(diǎn)“可怕”的地方。陳正在ICU住了快一周，陳華只在門(mén)口窺見(jiàn)過(guò)病房幾眼。

白色的吊塔連著一溜藍(lán)色病床，都連著很多管子，有白有黃有紅有黑，里面是氧氣、藥水、尿液或營(yíng)養(yǎng)劑。

父親的臉被床旁兩三臺(tái)儀器擋住了，心電監(jiān)護(hù)儀、醫(yī)用控溫儀、輸液臺(tái)是標(biāo)配，有些病人喉頭或嘴上還連著呼吸機(jī)。

陳華能看到的是病床對(duì)面的一堆液晶顯示屏，上面不斷顯著各種數(shù)字，有的還配了高亮的黃色，嘟嘟的“報(bào)警”聲隨時(shí)響起。除此以外，他能聽(tīng)到的就是病人的呻吟聲。做了氣管插管的危重患者，往往都很痛苦，ICU躺著不能動(dòng)的日子也很難挨，有意識(shí)的患者總想掙脫。

“爺爺，不要淘氣，不淘氣才能早點(diǎn)出去?！?月13日上午9點(diǎn)多，一位護(hù)士邊給患者清理導(dǎo)氣管和口腔邊勸著。她說(shuō)的方言，讓這句話聽(tīng)起來(lái)更像在哄小孩。鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年患者，很多聽(tīng)不懂普通話。

如果說(shuō)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的ICU和電視里的有什么不一樣，可能就是這個(gè)部分。哄勸病人，讓他們理解當(dāng)下的病程和治療情況，是日常工作之一。

醫(yī)院早上的8點(diǎn)，有時(shí)更早些，是ICU最忙的時(shí)候。查體、清潔、測(cè)尿量、調(diào)整新的治療方案，很多事要在一小時(shí)內(nèi)完成，最好再快些。因?yàn)?，病人的不少檢查，特別是需要空腹的，上午就得安排上。

陳正的第一次系統(tǒng)復(fù)查，就要在當(dāng)天上午完成。他得去接受計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和超聲檢查，確認(rèn)內(nèi)臟恢復(fù)情況，排除新冠肺炎并發(fā)癥以外可能引發(fā)水腫的其他疾病。

家屬就等在ICU門(mén)外。要去兩處檢查，陳正還不能脫離呼吸機(jī)，心率也沒(méi)有完全恢復(fù)，萬(wàn)一有緊急情況，需要家屬隨時(shí)做決定。好在鎮(zhèn)醫(yī)院離陳正家的村子不遠(yuǎn)，騎上電瓶車，20分鐘內(nèi)就到了。

上午9點(diǎn)50分，醫(yī)生、護(hù)士一大群人把陳正推出病房，人少了還真不夠用。

陳華有些緊張，這是他五天來(lái)第一次見(jiàn)到父親。好在檢查結(jié)果不錯(cuò)，各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)、肺炎病灶開(kāi)始吸收，下肢水腫也不是血栓等其他原因造成的。脫離呼吸機(jī)成功的話，就能轉(zhuǎn)去普通病房了。

陳華著實(shí)經(jīng)歷了一場(chǎng)驚嚇。6月7日半夜發(fā)現(xiàn)父親呼吸困難的就是他，凌晨收到病危通知書(shū)，也是他拍板決定做纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

“當(dāng)時(shí)的情況做（纖支鏡）危險(xiǎn)比較大?！标愌┓褰忉?，這項(xiàng)治療需要用支氣管鏡向肺泡注入生理鹽水后吸出，清除呼吸道內(nèi)的沉積物、分泌物，改善肺臟氣體交換功能。但是，在操作時(shí)，肺部的一些區(qū)域會(huì)被水占據(jù)，吸入氧氣會(huì)變少。而此時(shí)，陳正血氧指標(biāo)剛剛有所回升。

“好在家屬能理解，能接受?！标愌┓寤貞?，他們給陳正做了兩次肺泡灌洗，患者血氧迅速回升。之后，又做了連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），尿量也迅速?gòu)淖顕?yán)重的一天完全無(wú)尿恢復(fù)到相對(duì)正常。

這兩項(xiàng)治療都不便宜，一次要幾千元，特別是CRRT，一天的費(fèi)用就要四五千元。平均下來(lái)，陳正在ICU，每天要花去大約1萬(wàn)元。黝黑壯碩的陳華說(shuō)，自己就是普通農(nóng)民家庭，但是，“他養(yǎng)我小，我養(yǎng)他老，花多少錢也治”。

自從父親進(jìn)了ICU，陳華和家人每天到ICU門(mén)口報(bào)到，和醫(yī)生碰一面，問(wèn)問(wèn)情況。ICU建在一棟二層的舊樓里，門(mén)前就是走廊，只能曬著，也沒(méi)椅子，但他們想等一個(gè)好消息。

“就算只有1%的希望，我們也不放棄?！标惾A對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

比設(shè)備更重要的是用設(shè)備的人

父親進(jìn)入ICU后第五天，陳華等到了好消息，父親可以嘗試脫離呼吸機(jī)了。

陳雪峰給家屬交代陳正病情時(shí)，也露出了笑意。ICU是個(gè)讓人望而生畏的地方，總有傳聞?wù)f“進(jìn)了ICU，就出不去了”。6月13日，平潮中心衛(wèi)生院ICU的七個(gè)病人中，有兩個(gè)可能轉(zhuǎn)去普通病房，另外五個(gè)病人的各項(xiàng)指標(biāo)也在恢復(fù)正常。

陳正經(jīng)歷了好幾天尿量少甚至無(wú)尿的情況，尿酸、肌酐等提示腎、心、肝功能的指標(biāo)，都不正常。醫(yī)生們每天都要調(diào)整藥物和呼吸機(jī)氧氣配比，CRRT治療模式要也每天早晚重新評(píng)估調(diào)整。

“算是救回來(lái)了，不容易?！盜CU醫(yī)生徐淳淳對(duì)另一位病人家屬囑咐了半天，叫他們?cè)谄胀ú》繒r(shí)不要離人，24小時(shí)陪護(hù)，“要珍惜啊”。

醫(yī)生們不會(huì)在患者家屬面前表現(xiàn)出一絲焦慮。但是，在給陳正做完肺泡灌洗的那個(gè)晚上，陳雪峰一夜沒(méi)睡，“就想來(lái)看看他，不放心”。

對(duì)2019年轉(zhuǎn)行帶頭興建院ICU的陳雪峰來(lái)說(shuō)，這里的工作比原來(lái)在心內(nèi)科緊張?zhí)?，深更半夜往醫(yī)院趕是常有的事。氣管切開(kāi)、纖支鏡、CRRT，這些都是原來(lái)的科室沒(méi)有接觸過(guò)的技術(shù)。就連病房里的那些設(shè)備，也要一個(gè)個(gè)從頭學(xué)起。

操作設(shè)備簡(jiǎn)單，用它們救人，很難。

“比如說(shuō)CRRT，它有不同的參數(shù)，不同的模式，作為一個(gè)醫(yī)生，你要選一個(gè)最適合這個(gè)病的。特別是ICU的病人，多數(shù)情況不好，如果操作失誤，可能更加不好。”陳雪峰介紹，這涉及濃度、酸堿度、超濾量等，要考慮的因素非常多。

呼吸機(jī)也要通過(guò)每天的調(diào)整，讓它從病人比較依賴的模式，漸漸轉(zhuǎn)換到他自主呼吸的模式?！埃ń柚餍担椭某潭仍絹?lái)越低，那么他脫離（機(jī)器）的可能性就越來(lái)越大?！毙齑敬靖嬖V《財(cái)經(jīng)》記者。

這些緊急救人的設(shè)備，沒(méi)怎么用過(guò)的醫(yī)護(hù)人員很難上手。包括用于心肺復(fù)蘇的除顫儀，很多在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)生，畢業(yè)后就沒(méi)怎么接觸了。“只有心室纖維顫動(dòng)的病人才需要，以前我們一共也就用過(guò)兩次，很多醫(yī)生都不太熟悉。”陳雪峰說(shuō)，“從我們ICU開(kāi)科以后，已經(jīng)培訓(xùn)得很好了?！?/p>

據(jù)陳雪峰自己估算，2019年末開(kāi)科以來(lái)，平潮中心衛(wèi)生院ICU大約收治了400名患者。經(jīng)歷了2022年底的較大規(guī)模新冠感染，平均救治成功率約60%。據(jù)此推算，花300萬(wàn)元興建的這個(gè)ICU，在過(guò)去三年間，每救活一個(gè)病人，可以分?jǐn)?萬(wàn)多元的建設(shè)成本。

但是，這個(gè)ICU并不掙錢。

平潮中心衛(wèi)生院ICU共有四名醫(yī)生、十位護(hù)士，管著七張床位，是全院人力成本占比最高的科室。這里的醫(yī)生不可能“便宜”，因?yàn)樗鼘?duì)知識(shí)的要求非常高，涉及呼吸科、心內(nèi)科、外科術(shù)后等。就連護(hù)工，都只敢用固定的，“光是戴手套，污染操作后及時(shí)消毒，一般人就很難做到?！币晃蛔o(hù)士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者介紹。

應(yīng)急總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任鄭山海曾撰文稱，一個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科真正的利潤(rùn)率可能也就20%左右，卻要極高的人力和設(shè)備成本，還要保持25%的空床用于應(yīng)急，往往見(jiàn)不到什么效益。

平潮中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)張樹(shù)琴向《財(cái)經(jīng)》證實(shí)了這一點(diǎn)，該院的ICU運(yùn)行到今天所賺的錢，相比醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工、設(shè)備等，算下來(lái)可能是負(fù)的。

“但是你也得干，因?yàn)樗墙o醫(yī)院托底的，對(duì)其他科室也起支撐作用。”張樹(shù)琴相信，設(shè)了ICU，其他科室才敢接病情復(fù)雜的病人，才敢做難度更高的手術(shù)，才能真正樹(shù)立口碑，吸引病人、留住病人。她一開(kāi)始就沒(méi)打算讓這個(gè)科室“掙錢”。

張樹(shù)琴舉例說(shuō)，比如骨科或者普外的高齡病人需要手術(shù)，如果本身心肺功能不好，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，“以前這種我們就不能干，就要轉(zhuǎn)走，以防萬(wàn)一他做完手術(shù)出來(lái)后生命體征不穩(wěn)定?，F(xiàn)在就可以接，即使手術(shù)之后心肺功能不能及時(shí)很好的恢復(fù)，到ICU過(guò)渡一兩天再進(jìn)病區(qū)，就比較穩(wěn)了?！?/p>

在平潮中心衛(wèi)生院，ICU不接受單純的成本績(jī)效考核，而是在各項(xiàng)系數(shù)上予以傾斜，醫(yī)護(hù)人員的收入就算不是全院最高，也不算少。40多歲的陳雪峰沒(méi)說(shuō)他具體掙多少，只是告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“我就喜歡干這個(gè)?！?/p>

“要相信我們的醫(yī)生，他們?yōu)槭裁磳W(xué)醫(yī)？”張樹(shù)琴認(rèn)為，在ICU把人搶救回來(lái)的成就感，是日?？床](méi)法比的。

“在菜市場(chǎng)、在超市，被病人家屬說(shuō)一句‘某先生（當(dāng)?shù)胤窖运Q醫(yī)生），多謝你上次救了我媽媽，那種感覺(jué)，給1萬(wàn)元你也不換。”張樹(shù)琴說(shuō)。

（文中患者、家屬均為化名）