肺康復(fù)在腹部外科圍術(shù)期的應(yīng)用及研究進(jìn)展

朱靜 殷蓉

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽中心二病區(qū) 210029

腹部外科是外科的重要分支。由于腹部(尤其是上腹部)手術(shù)部位鄰近胸腔，術(shù)中可導(dǎo)致肺有效容積、肺功能以及肺防御機制的改變，加之腹部術(shù)后患者容易出現(xiàn)膈肌功能障礙，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)的發(fā)生率〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，PPCs在普通外科人群中發(fā)生率約2.0%～5.6%，上腹部手術(shù)中約20%～70%，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后快速康復(fù)，肺康復(fù)作為一種多學(xué)科和多措施相結(jié)合的綜合性康復(fù)方法，在全面評估患者機體狀態(tài)的基礎(chǔ)上，通過呼吸鍛煉、飲食指導(dǎo)、健康教育等方法改善患者的生理心理狀態(tài)，穩(wěn)定或改善肺部癥狀，促進(jìn)患者維持健康行為，顯著降低PPCs發(fā)生率，促進(jìn)機能快速康復(fù)〔2〕。本文擬對圍術(shù)期肺康復(fù)管理在腹部外科的應(yīng)用及研究進(jìn)展做綜述。

1 術(shù)前綜合肺康復(fù)

1.1 術(shù)前危險因素評估

有研究表明，腹部手術(shù)PPCs明確的術(shù)前危險因素包括上腹部手術(shù)、開放手術(shù)、急診手術(shù)、年齡>65歲〔3〕、手術(shù)時間>3 h、體質(zhì)狀況較差〔美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級大于2〕、心力衰竭、血清白蛋白<30 g/L〔4〕、既往慢性阻塞性肺疾病病史。可能的危險因素包括術(shù)前動脈血二氧化碳分壓>45 mmHg、術(shù)前吸煙、術(shù)前上呼吸道感染。肺康復(fù)項目實施前要詳細(xì)詢問患者既往病史，完善體格檢查，評估患者心肺功能、運動耐力、并存疾病、認(rèn)知和心理狀態(tài)、語言和交流能力等。對于長期吸煙者，行腹部手術(shù)前均需進(jìn)行術(shù)前肺功能檢查，其中1 s用力呼氣容積(FEV1)<1 L、 FEV1與用力肺活量(FVC)比值<40% 已證實是 PPCs 發(fā)生的危險因素〔5〕。對于單純最大通氣量(MVV)<70% 和CO彌散量(DLCO)<40% 的患者手術(shù)應(yīng)慎重考慮。此外4種不同的肺風(fēng)險評估工具可用于PPCs風(fēng)險的定量評估，包括用于預(yù)測PPCs發(fā)生率的ARISCAT(Canet)風(fēng)險指數(shù)、用于預(yù)測術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率的Arozullah呼吸衰竭指數(shù)、用于評估呼吸衰竭的Gupta計算器、用于評估急性肺炎的Gupta計算器〔6〕。這些信息的獲取有助于臨床醫(yī)生在術(shù)前區(qū)分出PPCs發(fā)生的高危患者，明確圍術(shù)期肺康復(fù)的需求，為康復(fù)項目制定有效的護(hù)理干預(yù)措施和合理的鍛煉方案。

1.2 健康宣教

腹部手術(shù)本身對患者來說是一種創(chuàng)傷，會引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加之大部分患者對麻醉及手術(shù)知識了解不足，圍術(shù)期患者經(jīng)常出現(xiàn)焦慮癥狀，有文獻(xiàn)顯示患者術(shù)前焦慮發(fā)生率約11%～80%〔7〕。圍術(shù)期焦慮和抑郁直接影響手術(shù)預(yù)后。一項回顧性研究表明，圍術(shù)期肺康復(fù)能夠顯著改善患者焦慮和抑郁癥狀〔8〕。同時，緩解患者緊張、焦慮情緒也有利于增加患者肺康復(fù)依從性，減少PPCs發(fā)生，兩者相輔相成，互相影響。對所有擬行腹部擇期手術(shù)的患者，無論手術(shù)的預(yù)定日期如何，都應(yīng)盡快戒煙，戒煙越早效果越佳，建議術(shù)前至少戒煙2 w，最好4 w。戒煙時間<15 d的患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險將明顯增加〔9〕，術(shù)前可通過肺康復(fù)訓(xùn)練改善肺功能。

1.3 呼吸功能訓(xùn)練

術(shù)前利用呼吸功能訓(xùn)練提升吸氣肌肌力及耐力，減少呼吸做功，增加潮氣量，防止肺泡塌陷是預(yù)防PPCs的重要措施之一〔10〕。常用的訓(xùn)練方式包括腹式呼吸、縮唇呼吸等。腹式呼吸時，先用鼻深吸氣3～5 s，待充分?jǐn)U張腹部后屏息1 s，然后用口呼氣5～8 s，3次/d，10 min/次〔11〕。縮唇呼吸時，經(jīng)鼻腔大力吸氣后憋氣3～6 s，呼氣時縮唇呈“口哨狀”，緩慢呼出氣體直至完全呼出，呼吸時做到深吸慢呼，3次/d，10 min/次〔12〕。若患者耐受情況良好，呼吸功能訓(xùn)練的頻率和時間可逐漸延長。近年來，有研究提出上述呼吸功能訓(xùn)練基本都是在正常的生理狀態(tài)下進(jìn)行的，但腹部手術(shù)尤其是腹部開放手術(shù)術(shù)后患者的生理狀態(tài)發(fā)生明顯變化，加上術(shù)后胃腸功能減弱，腹水、腹腔炎癥等刺激使膈肌上抬，腹壓增高，腹式呼吸嚴(yán)重受限〔13〕。因此術(shù)前可以采用束腹胸式呼吸功能訓(xùn)練(即在束腹?fàn)顟B(tài)下行縮唇呼吸訓(xùn)練)，該訓(xùn)練可模擬腹部手術(shù)后高腹壓狀態(tài)，通過改變呼吸方式，使胸式呼吸能夠有效彌補腹部手術(shù)后患者腹式呼吸的不足，通過用力深吸氣和呼氣訓(xùn)練，最大程度調(diào)動呼吸肌群主動參與收縮，提升呼吸肌群的肌力及耐力，改善肺功能。該訓(xùn)練方法簡單易行，醫(yī)療成本低，可在腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備中推廣應(yīng)用〔14〕。

1.4 呼吸功能訓(xùn)練器

呼吸功能訓(xùn)練器又稱激勵式肺量計吸氣訓(xùn)練，可根據(jù)患者的年齡和身高設(shè)置目標(biāo)值，囑患者以預(yù)先設(shè)定的容量或流量吸氣并保持肺膨脹?；颊咝卸俗?，使呼吸訓(xùn)練器處于垂直位置，先正常呼氣，然后口含呼吸訓(xùn)練器的吸氣管進(jìn)行緩慢勻速吸氣，待呼吸器內(nèi)的活塞在吸氣過程中緩慢提升至目標(biāo)值時，停留2～3 s，等待活塞逐漸下降到達(dá)呼吸器刻度底部后，再松開吸氣管并進(jìn)行平靜呼吸，每次20 min，3次/d〔15〕。訓(xùn)練強度和時間視個人情況而定，以患者能夠耐受為標(biāo)準(zhǔn)。通過深慢吸氣模式可擴張胸廓，增加胸膜腔負(fù)壓，提高肺泡通氣量和潮氣量，有效預(yù)防肺泡萎縮和過早塌陷〔16〕。因該訓(xùn)練方案簡單易行，同時價格低廉，建議所有具有高危因素的腹部圍術(shù)期患者均進(jìn)行此項訓(xùn)練〔17〕。

1.5 咳嗽、咳痰

保持患者呼吸道通暢，囑患者行半坐臥位或坐位，屈膝同時上身微前傾，先行深慢呼吸數(shù)次，屏氣3 s，然后張口連續(xù)咳嗽3聲，咳嗽時手掌輕壓在切口兩側(cè)，減輕咳嗽引起的切口疼痛，重復(fù)上述動作2～3次后，囑患者正常呼吸，若患者能耐受，休息幾分鐘后可再次重復(fù)開始。對于痰多不易咳出者，可在術(shù)后24 h內(nèi)輔助患者每2 h行叩背、清痰1次，順序由外向內(nèi)、下向上。部分患者可使用多頻振動排痰儀，早晚各1次，每次15 min，有利于痰液引流、減少肺部炎性分泌物〔18〕。

1.6 運動訓(xùn)練

臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的年齡、心肺功能、疾病狀況和治療措施，幫助其選擇合理的運動訓(xùn)練方法〔19〕。臨床常用運動訓(xùn)練方法包括6 min步行試驗和爬樓梯試驗，二者均屬于亞極量運動試驗，既是病情評估，也是訓(xùn)練方式和評價標(biāo)準(zhǔn)，方案簡便易行、起效快、花費少，且不影響擇期手術(shù)的順利開展，有良好的臨床實用性〔20〕。運動訓(xùn)練過程需經(jīng)專業(yè)醫(yī)師評估，在護(hù)士指導(dǎo)下由家屬陪同進(jìn)行。6 min步行試驗：訓(xùn)練前囑患者安靜休息10 min，然后在有效折返長度>30 m的平坦室內(nèi)走廊內(nèi)，以間距30 m作為起點和終點標(biāo)記，讓患者在兩點間以較快的速度往返行走，若訓(xùn)練中途出現(xiàn)心慌、氣喘、頭暈等癥狀時患者可休息但繼續(xù)計時，測試者站于起點處，每隔1 min告知患者剩余時間，6 min時讓患者停止行走并站在原地，測量總步行距離。爬樓梯試驗：囑患者訓(xùn)練時自主調(diào)整好呼吸節(jié)奏,采用縮唇呼吸,用力呼氣,避免憋氣,活動量應(yīng)循序漸進(jìn),以患者能夠耐受為準(zhǔn),若稍感氣促可繼續(xù)堅持活動,若有明顯呼吸困難,可短暫休息,并盡快繼續(xù)運動。訓(xùn)練2次/d,約15～30 min/次,3～7 d為1個療程。此外，也可采用呼吸困難評分量表(BORG)來評估患者運動訓(xùn)練時呼吸困難和腿部疲勞情況，BORG評分4～6分通常被視為目標(biāo)訓(xùn)練強度，評分≥7分時應(yīng)考慮中斷運動訓(xùn)練〔21〕。

1.7 藥物治療

針對高齡和長期吸煙的患者(吸煙史大于800支/年)或術(shù)前評估存在致病性氣管定植菌高危因素的患者，可酌情在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用敏感抗菌藥物〔22〕。術(shù)前及術(shù)后至少3 d予以霧化吸入糖皮質(zhì)激素或支氣管擴張劑，口服或霧化吸入祛痰藥(如乙酰半胱氨酸顆粒)，以清除氣道分泌物，消除氣道炎癥，緩解支氣管痙攣和氣道高反應(yīng)性，減少PPCs發(fā)生率，實現(xiàn)術(shù)后肺功能加速康復(fù)〔23〕。

1.8 術(shù)前營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是PPCs的獨立危險因子。營養(yǎng)不良會引起呼吸肌肌力下降，免疫功能低下和防御機制受損，患者出現(xiàn)疲勞、咳嗽、咳痰無力，影響術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)《外科臨床營養(yǎng)指南》〔歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會 (ESPEN)〕推薦所有擬行大手術(shù)患者術(shù)前均應(yīng)行營養(yǎng)狀態(tài)評估〔24〕。有嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者建議術(shù)前先行營養(yǎng)支持，時間以7～14 d為佳。滿足下述任意一項即可定義為存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險：①半年內(nèi)體重減輕10%～15%；②體重指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2；③營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表(NRS2002)評分>5分或者主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)評分C級；④血漿白蛋白水平<30 g/L且無肝腎功能不全。若患者術(shù)前無明顯腸道功能障礙，治療方式建議選擇口服營養(yǎng)補充(ONS)或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。對于高風(fēng)險的腹部大手術(shù)患者以及所有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，均推薦在術(shù)前給予ONS，大部分歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會專家建議含有免疫營養(yǎng)底物(精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸)的營養(yǎng)制劑是口服的優(yōu)選方案，術(shù)前可連續(xù)使用5～7 d。術(shù)前一般不推薦行全腸外營養(yǎng)治療〔25〕。

2 術(shù)中危險因素評估及預(yù)防措施

2.1 術(shù)中危險因素評估

術(shù)中評估患者的麻醉方式、麻醉給藥、機械通氣策略、術(shù)中補液量、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)部位、手術(shù)方式及手術(shù)過程等因素，減少手術(shù)及麻醉等造成的并發(fā)癥。

2.2 防治措施

與硬膜外麻醉及脊椎麻醉相比，全身麻醉PPCs的發(fā)生率更高，術(shù)中應(yīng)優(yōu)化麻醉方案，并盡可能減少氣管插管造成的氣道損傷。術(shù)后殘留神經(jīng)肌肉阻滯易導(dǎo)致計劃外再插管和PPCs的發(fā)生，因此麻醉藥物應(yīng)選擇短效鎮(zhèn)靜、阿片類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免使用長效肌松藥物〔26〕。術(shù)中采用小潮氣量加中度呼氣末正壓(PEEP)的肺保護(hù)性通氣策略，且吸入氧濃度(FiO2)<60%。術(shù)中間斷性肺復(fù)張性通氣可有效防止肺不張。術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)插管，撤離機械通氣〔27〕。術(shù)中采取個性化目標(biāo)導(dǎo)向性補液治療(GDFT)，可有效防治肺水腫，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)〔28〕。手術(shù)部位是預(yù)測PPCs總體風(fēng)險的最重要因素，與下腹部手術(shù)相比，上腹部手術(shù)的PPCs風(fēng)險更高。與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)的PPCs發(fā)生率更高。手術(shù)時間超過3～4 h，PPCs的發(fā)生率更高〔29〕，因此，應(yīng)根據(jù)患者病情制定合理的手術(shù)方式，手術(shù)切口和入路以能夠良好顯露手術(shù)視野為準(zhǔn)，微創(chuàng)手術(shù)為首選，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，減少醫(yī)源性損傷。

3 術(shù)后綜合肺康復(fù)

3.1 術(shù)后危險因素評估

評估患者的手術(shù)類型和過程、麻醉方式、麻醉給藥、機械通氣策略及術(shù)中液體出入量、術(shù)后疼痛評分、肺動脈栓塞風(fēng)險、機體營養(yǎng)狀況、引流管留置情況、手術(shù)切口位置及早期活動能力，預(yù)測術(shù)后影響肺康復(fù)的風(fēng)險因素。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛

疼痛為外科術(shù)后患者常見的臨床表現(xiàn)，且大多數(shù)腹部外科術(shù)后患者都經(jīng)歷過中重度疼痛。有效鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)腹部術(shù)后患者咳嗽、咳痰和早期下床活動，促進(jìn)肺功能的盡早恢復(fù)〔30〕。常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)較大，如呼吸抑制、惡心嘔吐、延緩胃腸功能恢復(fù)等，應(yīng)盡量減少使用。主張預(yù)防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛理念，建議術(shù)前1～3 d應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛，包括患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)、腹橫筋膜平面阻滯(TAP阻滯)、NSAIDs針劑按時注射5～7 d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛〔31〕。

腹帶目前廣泛用于腹部術(shù)后尤其是腹部開放術(shù)后患者，間接作用于創(chuàng)面，可防止切口敷料脫落，避免切口污染，也可降低腹部張力，減少縫線脫落、切口疝、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合，還可緩解切口疼痛，利于患者翻身活動和排痰〔32〕。由于傳統(tǒng)布質(zhì)多頭腹帶存在操作繁瑣、易松散滑脫、患者舒適度不高、易壓迫腹部引流管導(dǎo)致引流不暢甚至脫管等缺點，普通彈力黏性腹帶存在透氣性差、材質(zhì)易引起過敏、對自主活動引起的腹壓增加的對抗性差等問題，且型號相對單一，對于肥胖患者固定較為困難。因此，近年來各中心都在根據(jù)自身?？铺攸c嘗試自制新型改良式腹帶以解決以上問題〔33-34〕。

3.3 預(yù)防肺栓塞

肺栓塞(PTE)是腹部外科最嚴(yán)重的PPCs，病死率高，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。引起PTE的血栓大多數(shù)來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。目前臨床指南推薦使用Caprini風(fēng)險評估模型來評估外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險〔35〕。對于腹部外科術(shù)后的患者，建議雙下肢靜脈超聲檢查，判斷患者有無下肢深靜脈血栓形成。VTE的預(yù)防包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防以及機械預(yù)防?；绢A(yù)防包括加強健康教育、早期下床活動和避免脫水；對于VTE風(fēng)險高而出血風(fēng)險低的患者，應(yīng)考慮行藥物預(yù)防，其中低分子肝素(LMWH)在臨床使用較為普遍。機械預(yù)防包括間歇性空氣加壓(IPC)、分級加壓彈力襪、足底靜脈泵等，對于VTE風(fēng)險高，但存在活動性出血或有較高出血風(fēng)險的患者可考慮予以機械預(yù)防〔36〕。

3.4 氣道管理

優(yōu)化術(shù)中麻醉方式，及時拔除氣管內(nèi)插管；術(shù)后有效鎮(zhèn)痛；加強心理疏導(dǎo)；保證患者充足睡眠；盡早協(xié)助患者下床活動；有術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險的患者，建議術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物，防止誤吸〔37〕；合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰及呼吸訓(xùn)練，做好痰液濕化，促進(jìn)痰液排出，必要時可行吸痰器或纖維支氣管鏡吸痰，預(yù)防肺不張和墜積性肺炎的發(fā)生。

3.5 營養(yǎng)管理

術(shù)后早期進(jìn)食和營養(yǎng)支持治療可加速患者胃腸功能恢復(fù)、提升全身營養(yǎng)狀態(tài)、糾正電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡〔38〕。對于有消化道重建的腹部手術(shù)患者，遵醫(yī)囑早期予以全腸外靜脈營養(yǎng)治療，并適當(dāng)補充白蛋白等；對于無消化道重建的腹部手術(shù)患者，建議術(shù)后當(dāng)天開始進(jìn)食流質(zhì)，根據(jù)高蛋白、高能量、高維生素、低脂肪的飲食原則，少食多餐，循序漸進(jìn)，逐漸過渡到正常飲食〔39〕。同時鼓勵患者咀嚼口香糖，加快術(shù)后排氣；對于術(shù)后營養(yǎng)不良患者亦推薦口服營養(yǎng)制劑。

3.6 引流管管理

術(shù)后早期拔除各種引流管，包括導(dǎo)尿管等。長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險，且不利于患者早期下床活動。對于無中重度前列腺增生，且預(yù)估麻醉時間<3 h的上腹部手術(shù)，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以不常規(guī)留置導(dǎo)尿管，其他腹部手術(shù)建議術(shù)后即刻或24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管〔40〕。本研究顯示，鼻胃管的留置會引起患者咽喉部不適，使患者無法有效咳嗽、咳痰，還會引起下食管括約肌松弛，增加反流和誤吸的風(fēng)險，最終導(dǎo)致PPCs的發(fā)生，因此應(yīng)避免術(shù)中或術(shù)后長期留置鼻胃管，留置鼻胃管期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，保證口腔清潔，以免口腔細(xì)菌移位引起肺部感染，腹腔引流管的留置容易影響患者行呼吸功能鍛煉和早期下床活動，因此腹部擇期手術(shù)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管，若放置腹腔引流管，術(shù)后2～3 d內(nèi)無明顯引流液且引流管通暢，也應(yīng)盡早拔除〔41〕。

3.7 術(shù)后早期活動

有研究表明，患者術(shù)后每延遲1 d下床活動都會增加PPCs的發(fā)生率〔42〕。對于術(shù)后早期無法下床活動的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者四肢運動，同時協(xié)助患者定時翻身，并經(jīng)常更換體位；對于無明顯禁忌證的患者，主張盡早下床活動，可選擇椅上坐立或站立步行?；顒舆^程中，可輔助使用鎮(zhèn)痛藥物以減少疼痛對活動的影響〔43〕。加強術(shù)前宣教、術(shù)后施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管等措施有利于術(shù)后早期活動目標(biāo)的達(dá)成。推薦腹部外科術(shù)后建立每日活動目標(biāo)，并在患者能耐受的情況下逐日增加活動量。

3.8 肺康復(fù)訓(xùn)練

有文獻(xiàn)報道，腹部手術(shù)PPCs的發(fā)生率可高達(dá)17%～88%，是影響患者預(yù)后，導(dǎo)致圍術(shù)期病死率增加的重要因素〔44〕。既往研究證實，肺康復(fù)訓(xùn)練可增強患者運動耐力、提升肺功能、緩解呼吸困難、降低PPCs發(fā)生率、改善預(yù)后〔45〕。腹部手術(shù)創(chuàng)傷多較大，術(shù)后患者身體較虛弱，肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，待麻醉完全清醒再進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)，直至患者出院。除常規(guī)呼吸訓(xùn)練方式外，還可采用立位呼吸操訓(xùn)練和抗阻呼吸訓(xùn)練，以降低PPCs的發(fā)生風(fēng)險。立位呼吸操是建立在腹式呼吸、縮唇呼吸基礎(chǔ)之上，結(jié)合胸部擴張、壓腹、旋腰、上臂上舉等動作，可顯著提高呼吸肌運動功能，增加肺泡通氣量，改善肺通氣功能。其訓(xùn)練流程如下：平靜呼吸-立位吸氣，前傾呼氣-單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣-平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣-平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣-抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣-立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣-腹式縮唇呼吸-平靜呼吸。如此反復(fù)進(jìn)行，3次/d，每次訓(xùn)練15 min〔46〕。氣球吹擺法屬于抗阻呼吸訓(xùn)練，操作簡單，易于掌握，且患者可自行控制氣道壓力，增加鍛煉安全性，氣球吹脹后即表示1次成功的呼吸訓(xùn)練，利于增加患者信心，提高鍛煉依從性。其訓(xùn)練流程如下：選取統(tǒng)一規(guī)格的氣球，容量以600～800 ml為宜，患者取坐位，將氣球含在嘴里，先用鼻深吸氣，然后用嘴將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直至吹盡為止，氣球直徑達(dá)5 cm以上即視為1次有效吹氣，如此反復(fù)進(jìn)行，吹氣過程中注意不要漏氣，吹氣時腹部慢慢放松，以1 min內(nèi)完成5次視為達(dá)標(biāo)，每組訓(xùn)練5 min，3組/d〔47〕。腹部手術(shù)患者術(shù)后早期臥床期間，可指導(dǎo)患者行簡易上肢功能訓(xùn)練(如上臂上舉、外展、肘關(guān)節(jié)屈曲練習(xí))，2 h/次，每次訓(xùn)練5 min，待患者可自主下床活動后再行6min步行試驗和爬樓梯試驗等運動訓(xùn)練，訓(xùn)練強度和時間根據(jù)個體化原則酌情調(diào)整，以患者耐受為標(biāo)準(zhǔn)〔48〕。此外，對于術(shù)前合并高危因素的患者，建議出院后繼續(xù)行肺康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療，并按時復(fù)查與隨訪〔47〕。

綜上所述，圍術(shù)期肺康復(fù)管理能夠顯著改善腹部手術(shù)患者肺功能，減少PPCs，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本，對腹部手術(shù)患者快速康復(fù)具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突