經(jīng)食管三維超聲診斷主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏的價(jià)值

李芷萱 ，莊詩萌 ，王 釗 ，李小丹 ，王朝輝

（1）吉林大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021;2）四平市中心人民醫(yī)院 超聲科，吉林 四平 136000;3）北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 132001）

患者在行主動(dòng)脈瓣置換后，有1%～3.5%的比率出現(xiàn)瓣周漏的狀況，在大多數(shù)情況下，術(shù)后漏是輕微的，不會(huì)帶來臨床后果[1]。在瓣周漏的篩查方法中，二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（2D-TTE）是一類常規(guī)方法，方便快捷的同時(shí)也暴露出準(zhǔn)確度不足的缺點(diǎn)[2]。而經(jīng)食管三維超聲（RT-3D-TEE）從后方觀察主動(dòng)脈瓣，對(duì)整體圖像的顯示更加清晰，具有準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)，但由于操作復(fù)雜，部分醫(yī)師仍將2D-TTE 作為瓣周漏的首選檢查方式[3]。本文通過對(duì)50 例疑似瓣周漏患者的2D-TTE 和RT-3D-TEE 的檢查結(jié)果與術(shù)中實(shí)際觀察進(jìn)行比較，探討二者對(duì)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏評(píng)估的臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究連續(xù)入選2015 年1 月至2018 年12 月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲且 ＜ 70 歲，男女不限；（2）成功進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣置換術(shù)且有再次手術(shù)指征并同意再次手術(shù)；（3）簽署知情同意書；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等慢性疾病或其他手術(shù)禁忌癥者；（2）合并神經(jīng)精神類疾病者；（3）拒絕參加本研究或不能配合相關(guān)檢查者。本研究經(jīng)北華大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

70 例納入患者中，男性42 例，女性28 例；年齡24～69 歲，平均（47.3±6.8）歲，其他資料見表1。

1.2 檢查方法

使用RT-3D-TEE 及2D-TTE 對(duì)納入患者進(jìn)行術(shù)前檢查，2 個(gè)檢查分別由2 組經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師完成，在得出報(bào)告前對(duì)另一個(gè)超聲檢查結(jié)果不知情。儀器為Philips HD7 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（購自徐州淮博儀器設(shè)備有限公司），配S5-1 探頭（設(shè)定頻率為1～5 MHz）和X7-2T 經(jīng)食管矩陣多平面實(shí)時(shí)三維探頭（設(shè)定頻率為2～7 MHz）。2D-TTE 檢查：納入患者采用平臥位或左側(cè)臥位，檢查全程連接體表同步心電圖。首先觀察人工瓣膜的結(jié)構(gòu)和啟閉功能，初步判斷瓣周漏部位、大小以及主動(dòng)脈瓣反流程度。RT-3D-TEE 檢查：2D-TTE 檢查后仍采用食管探頭由口腔插入，直至深度距門齒約30 cm，探頭掃查0～180°范圍。在二維和彩色多普勒掃描清晰顯示人工瓣膜及瓣架，采用三維變焦模式和全體積廣角采集模式調(diào)整取樣框的位置和大小使其完整納入人工瓣膜的瓣環(huán)及其周圍組織，對(duì)三維灰階增益進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，在以原始圖像格式儲(chǔ)存圖像，通過傳輸進(jìn)入計(jì)算機(jī)進(jìn)行脫機(jī)分析，觀察瓣周漏的位置、破口范圍、反流情況及是否存在贅生物或瓣周膿腫等情況，與術(shù)中所見進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者一般資料，包括：性別、年齡、原發(fā)疾病、人工主動(dòng)脈瓣類型、首次換瓣至本次入院時(shí)間間隔、本次就診癥狀及手術(shù)方式；（2）2DTTE 與RT-3D-TEE 在瓣周漏診斷率方面的比較；（3）2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周漏位置及破口范圍方面的比較；（4）2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周其他情況方面的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周漏診斷及程度方面的比較

以術(shù)中觀察結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，70 例疑似患者中，瓣周漏患者45 例（含合并其他瓣膜疾病），非瓣周漏患者25 例，其中，感染性心內(nèi)膜炎3 例，瓣膜狹窄5 例，瓣膜攣縮3 例，瓣膜鈣化撕裂1 例，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣卡瓣8 例，傾碟瓣5 例。2D-TTE 診斷正確52 例，其中，明確診斷瓣周漏30 例，疑似診斷瓣周漏6 例，正確診斷非瓣周漏16 例；誤診9 例（非瓣周漏診斷為瓣周漏）；漏診9 例，總診斷正確率74.29%。45 例瓣周漏中，2DTTE 正確診斷出36 例，診斷正確率80%，25 例非瓣周漏中，2D-TTE 正確診斷16 例，診斷正確率64%。RT-3D-TEE 診斷正確50 例，其中，明確診斷瓣周漏42 例，疑似診斷瓣周漏3 例，正確診斷非瓣周漏25 例。RT-3D-TEE 的診斷準(zhǔn)確率（100.0%）高于2D-TTE（74.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.656，P＜ 0.01）。

2.2 2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周漏位置及破口范圍方面的比較

在2D-TTE 診斷的36 例瓣周漏中，5 例破口處于左冠瓣區(qū)，8 例處于右冠瓣區(qū)，11 例為多個(gè)破口或破口面積超過單個(gè)瓣葉區(qū)域，其余12 例分區(qū)不明確。在RT-3D-TEE 診斷的45 例瓣周漏中，9 例破口處于左冠瓣區(qū)，15 例處于右冠瓣區(qū)，18例為多個(gè)破口或破口面積超過單個(gè)瓣葉區(qū)域，其余3 例分區(qū)不明確，經(jīng)手術(shù)證實(shí)，RT-3D-TEE診斷的漏口位置與范圍與術(shù)中觀察基本一致。

對(duì)2 種方式均正確診斷患者的破口進(jìn)行測(cè)量，共24 例（37 個(gè)破口），其中1 個(gè)破口13 例，2 個(gè)破口9 例，3 個(gè)破口患者2 例，2D-TTE 與RT-3D-TEE 在測(cè)量瓣周漏破口的長(zhǎng)度和寬度方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2，圖1，2。

圖1 2D-TTE 示主動(dòng)脈瓣位人工瓣瓣環(huán)右前方新月形瓣周裂隙Fig.1 2D-TTE shows a crescent-shaped perivalvular fissure right front of the artificial valvular ring in aortic position

圖2 RT-3D-TEE 示主動(dòng)脈瓣位人工瓣瓣環(huán)前方大量瓣周漏Fig.2 RT-3D-TEE shows a large amount of perivalvular leakage in front of the artificial valvular ring at aortic position

表2 2D-TTE 與RT-3D-TEE 測(cè)量瓣周漏破口大小比較[（），mm]Tab.2 Comparison of perivalvular leak size measured by 2D-TTE and RT-3D-TEE [（），mm]

表2 2D-TTE 與RT-3D-TEE 測(cè)量瓣周漏破口大小比較[（），mm]Tab.2 Comparison of perivalvular leak size measured by 2D-TTE and RT-3D-TEE [（），mm]

2.3 2D-TTE 與RT-3D-TEE 在瓣周其他情況方面的比較

術(shù)中發(fā)現(xiàn)，9 例患者合并瓣環(huán)部分脫位，6 例合并瓣周膿腫，3 例合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣，RT-3D-TEE 全部診斷正確，2D-TTE 正確診斷合并瓣環(huán)部分脫位6 例，合并瓣周膿腫3 例，漏診合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣3 例。RT-3D-TEE 對(duì)合并有瓣環(huán)脫位、瓣周膿腫、二尖瓣卡瓣的診斷準(zhǔn)確度高于2D-TTE。

3 討論

3.1 行主動(dòng)脈瓣置換后瓣周漏的臨床特征

患者在行心臟瓣膜置換后，瓣周漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是二次手術(shù)的常見原因之一，其發(fā)病率約為2%～5%[4]。二尖瓣與主動(dòng)脈瓣是心臟瓣膜置換術(shù)中最常見的兩個(gè)部位，與二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏相比，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏發(fā)病率較低，約為1%～3.5%，然而主動(dòng)脈瓣所處部位流速快、量大、分流壓差大，更易導(dǎo)致心內(nèi)膜炎、心臟擴(kuò)大、心功能不全等嚴(yán)重后果，因此主動(dòng)脈瓣術(shù)后瓣周漏的預(yù)后較差，需要及時(shí)診斷并采取干預(yù)措施[5-7]。

3.2 超聲診斷瓣周漏的臨床價(jià)值

2D-TTE 是診斷瓣周漏的傳統(tǒng)檢查方法，操作簡(jiǎn)便，整體診斷準(zhǔn)確率較好，但限于觀察角度，加之人工瓣膜聲影對(duì)主動(dòng)脈瓣兩側(cè)壁及后方的顯像造成影響，最終導(dǎo)致在無冠瓣區(qū)和左冠瓣區(qū)的瓣周漏診斷上尚存在不足[8-9]。此外，由于無法獲得主動(dòng)脈瓣瓣周漏的立體圖像，對(duì)漏口實(shí)際面積的測(cè)量較為困難[10]。而RT-3D-TEE 的探頭位于心臟后方，可在180°范圍內(nèi)多方位多角度對(duì)主動(dòng)脈瓣進(jìn)行觀察，很好地彌補(bǔ)了2D-TTE 的不足之處[11]。從本次研究的結(jié)果來看，70 例患者中，術(shù)中確診瓣周漏患者45 例，非瓣周漏患者25 例，RT-3D-TEE 全部診斷正確，而2D-TTE 在45 例瓣周漏患者中診斷出36 例，在25 例非瓣周漏患者中誤診9 例，總診斷準(zhǔn)確率為74.29%，RT-3DTEE 的診斷準(zhǔn)確率顯著高于2D-TTE（P ＜ 0.01），與趙星等[12]研究的結(jié)果一致，充分證明了RT-3D-TEE 在診斷主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏上具有低誤診率和漏診率的優(yōu)勢(shì)。但Kliger 等[13]的研究結(jié)果認(rèn)為2 種方法在診斷準(zhǔn)確率方面無顯著差異，我們認(rèn)為原因在于各醫(yī)院間RT-3D-TEE 檢查的開展情況不同，相應(yīng)醫(yī)師間的經(jīng)驗(yàn)同樣存在差異。在瓣周漏破口位置的辨別上，RT-3D-TEE 診斷出瓣周漏45 例，正確辨別破口位置42 例，2DTTE 診斷出瓣周漏36 例，正確辨別破口位置24 例；在瓣周其他情況的辨別上，RT-3D-TEE全部正確診斷，而2D-TTE 漏診合并瓣環(huán)部分脫位3 例、合并瓣周膿腫3 例、合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣3 例，共漏診9 例，這得益于RT-3D-TEE的探頭可通過旋轉(zhuǎn)模仿手術(shù)視野，在檢查過程中向醫(yī)師清晰展示漏口與周圍組織的關(guān)系，可直觀地體現(xiàn)瓣環(huán)的活動(dòng)度[9,14]。

本文限于病例數(shù)量，未能從敏感度、特異度等指標(biāo)方面對(duì)兩種超聲手段進(jìn)行比較，對(duì)結(jié)論的支持存在一定不足。此外，RT-3D-TEE 的診斷結(jié)果與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)等客觀因素密切相關(guān)，靠單一研究得出的結(jié)論尚難以在臨床上推廣。因此，在今后的研究中需要擴(kuò)大樣本量，采取多中心對(duì)照試驗(yàn)的方式對(duì)2D-TTE 及RT-3DTEE 的診斷價(jià)值行進(jìn)一步比較。以往研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生瓣周漏與以下因素有關(guān)：（1）瓣膜本身的病變程度嚴(yán)重，出現(xiàn)鈣化、周圍組織水腫等情況均可造成瓣周漏；（2）外科操作技術(shù)不足，如打結(jié)過松、針距過寬等；（3）術(shù)后感染的發(fā)生同樣增加了瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。因此，日后可以將瓣周漏的危險(xiǎn)因素一并納入，對(duì)術(shù)后疑似瓣周漏的患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)，分析其對(duì)提高瓣周漏的診斷準(zhǔn)確度是否有價(jià)值。

綜上所述，RT-3D-TEE 因其觀察位置的特殊性表現(xiàn)出對(duì)人工瓣膜整體觀圖像上的優(yōu)勢(shì)，是對(duì)2D-TTE 診斷主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣周漏的良好補(bǔ)充，但操作難度較大，對(duì)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了較高的要求。因此，臨床上應(yīng)結(jié)合患者一般情況及醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)選擇合適的檢查方式。