醫(yī)院科室興衰30年

辛穎　周云琨

圖/視覺中國

“我是因為鐘南山院士決定報考臨床醫(yī)學的?！币晃槐本獙酶呖忌€不知道自己的分數(shù)，但已經(jīng)選好了第一志愿專業(yè)。

此前這位考生還考慮過報考醫(yī)學檢驗技術，因為新冠疫情下日常的核酸檢測，引發(fā)了他對各類檢測技術的好奇。

和他相似的考生不在少數(shù)。6月17日，北京大學本科招生咨詢會現(xiàn)場，前來北大醫(yī)學部展臺的考生談及學醫(yī)的原因時，頻頻提及新冠疫情對生活的影響，近年來的醫(yī)學紀錄片、影視劇也成為了助推器。

《百度熱搜·2023高考大數(shù)據(jù)》顯示，2023年在高考專業(yè)方面，臨床醫(yī)學搜索熱度第一，比此前連續(xù)兩年的第五位又提升了。

與此同時，醫(yī)學生最想進入的科室，也在悄然發(fā)生變化?！斑@幾年，口腔醫(yī)學的分數(shù)線越來越高，經(jīng)常超過大臨床，我高考的時候還不是這樣。”一位口腔醫(yī)學專業(yè)博士在2013年高考時的第一志愿是臨床醫(yī)學，因分數(shù)不夠，才到了口腔醫(yī)學專業(yè)。

口腔醫(yī)學屬于臨床醫(yī)學范圍，但在本科專業(yè)設置上，一直是獨立招生，人數(shù)也較少。以北大醫(yī)學部為例，其2022年八年制口腔醫(yī)學在全國范圍的錄取分數(shù)線，只在一個省份低于八年制臨床醫(yī)學。在2014年，在超過半數(shù)的省份，都是臨床醫(yī)學的分數(shù)線更高。

無獨有偶，同屬消費醫(yī)療賽道的整形科，也成為當下醫(yī)院里最熱門的科室，這是所有接受采訪的醫(yī)生共同的感受。

“就是這一年多吧，公立醫(yī)院的院長都組團來取經(jīng)如何發(fā)展整形美容科?！蔽靼矅H醫(yī)學中心整形醫(yī)院院長郭樹忠也罕見的遇到，有人強行敲門擠進他的辦公室，就是想學做整形手術。

時光倒推到20年多前，整形科只是治療燒傷疤痕的小眾科室，普外才是大多醫(yī)學生的首選。通常影響醫(yī)學生選擇專業(yè)的因素，科室效益好收入高首當其沖；其次就是科室在醫(yī)院是重點學科，或者是院長所在的科室，能獲得更多的資源；第三就是外部環(huán)境的變化，比如醫(yī)保支付等原因。

“醫(yī)學生如果單純的從就業(yè)角度來選擇專業(yè)方向，可能沒有哪個專業(yè)會一直維持在高位，難免有失望。尊重自己的興趣，選擇適合自己的方向，在任何一個領域都有機會發(fā)展成為優(yōu)秀的醫(yī)生，受到認可。”張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強對《財經(jīng)》記者說。

“將軍”醫(yī)生之爭

“我想讓孩子學口腔?！币晃桓叨W生的家長已經(jīng)提前開始規(guī)劃，“以前我們對口腔都不在意，可是現(xiàn)在，你看初中的小孩就開始做牙齒矯正，老年人都要種牙，這關乎每個人的生活，而且大街上牙科診所也特別多，做得都還不錯?！?/p>

疾病譜的變遷、醫(yī)學技術的發(fā)展、公眾消費理念的改變和醫(yī)療政策的調整，陸續(xù)將心外科、心內科、骨科等推上各自的高光時刻，又慢慢回歸均值?，F(xiàn)在這波輪到了口腔、醫(yī)美等。

在各大?？七€沒有普遍發(fā)展起來的上世紀90年代，普外科被視為“老大”，之后逐漸地從“老大”分離出神經(jīng)外科、泌尿外科、燒傷科等。

“就業(yè)容易也是當時普外受歡迎的原因之一?！惫鶚渲医榻B，早期醫(yī)院各科室的待遇沒啥區(qū)別，所以大家不是特別在意去哪個專業(yè)，但不管是大醫(yī)院還是小衛(wèi)生所，肯定都有普外科。

普外科醫(yī)生的英文是general surgeon，“general”也可以翻譯成“將軍”，當時普外科醫(yī)生們也更愿意介紹自己是“將軍”科醫(yī)生，語氣中都帶著些許自豪。

其實大多數(shù)臨床醫(yī)學生，都是在讀研時才決定自己的發(fā)展方向。想拿起手術刀的張強，在1989年讀研時就選擇了普外科，遇到一位專注研究血管外科的導師，才將他帶上如今的專業(yè)之路。

為了促進公立醫(yī)院發(fā)展，以科室為單位進行績效分配的激勵制度因見效快，上世紀90年代在全國迅速鋪開。于是，科室差異顯現(xiàn)出來時，以手術難度大著稱的心外科最先展現(xiàn)優(yōu)勢。

彼時，郭樹忠第一次拿到獎金5元，“高興壞了”，他的月工資是70元；一位在北京阜外醫(yī)院任職的心外科醫(yī)生，也開始了全國各地“飛刀”掙外快的日子。

一些在這位心外科醫(yī)生看來稀松平常的小手術，地方醫(yī)院根本做不了，“那個時候在阜外醫(yī)院，我一年就能做200例手術，但是有些地方醫(yī)院一個科室全年才做50例”。

疾病譜的變化也讓各大醫(yī)院開始重視發(fā)展心外科。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，自1984年-

1999年，北京35歲-44歲男性居民心肌梗死發(fā)生率增加了154%。心臟疾病取代了其他因素，成為全球范圍內威脅人類生存的首犯。

醫(yī)療行業(yè)里流傳著一句話：不是每個醫(yī)生都能當外科醫(yī)生，更不是每個外科醫(yī)生都能成為心外科醫(yī)生。

“2000年前后，差不多是心外科的巔峰時刻，他們找對象都比其他科室的醫(yī)生吃香?！睆垙娀貞?，當時在國際上心外科醫(yī)生收入也更高一些，因為手術風險最大，故事最驚心動魄，電影、小說的素材都選擇心外科醫(yī)生做模板。

不過這種風光，很快就被心內科分走了，源于心臟介入治療技術的發(fā)展，其中最為知名的就是心臟支架植入。

心血管疾病的介入診療技術，是20世紀80年代后期在歐美發(fā)達國家逐漸發(fā)展成熟并廣泛應用于臨床，隨后被引入中國，以創(chuàng)傷小、恢復快而受到歡迎。

其實介入治療并不是嚴格的屬于外科或者內科，現(xiàn)在有一些醫(yī)院的支架植入手術仍屬于心外科，但在絕大多數(shù)醫(yī)院，都由心內科負責。

“可能因為習慣了開刀治療，心外科的醫(yī)生當時不太重視介入治療技術，很快就被心內科的醫(yī)生抓住機會發(fā)展起來?！睆垙娬f。

在引入中國后不到十年的時間里，多數(shù)省市區(qū)的大型甚至中型醫(yī)院已經(jīng)熟練掌握了心血管介入治療技術。據(jù)中國醫(yī)療外科植入專業(yè)委員會統(tǒng)計，2000年中國心臟介入手術的數(shù)量僅為2萬例，而到了2011年達到了40.8萬例。

手術難度更大的心外科，并不能如此快速地下沉發(fā)展。直到2020年，中國工程院院士胡盛壽介紹，在全國開展心血管疾病診療的4510家醫(yī)院中，有4311家設有心內科，而只有976家設有心外科。

醫(yī)生們對心臟支架的使用也達到了頂峰。2012年，心臟病專家胡大一教授在“第14次全國心血管病學術會議”上公開表示，國內濫用心臟支架問題已相當嚴重，藥物洗脫支架的使用率高達97.3%，顯著高于歐美發(fā)達國家，“不少患者一次性就被放入三個以上，有的甚至被放入十幾個”。

持續(xù)發(fā)力的骨科

“如果考慮收入和發(fā)展，又不怕辛苦，男生還是可以選骨科的?！币晃欢呛砜茖I(yè)的在讀博士推薦，“這樣的大科室沒落得沒那么快?！?/p>

骨科的崛起和醫(yī)療器械的發(fā)展相伴相生。自上世紀80年代，外資器械廠商陸續(xù)進入中國，到90年代末期國產(chǎn)企業(yè)也開始發(fā)力。從脊柱骨科手術可見其發(fā)展，上世紀90年代只有北京、上海少數(shù)幾家醫(yī)院能夠開展此類手術，到2010年左右，大部分地區(qū)已經(jīng)普及到了市、縣級醫(yī)院。

隨著新一代生物可吸收材料和鈦基骨科材料在20年前進入市場，骨科機器人也開始協(xié)助醫(yī)生更好的完成高難度、高精度、長時間的作業(yè)，此時正逢骨科專業(yè)最熱門的階段。

“其實骨科一直發(fā)展比較好，只是那個階段可能最突出，尤其是收入增長很快，就在縣醫(yī)院都能發(fā)展起來?！币晃煌饪漆t(yī)生對《財經(jīng)》記者說。

到2015年考研的時候，“骨科在大多數(shù)學校的錄取分數(shù)仍是排在前幾位的專業(yè)”。一家三甲醫(yī)院骨科主治醫(yī)師介紹，當然分數(shù)最高的還都是各院校的優(yōu)勢專業(yè)，“比如我們醫(yī)院的泌尿外科是競爭最激烈的”。

其實在本科階段，上述骨科醫(yī)生感興趣的是內科。因為在大三進入醫(yī)院見習，到各科室觀摩學習的時候，能夠細心和醫(yī)學生交流的內科醫(yī)生給他留下了很好的印象，而外科醫(yī)生總是匆匆忙忙在手術之間輾轉，說不上幾句話。

但到大五開始進入醫(yī)院實習，真正參與到臨床操作，他遇到了一位投緣的骨科醫(yī)生，帶著他做了很多手術，也找到了自己真正的興趣所在，“同學里面男生還是對外科手術感興趣的多”。

骨科手術是醫(yī)院里知名的“體力活”，咬骨鉗、骨錘、骨刀、電鉆等每樣操作都極具“重量”，但是和這些器械打交道的日子，讓這位骨科醫(yī)生想起了從小就感興趣的各種玩具模型，樂在其中。

骨科在各大醫(yī)院都算得上是大科室，受重視，加之收入的魅力自然受到很多醫(yī)學生的青睞。還有，骨科因為處理的大多是良性病例，少有面對腫瘤患者時的心理壓力，且和一些消化系統(tǒng)的手術相比，更為“干凈”。

骨科經(jīng)濟效益好，一部分原因就是因為手術用到大量耗材，利潤高，醫(yī)生的回扣也高。一位經(jīng)銷商曾介紹，一個人工髖關節(jié)，售價2萬元至5萬元不等，經(jīng)銷商可能拿出20%-30%作為給科室的“回饋”。

當上述骨科醫(yī)生2022年博士畢業(yè)正式進入醫(yī)院工作的時候，骨科已經(jīng)沒有以前的“熱”度了。

國家高值耗材集采從2020年啟動，陸續(xù)瞄準了占用醫(yī)保資金比例高的心臟支架和關節(jié)耗材，在價格打下來的同時，也擠掉了其中的“灰色收入空間”。

不過這種變化，對他來說不會有落差感，“本來集采對于低年資醫(yī)生的收入就沒有影響，我的導師也很早就提醒過我，對于外科醫(yī)生而言，會做手術才是真本領，無論集采還是其他的外界環(huán)境變化，都是表面的”。

雖然退出了超高速的發(fā)展，但骨科的市場需求仍在。財通證券研究報告顯示，人口老齡化提高了中國脊柱和關節(jié)骨科疾病的患病率，與其他國家相比，中國骨科植入手術的植入率仍然偏低，存量患者池明顯，需求旺盛。

在美國，骨科醫(yī)生收入曾連續(xù)六年位列?？漆t(yī)生年收入榜前五，美國醫(yī)學網(wǎng)站Medscape發(fā)布的美國《2020年醫(yī)生薪酬報告》中，2020年，骨科醫(yī)生以51.1萬美元的年收入排在第一。

在上述骨科醫(yī)生看來，集采后進入骨科專業(yè)的醫(yī)學生們還是一樣的優(yōu)秀，“我相信這個世界總是公平的，隨著專業(yè)業(yè)務水平的不斷提升，未來就會得到相應的回報”。

消費醫(yī)療的逆襲

當骨科、普外、口腔的醫(yī)生都轉行做整形外科醫(yī)生，讓郭樹忠切實地感受到整形火了，甚至已經(jīng)出現(xiàn)了“醫(yī)生過?！?。

1978年參加高考時，郭樹忠都沒有聽說過整形外科，只是因為家中有位爺爺?shù)男值苁谴遽t(yī)，在村里很有地位，讓郭樹忠決定報考醫(yī)學專業(yè)。

大學畢業(yè)后，郭樹忠直接被分配到第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院整形外科，這也是全國第二家開設整形科室的醫(yī)院?！斑@是醫(yī)院里的小科室，主要是治療各種疤痕、皮膚腫瘤等，不涉及醫(yī)美”。

直到上世紀80年代末，中國經(jīng)濟的發(fā)展喚起人們對“美”的追求，剛開始提供割雙眼皮項目，就收費20元，開始有少數(shù)人為此消費。

然而，這已經(jīng)足夠帶動一個小科室的發(fā)展。“從開始有科室績效獎金起，整形科的人均獎金一直都能維持在全院前三的水平?！惫鶚渲一貞?，當時全院第一個買BB機的醫(yī)生、第一個裝修房子的醫(yī)生，都出自整形科。

但多年來整形科都是發(fā)展緩慢的小眾科室，成績最優(yōu)秀的學生，往往不會選擇整形科，除了公眾需求量小，還因為科研項目的機會相對較少，這直接關系到醫(yī)生在公立醫(yī)院的晉升空間。

一位醫(yī)學生在2015年考研時堅定的選擇整形科，不顧外科醫(yī)生父親的強烈反對，如今卻成為了讓人羨慕的專業(yè)，只不過當時沒人能預見到行情轉變得如此快。

“至少在五年前，整形科醫(yī)生還是緊缺的?！惫鶚渲医榻B，如今來考察的公立醫(yī)院院長們問得都非常細致，包括科室的運營模式，怎么獲客、怎么做好服務、怎么布置環(huán)境，需要采購哪些設備，資金怎么分配運轉等。

整形科是醫(yī)?？刭M力度加大的環(huán)境下，醫(yī)院重點轉型的方向之一，口腔、皮膚、眼科等都受到不同程度的重視。

就連口腔醫(yī)學的細分領域中，“每年考研也都是口腔正畸最熱門，因為不需要醫(yī)保支付，收入更可觀一些?！币晃豢谇会t(yī)學在讀博士告訴《財經(jīng)》記者。

在美國，整形醫(yī)生的收入已經(jīng)反超骨科醫(yī)生。醫(yī)學網(wǎng)站Medscape公布的美國醫(yī)師薪酬報告顯示，2022年收入最高的是整形外科，醫(yī)生平均年收入達到61.9萬美元，之后是骨科57.3萬美元。

由于人才的快速涌入，郭樹忠預感到，這一行業(yè)整體而言，高收入不會維持很久。

“業(yè)內估算每年大概有500名到1000名的新進整形醫(yī)生，但是每年相應新增的患者可沒有這么多，新冠疫情結束之后，也沒有預期的報復性消費大幅增加?！惫鶚渲覐娬{，和所有專業(yè)一樣，只有優(yōu)秀的醫(yī)生能夠維持高水平的待遇。

整形外科是需要審美的，還需要有優(yōu)秀的三維立體想象能力，如果有藝術方面的特長，比如繪畫、雕塑，更容易受到導師的青睞。

“整形一半是外科醫(yī)生，另一半其實是心理醫(yī)生，目標是改變人的心理狀態(tài)，在整形后覺得自己更漂亮，變得更自信?！惫鶚渲医榻B，所以和顧客的溝通交流能力非常重要，得能猜到顧客心里最想要的是什么，這就意味著人文素養(yǎng)要高。

要想在業(yè)務上有所建樹，除了選對合適的專業(yè)，還要具備專注、刻苦等其他品質。上述耳鼻喉專業(yè)的醫(yī)學博士建議，如果從收入角度考慮專業(yè)選擇，傳統(tǒng)的大科室，如骨科、肝膽、泌尿都是不錯的選擇，當然這些科室的手術都比較辛苦，女生如果也想做外科，就可以考慮甲狀腺、乳腺、口腔、眼科等，手術強度相對小，加班也少。

當問及對年輕醫(yī)學生的建議時，所有的醫(yī)生都提到，興趣和合適是最重要的。尤其像是醫(yī)學這樣培養(yǎng)周期長的專業(yè)，從報考專業(yè)到最終就業(yè)，風口往往已經(jīng)過了。