李新民治療兒童癲癇失神發(fā)作經(jīng)驗(yàn)

王曉璇，李新民，陳鴻祥，孫 丹

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

[關(guān)鍵字] 癲癇；兒童；失神發(fā)作；肝脾；氣機(jī)；李新民；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

失神發(fā)作是全面性癲癇發(fā)作的一種發(fā)作形式，與年齡遺傳相關(guān)，多好發(fā)于5～10歲的兒童，成人較為罕見(jiàn)。典型失神發(fā)作多表現(xiàn)為突然發(fā)作的動(dòng)作終止或變慢，意識(shí)障礙，雙目凝視或上翻。部分患者可伴隨輕微的運(yùn)動(dòng)障礙。失神發(fā)作通常持續(xù)5～20 s。腦電波（electroencephalogram，EEG）呈雙側(cè)對(duì)稱同步、3 Hz左右的棘慢綜合波爆發(fā)。不典型失神，起始和結(jié)束更為緩慢，意識(shí)障礙相對(duì)較輕，但常常伴隨較為復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)癥狀，如撅嘴、伸舌、點(diǎn)頭、旋轉(zhuǎn)等，持續(xù)時(shí)間可超過(guò)20 s。EEG為頻率較慢的（<2.5 Hz）棘慢波綜合節(jié)律[1]。目前，我國(guó)兒童癲癇的年發(fā)病率約為151/10萬(wàn)，患病率約為3.45%。我國(guó)約有900萬(wàn)左右的癲癇患者，其中兒童占2/3左右，共有約600萬(wàn)癲癇兒童。過(guò)去幾年的發(fā)展趨勢(shì)表明，其發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)，而大多數(shù)患者在兒童階段就已發(fā)病。西醫(yī)治療癲癇的措施包括抗癲癇藥物治療、手術(shù)治療、飲食及迷走神經(jīng)調(diào)控治療等，其中最主要的治療方案是抗癲癇藥物（AEDs）的治療。但研究顯示，仍有約1/3的患者在服用AEDs后不能有效控制癲癇發(fā)作，且半數(shù)以上的患者存在不良反應(yīng)明顯和依從性較差的問(wèn)題[2-4]?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥在控制癲癇發(fā)作、減少藥物耐藥、降低不良反應(yīng)、改善認(rèn)知功能等方面發(fā)揮著重要的作用[5-6]。

李新民教授，首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，天津市名中醫(yī)，從醫(yī)三十余年，精專兒科，在治療兒童癲癇方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。李新民教授認(rèn)為兒童癲癇失神發(fā)作病因主要責(zé)之于“痰”，病位與“肝、脾”兩臟密切相關(guān)，其病機(jī)關(guān)鍵為“臟氣失調(diào)，氣機(jī)逆亂”，臨床辨治注重“病證結(jié)合、標(biāo)本兼治、證體合參”，療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，收獲頗豐，現(xiàn)將李新民教授治療兒童癲癇失神發(fā)作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 痰阻氣逆，清竅失司 《丹溪心法·癲癇》曰：“癲癇者，無(wú)非痰涎壅塞，迷悶孔竅?！盵7]表明痰濁為癲癇的關(guān)鍵因素?！夺t(yī)學(xué)綱目·癲癇》言：“癲癇者，痰邪逆上也?！盵8]亦表明痰氣逆亂為癲癇發(fā)作的重要原因。李新民教授認(rèn)為小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，脾常不足，加之飲食不節(jié)，饑飽無(wú)常，久病傷脾，藥物克伐等因素皆可致脾胃損傷。脾氣不足，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則痰濁內(nèi)生，氣機(jī)逆亂，痰氣時(shí)聚時(shí)散，故癲癇發(fā)作有時(shí)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”[9]。脾主升清，脾運(yùn)不足，則清陽(yáng)不升，濡養(yǎng)無(wú)權(quán)出現(xiàn)凝視，濁陰不降，痰濁蒙蔽清竅則神昏。

1.2 肝經(jīng)郁熱，痰火上擾 《儒門事親·卷四》言：“大凡風(fēng)癇病發(fā)，項(xiàng)強(qiáng)直視，不省人事，此乃肝經(jīng)有熱也?！盵10]表明肝經(jīng)郁熱可導(dǎo)致癲癇發(fā)作?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[11]，雖肝經(jīng)病變多表現(xiàn)為抽搐，然李新民教授認(rèn)為肝經(jīng)病變，亦可表現(xiàn)為不搐，如《小兒藥證直訣》所言：“肝有熱，目直視不搐”[12]。李新民教授認(rèn)為肝主疏泄，有疏泄太過(guò)就有疏泄不及。此類癲癇患兒平素多喜思善慮，其多表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)而非肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣有余則為火，火熱煎灼津液，而肝經(jīng)通過(guò)經(jīng)絡(luò)與目系相連，在體合筋，故可表現(xiàn)為項(xiàng)強(qiáng)直視。《三因極一病證方論》有載：“臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經(jīng)，厥而乃成?！盵13]肝經(jīng)與督脈交匯于巔。肝火夾痰，上擾神明則表現(xiàn)為神志模糊；郁熱熾盛，則大便干，小便黃，脈洪實(shí)。

1.3 邪郁少陽(yáng)，膽經(jīng)氣逆 《類經(jīng)》曰：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也。”[14]表明少陽(yáng)位于半表半里之間，主一身陽(yáng)氣之開闔，為正邪交爭(zhēng)之地。少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣血陰陽(yáng)不相順接，則癲癇發(fā)作有時(shí)。少陽(yáng)者足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦者也?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》亦云：“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)物化安。故膽氣春生則余臟從之”[15]，表明足少陽(yáng)膽經(jīng)與全身氣機(jī)出入息息相關(guān)。手少陽(yáng)三焦者，元?dú)庵畡e使，水道出焉。兩者共司一身氣機(jī)與津液代謝。李新民教授認(rèn)為失神發(fā)作與“痰”密切相關(guān)，氣機(jī)逆亂貫穿疾病的始終。若邪郁少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣化無(wú)權(quán)，則正水不化，邪水內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，伏痰蘊(yùn)結(jié)，痰隨風(fēng)動(dòng)，上蒙清竅，出現(xiàn)神昏等癥?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤。”[16]陽(yáng)主升主動(dòng)，陰主降主靜，陽(yáng)盛于陰則醒，陰盛于陽(yáng)則寐，陰陽(yáng)交匯之時(shí)則恰逢寐醒之間。李新民教授認(rèn)為少陽(yáng)為半表半里之間，陰陽(yáng)交匯之際。少陽(yáng)失司，則氣血陰陽(yáng)不相順接，故癲癇多于睡醒之間發(fā)作。

2 治則治法

2.1 順氣豁痰，開竅定癇 李新民教授認(rèn)為小兒脾常不足，或因癲癇發(fā)作日久，病程遷延；或因后天飲食不知自節(jié)，饑飽無(wú)常；或因服藥日久，克伐脾土終致脾失健運(yùn)，水津不布，痰濁內(nèi)生，脾胃虛弱，氣機(jī)逆亂，升降乖戾，痰隨氣升，蒙蔽清竅。故患兒出現(xiàn)愣神、眼神呆滯；氣血運(yùn)化乏源，則表現(xiàn)為精神倦怠、面色少華、食欲欠佳、大便溏薄等。其治療本病以“順氣豁痰、開竅定癇為主”，首選方劑以滌痰湯為主。李新民教授提出該病病本在“脾”，“痰氣”為標(biāo)，治療時(shí)宜標(biāo)本兼治，顧護(hù)脾胃。方中太子參、茯苓、法半夏、陳皮仿六君湯之義而去苦燥之白術(shù)，益氣健脾的同時(shí)顧護(hù)胃之津液，益氣健脾；考慮到兒童臟腑嬌嫩，稍補(bǔ)則滯，故配陳皮、枳殼理其氣，通過(guò)運(yùn)脾以補(bǔ)脾；神曲、麥芽和其中，消食以運(yùn)脾；青果清熱化痰利咽；天麻以平肝息風(fēng)；石菖蒲入心經(jīng)，豁痰開竅，醒神定志；羌活、川芎以活血行氣，氣血調(diào)和，病自不作，且羌活有入督絡(luò)腦、引藥歸經(jīng)、祛風(fēng)勝濕等功效。

2.2 清肝瀉熱，豁痰醒神 百病皆生于郁，氣機(jī)郁滯則百病而生?！峨y經(jīng)·論臟腑》曰：“木者，春也，萬(wàn)物始生”[17]。肝木郁滯，則諸郁皆起。李新民教授認(rèn)為小兒肝常有余，肝氣郁滯，疏泄不及則氣郁化火。木克脾土，脾失健運(yùn)則痰濁內(nèi)生。痰熱交阻，氣機(jī)逆亂，上擾神明，則清竅失司。肝開竅于目，在體合筋。熱盛傷津，則筋脈、雙目失于濡養(yǎng)，故表現(xiàn)為雙目凝視，項(xiàng)強(qiáng)。治以清肝瀉熱、豁痰醒神為主。方用瀉青丸加減，方中龍膽草苦寒入肝經(jīng)，清瀉肝經(jīng)實(shí)火；梔子瀉三焦實(shí)火；大黃以瀉代清，通腑瀉熱；三藥合用，力清肝經(jīng)實(shí)火。羌活歸膀胱經(jīng)，內(nèi)能絡(luò)腦醒腦竅，外能通絡(luò)止抽搐；川芎辛、溫入肝經(jīng)，為“血中氣藥”，旁通腦絡(luò)使神竅清明而邪氣不擾，氣血沖和使血脈通利而內(nèi)風(fēng)不生；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕散邪；三藥配伍既能火郁發(fā)之，清解肝經(jīng)郁火，又可風(fēng)能勝濕，理氣健脾祛痰。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，以防風(fēng)藥疏泄太過(guò)；黃芩、半夏以辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)；石菖蒲豁痰開竅。

2.3 疏利少陽(yáng)，鎮(zhèn)驚定癇 《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！盵18]樞者，于半表半里之間，為氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之地，主氣機(jī)開闔出入也。肝膽互為表里，四時(shí)應(yīng)與春升之氣，主陽(yáng)氣之升發(fā)。三焦者，樞機(jī)之府，主氣之運(yùn)行，津液之輸布。李新民教授認(rèn)為小兒正氣方萌，肝常有余，或情志影響，或肝膽氣郁，皆可導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)逆亂。當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，則氣血陰陽(yáng)不相順接，厥乃生成。膽與肝經(jīng)絡(luò)相通，表里相關(guān)，肝木失疏，則表現(xiàn)為雙目凝視等。脾主肌肉四肢，土虛木亢，肝木乘脾，則表現(xiàn)為一系列失張力發(fā)作癥狀。若痰隨氣降，氣靜驚定，則癲癇自止?！皹袡C(jī)利則百氣轉(zhuǎn)”[19]，李新民教授認(rèn)為若患兒表現(xiàn)為情志不遂，易受驚恐，失神、雙目凝視多于睡醒之間發(fā)作，且比一般失神發(fā)作更為緩慢，則少陽(yáng)樞機(jī)不利為其病機(jī)演變的核心，治宜“疏利少陽(yáng)，鎮(zhèn)驚定癇”。方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。此方由小柴胡湯化裁，方中柴胡疏泄氣機(jī)，使少陽(yáng)之邪從外而解；黃芩降泄，使少陽(yáng)之熱從里而清；龍骨、牡蠣等金石重墜之品重鎮(zhèn)安神，鎮(zhèn)驚定癇，潛陽(yáng)入陰；改鉛丹為生鐵落，減少毒副作用而加大重鎮(zhèn)安神之效；石菖蒲、膽南星豁痰開竅醒其神；諸藥合用，使少陽(yáng)樞機(jī)得利，痰隨氣降，氣靜驚定，則癲癇自止。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 病證結(jié)合 “病證結(jié)合”在癲癇的治療中主要有兩層意義：（1）根據(jù)西醫(yī)對(duì)癲癇發(fā)作類型的認(rèn)識(shí)選擇藥物，并與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合，以增減毒之功效；（2）針對(duì)患兒的體質(zhì)，將中醫(yī)的辨病、辨證相結(jié)合，提高辨證施治的準(zhǔn)確性。李新民教授認(rèn)為中藥可以提高西藥的生物利用度，減少耐藥。在治療失神癲癇發(fā)作合并強(qiáng)直陣攣發(fā)作時(shí)，使用柴胡加龍骨牡蠣湯加減配伍小劑量的丙戊酸鈉（常規(guī)劑量的1/2），可起到很好的效果[20]。此外，重視EEG的同時(shí)，也要重視中醫(yī)的證候，小兒體質(zhì)不同即便同屬典型失神，也可表現(xiàn)為痰阻氣逆、清竅失司與肝經(jīng)郁熱、痰火擾神的不同。前者更需重視顧護(hù)脾胃，飲食有節(jié)，在隨證加減時(shí)需配伍理氣消食之品，以助脾胃之健運(yùn)；后者宜重視調(diào)暢情志，緩解精神壓力，配伍疏肝理氣之品，以復(fù)肝氣之暢達(dá)。

3.2 標(biāo)本兼治 李新民教授認(rèn)為兒童癲癇多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之于脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)與“風(fēng)”“痰”“氣”密切相關(guān)。就本虛而言，李新民教授提出癲癇之發(fā)雖與先天有關(guān)，然后天脾氣易補(bǔ)，而先天腎精難得，腎之精血可借脾胃化生氣血而成。故治療時(shí)健運(yùn)脾胃為關(guān)鍵，且癲癇是一種慢性的腦部疾患，治療周期至少2～3年，要時(shí)刻重視脾胃功能的協(xié)調(diào)。根據(jù)脾主運(yùn)化、胃主受納，脾升胃降，脾喜燥惡濕、胃喜潤(rùn)惡燥的特點(diǎn)，臨床用藥注意納運(yùn)相合，升降相應(yīng)，燥潤(rùn)相濟(jì)的協(xié)調(diào)，藥性平和，配伍得當(dāng)，以圖長(zhǎng)久之功。顧護(hù)脾胃同時(shí)亦不忘對(duì)病理因素的祛除。就標(biāo)實(shí)而言，李新民教授認(rèn)為病理因素產(chǎn)生的重要原因?yàn)闅鈾C(jī)失調(diào)，氣血津液輸布障礙，故治療時(shí)應(yīng)該重視氣機(jī)的恢復(fù)。李新民教授調(diào)暢氣機(jī)除顧護(hù)脾胃氣機(jī)外主要通過(guò)以下2個(gè)方面進(jìn)行：一疏利少陽(yáng)。癲癇發(fā)作與少陽(yáng)亦相關(guān)。三焦為決瀆之官，元?dú)庵?，司氣血津液之運(yùn)，故水飲、痰濁、瘀血之產(chǎn)生皆與少陽(yáng)相關(guān)。少陽(yáng)主升發(fā)之氣，性易趨上，犯與腦，則眩暈、失神。少陽(yáng)亦為開合之樞，正邪必爭(zhēng)之地，為維持體內(nèi)平衡之關(guān)鍵。和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)氣機(jī)為治療難治性癲癇的有效經(jīng)驗(yàn)。二宣肅肺氣。李新民教授認(rèn)為外邪引動(dòng)，肺氣郁閉高熱不散，宣降失司，氣逆為上，津液不運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰、熱、郁交阻，相兼為病，腦為之苦滿，發(fā)為癲癇。標(biāo)本兼治，立足氣機(jī)，進(jìn)而達(dá)到諸臟皆安的目的。

3.3 證體合參 證體合參是將辨證論治與辨體論治結(jié)合的一種醫(yī)學(xué)模式。證即證候，體即體質(zhì)。宋代醫(yī)家錢乙概括了小兒“成而未全，全而未壯”等特質(zhì)，通過(guò)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)可以預(yù)測(cè)到其患者是否發(fā)病，以及發(fā)病的易感性。癲癇臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，病理因素多樣，故在臨床治療中常常出現(xiàn)脈癥不符或者癥狀繁多的情況。辨識(shí)體質(zhì)，有利于切中病機(jī)的核心，提高辨證的準(zhǔn)確性。此外李新民教授在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)一段時(shí)間治療，癲癇發(fā)作頻率減少，風(fēng)痰之邪祛除，舌脈皆趨向平和，處于無(wú)證可辨的狀態(tài)，此時(shí)參照患兒的體質(zhì)因素顯得尤為重要。根據(jù)其體質(zhì)的不同，采取不同的施治方式，可以調(diào)整患兒體質(zhì)的偏頗，減少疾病的誘發(fā)。李新民教授強(qiáng)調(diào)在治療癲癇時(shí)，需重視疾病的主要矛盾，針對(duì)病初，病理因素明顯，證候單純，以辨證論治為主；間歇期以辨體為主，結(jié)合辨證，糾正體質(zhì)偏性，延長(zhǎng)發(fā)作間期；對(duì)于難治性癲癇，應(yīng)辨證與辨體相結(jié)合，調(diào)達(dá)氣機(jī)，祛除病理因素，提高辨證的準(zhǔn)確性及治療的有效性。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患兒，男，9歲，2019年7月16日初診。主訴：間斷失神發(fā)作1年余，加重3個(gè)月。1年前患兒因考試成績(jī)不佳于睡醒狀態(tài)下失神發(fā)作2次。臨床表現(xiàn)為雙目凝視，意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，無(wú)四肢抽搐、二便失禁，持續(xù)10～20 s后緩解，緩解后伴頭暈，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，無(wú)發(fā)熱。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查動(dòng)態(tài)腦電圖示：異常腦電圖（未見(jiàn)報(bào)告），顱腦磁共振未發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)異常，血生化、電解質(zhì)均未見(jiàn)明顯異常?？紤]癲癇失神發(fā)作，予口服“丙戊酸鈉緩釋片”（0.5 g/次，2次/d）、“左乙拉西坦”（早250 mg/次/d，晚500 mg/次/d），服藥后失神緩解，無(wú)臨床發(fā)作。就診前3個(gè)月，患兒無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)失神發(fā)作，發(fā)時(shí)癥狀同前，發(fā)作頻率為3～5次/周，停用“左乙拉西坦”，改予口服“拉莫三嗪”，初始劑量為3.75 mg/次，2次/d，現(xiàn)加至125mg/次，2次/d，服藥后發(fā)作如前?？滔掳Y見(jiàn)：失神發(fā)作，表現(xiàn)為雙目凝視，意識(shí)模糊，每日發(fā)作10余次，持續(xù)約20 s，可自行緩解，無(wú)四肢抽搐，伴頭暈，平素?zé)┰暌着姑虏话?。舌紅苔黃膩，脈弦滑。查腦電圖示：清醒狀態(tài)下前頭部、后頭部廣泛性2.5～4 Hz的棘慢綜合波發(fā)放。西醫(yī)診斷：失神癲癇。中醫(yī)診斷：癇證（邪郁少陽(yáng)、膽驚氣逆）。治法：疏利少陽(yáng)，鎮(zhèn)驚降逆。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：北柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏6 g，牡蠣（先煎）15 g，龍骨（先煎）15 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，白芍15 g，天麻10 g，全蝎3 g，煅磁石(先煎）15 g，琥珀粉（沖服）0.5 g，焦六神曲10 g，鉤藤（后下）10 g，炒僵蠶10 g，膽南星6 g，茯苓10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年7月30日，訴失神發(fā)作明顯緩解，每日發(fā)作2～3次，余無(wú)明顯不適。舌紅，苔薄黃，脈弦。繼服上方7劑，煎服法同前。

3診：2019年8月7日，訴病情平穩(wěn)，未見(jiàn)失神發(fā)作，納可，便調(diào)。繼服初診方以鞏固療效。7劑，煎服法同前。

隨診2年，患兒已愈未再?gòu)?fù)發(fā)，腦電圖正常。

按語(yǔ)：百病皆生于氣，少陽(yáng)為全身氣機(jī)之樞紐，樞機(jī)不利，則氣機(jī)逆亂，津液不布，百病皆生。本案患兒平素性情急躁，情志抑郁，導(dǎo)致少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，不能運(yùn)行水液，痰濁為患，膽驚氣逆，蒙蔽清竅，血?dú)獠换?，無(wú)以濡養(yǎng)神明，表現(xiàn)為失神。膽氣不利則肝氣不疏，不能滋養(yǎng)眼目，則表現(xiàn)為凝視。少陽(yáng)為陰陽(yáng)交際之時(shí)，故此類型的失神發(fā)作多于睡醒之際發(fā)作。結(jié)合舌脈辨證為邪郁少陽(yáng)、膽驚氣逆，故治以“疏利少陽(yáng)，鎮(zhèn)驚定癇”，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡與黃芩共為君藥，兩藥配伍辛開苦降，疏利少陽(yáng)，使表里通達(dá)，少陽(yáng)開合有度，氣血陰陽(yáng)得順。半夏、龍骨、牡蠣共為臣藥，半夏燥濕化痰，龍骨、牡蠣攝陽(yáng)氣而斂陰氣，三藥配伍使氣降痰順治其標(biāo)。枳殼、桔梗升降相應(yīng)，恰似肺性，暢達(dá)一身之氣，通過(guò)調(diào)暢升降之氣而促進(jìn)少陽(yáng)開闔之氣恢復(fù)；琥珀、磁石平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神；天麻、鉤藤順草木之性，調(diào)達(dá)肝氣；全蝎、炒僵蠶豁痰息風(fēng)通絡(luò)；茯苓、膽南星豁痰開竅醒神，共為佐藥。白芍、甘草為使藥，酸甘化陰，調(diào)和諸藥，防風(fēng)藥及重墜之品耗氣傷津。諸藥合用，使少陽(yáng)之氣疏利，氣順津行，痰化驚止，癲癇不發(fā)。2診時(shí)患兒失神發(fā)作明顯緩解，效不更方。3診時(shí)患兒癲癇未見(jiàn)發(fā)作，病情穩(wěn)定，納可便調(diào)，繼服初診方加減以鞏固療效。隨診至今，未見(jiàn)發(fā)作，復(fù)查腦電圖未見(jiàn)異常。

4.2 病案2 患兒，男，5歲，2020年9月30日初診。主訴：間斷失神發(fā)作11個(gè)月?；純浩剿厥仁撤矢屎裎?，11個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失神發(fā)作，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的雙目斜視伴意識(shí)障礙，無(wú)手足強(qiáng)直抽搐、二便失禁，持續(xù)20 s后可自行緩解，每日發(fā)作4～5次。發(fā)作間期未見(jiàn)明顯異常。于外院查動(dòng)態(tài)腦電圖示：EEG呈雙側(cè)對(duì)稱同步；3～4 Hz的棘慢綜合波爆發(fā)。考慮“癲癇”，予丙戊酸鈉（口服，2.5 mg/次，2次/d）?？滔掳Y見(jiàn)：雙下肢乏力，納差，兩日大便1次，便干。舌紅苔白滑，邊有齒痕，脈滑。西醫(yī)診斷：失神癲癇。中醫(yī)診斷：癇證（痰阻氣逆，清竅失司）。治法：順氣豁痰，開竅醒神。方選滌痰湯加減，處方：太子參10 g，清半夏6 g，陳皮10 g，茯苓10 g，膽南星6 g，石菖蒲10 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，天麻10 g，青果10 g，炒僵蠶10 g，全蝎10 g，鉤藤（后下）10 g，羌活6 g，川芎6 g，炒神曲10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月7日，訴患兒服藥1周后癲癇發(fā)作緩解，每日發(fā)作1～2次，偶見(jiàn)惡心、嘔吐，納可，便調(diào)。舌紅苔厚膩，脈滑。予上方去陳皮，桔梗減至6 g，加竹茹10 g，厚樸10 g，清半夏6 g。7劑，煎服法同前。

3診：2020年10月14日，訴患兒服藥后癲癇未發(fā)作，納可，便調(diào)。繼服初診方以鞏固療效。7劑，煎服法同前。隨訪1年，患兒已愈，未見(jiàn)發(fā)作。

按語(yǔ)：脾胃者，氣血生化之源，氣機(jī)升降之主也。小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，則極易耗傷脾胃。脾失健運(yùn)，水津不布，伏痰內(nèi)生，蒙蔽清竅則表現(xiàn)為神昏；清陽(yáng)不升，九竅不利，目不可支，則出現(xiàn)雙目凝視；運(yùn)化無(wú)權(quán)，四肢失主，則表現(xiàn)為納差、乏力、大便干。舌紅，苔白滑有齒痕，脈滑，提示病機(jī)為“痰阻氣逆，清竅失司”，治宜“順氣豁痰，開竅定癇”，用滌痰湯加減。方中人參、茯苓、甘草仿四君子湯之意而去苦燥之白術(shù)，扶正祛痰以治其本，兼顧胃之陰液。陳皮、桔梗、枳殼配伍，辛苦并調(diào)，升降相合，使氣行而津液行；桔梗、陳皮為風(fēng)藥，取其風(fēng)能勝濕之意，使清陽(yáng)得升，濁陰自化；以上配伍使上下之氣暢達(dá)，五臟陰陽(yáng)調(diào)和，而病邪不生。石菖蒲、膽南星、清半夏豁痰開竅醒神以治其標(biāo)。諸藥合用，使正虛得補(bǔ)，氣順痰消，神寧癇止。2診時(shí)患兒失神發(fā)作減少，出現(xiàn)惡心、嘔吐的表現(xiàn)，此時(shí)胃失和降為主要病機(jī)，故減少升提之藥桔梗、陳皮，配伍厚樸、竹茹和胃降逆。黃芩與半夏相合，清瀉火熱同時(shí)，取其辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)之意。3診時(shí)患兒未見(jiàn)癲癇發(fā)作，納可，便調(diào)。諸癥皆安，繼用首方，標(biāo)本兼治，重視氣機(jī)，以圖長(zhǎng)久之功。

5 結(jié)語(yǔ)

李新民教授認(rèn)為兒童癲癇失神發(fā)作病因主要責(zé)之于“痰”，病位與“肝、脾”兩臟密切相關(guān)，“氣機(jī)逆亂”則貫穿疾病發(fā)作始終。臨床辨治宜重視中西并重，證體合參，詳辨病機(jī)，精化失神發(fā)作的辨治體系。同時(shí)應(yīng)重視標(biāo)本兼治，本虛則宜重視調(diào)理脾胃，兼顧脾胃升降相宜、納化相合、燥濕相濟(jì)的特點(diǎn)；標(biāo)實(shí)則重在調(diào)氣，重視脾胃升降、肝膽疏泄、肺之宣降的功能，以求氣順痰消，神寧癇止之功。