基于同伴支持的延續(xù)護(hù)理模式對(duì)直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)患者的效果

李輝 吳艷芳

1煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院腫瘤外科 264001；2煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院肝膽外科 264001

直腸癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤，早期以便血、大便形狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)體重下降、腸道功能減退及腫瘤局部浸潤或轉(zhuǎn)移癥狀，危害患者身心健康〔1〕。腸造口術(shù)是延續(xù)直腸癌患者生命的有效治療手段，是指將人體某段腸管通過手術(shù)的方式轉(zhuǎn)移至腹壁外，適當(dāng)固定后使腸道排泄物通過人工造口來保持糞便/腸內(nèi)容物順利排出的功能〔2〕。但術(shù)后患者因身體生理及解剖形象變化，將降低其社會(huì)交往和日常生活體驗(yàn)，且多數(shù)患者自護(hù)意識(shí)與能力低下、疾病認(rèn)知程度較弱，導(dǎo)致自我管理能力不足，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與康復(fù)需求普遍較高，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理側(cè)重于疾病治療及基礎(chǔ)護(hù)理等措施，缺乏院外延伸護(hù)理干預(yù)與指導(dǎo)，雖可改善部分臨床癥狀，但提升患者自我管理能力與遵醫(yī)行為等方面難以奏效。因此提供持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)在內(nèi)的延續(xù)護(hù)理措施，幫助患者掌握疾病自我管理是當(dāng)前首要護(hù)理目標(biāo)。同伴支持模式是指由年齡相仿、相似生活環(huán)境/經(jīng)歷、文化背景、社會(huì)身份的兩個(gè)或多個(gè)個(gè)體，在相互尊重的基礎(chǔ)上建立觀念、想法和感受共享、信息和行為技能分享的團(tuán)體康復(fù)模式〔3〕。本研究將基于同伴支持的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于直腸癌永久性腸造口術(shù)后患者中，以探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年6月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院直腸癌永久性腸造口術(shù)患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕且均行永久性腸造口術(shù)；②意識(shí)清晰且認(rèn)知正常，能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)調(diào)查者；③自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史或心理障礙；②合并嚴(yán)重其他臟器器質(zhì)性病變；③中途退出或拒絕配合調(diào)查。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)組和研究組各60例，兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料情況(n)

1.2 方法

傳統(tǒng)組提供常規(guī)護(hù)理，主要包含手術(shù)宣教、術(shù)后注意事項(xiàng)、切口護(hù)理、管道護(hù)理、造口袋更換方式、生活指導(dǎo)、出院指導(dǎo)及院外隨訪等。研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于同伴支持的延續(xù)護(hù)理模式，共3個(gè)月，具體流程如下。

1.2.1成立護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生1名、通過培訓(xùn)獲得國際造口治療師資質(zhì)的護(hù)士長1名以及豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士2名與同伴支持成員10名共同組成該小組，同時(shí)明確組員護(hù)理職責(zé)，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理實(shí)施指導(dǎo)、內(nèi)容調(diào)整、患者健康教育、延續(xù)護(hù)理方案的制定與實(shí)施、干預(yù)效果評(píng)價(jià)與執(zhí)行反饋等；同伴支持成員主要負(fù)責(zé)輔助延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施等。同伴支持成員遴選標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)前或曾經(jīng)患有直腸癌且行永久性結(jié)腸造口手術(shù)治療者、病情穩(wěn)定且自我管理能力良好、中專以上文化程度、有時(shí)間且熱心于公益活動(dòng)、熟練使用微信或QQ等社交軟件、語言表達(dá)能力較強(qiáng)、社會(huì)功能水平較高、自愿參加本研究并對(duì)研究內(nèi)容與患者信息嚴(yán)格保密。組內(nèi)成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專家基礎(chǔ)上，結(jié)合永久性腸造口患者康復(fù)重點(diǎn)和特點(diǎn)，制定詳細(xì)的延續(xù)護(hù)理方案。

1.2.2同伴支持成員培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)者采用造口患者自護(hù)能力與自我管理能力問卷對(duì)同伴支持成員進(jìn)行能力評(píng)估,針對(duì)其掌握度薄弱環(huán)節(jié)制定針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃,培訓(xùn)方式:一對(duì)一、角色扮演、情景模擬、現(xiàn)場(chǎng)演示、集體講座;培訓(xùn)內(nèi)容:造口基礎(chǔ)知識(shí)(造口原理、護(hù)理重要性、造口袋佩戴與更換、造口并發(fā)癥預(yù)防、不良反應(yīng)與護(hù)理問題)、造口技能(造口袋更換方式、周圍皮膚護(hù)理與清潔、廢棄物處理、造口袋選擇)、心理護(hù)理(患者心理狀態(tài)評(píng)估、情感交流方式、患者互動(dòng)方式),使其具備專業(yè)性知識(shí)與技能,以及溝通協(xié)調(diào)與互動(dòng)示教能力。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入同伴支持小組。

1.2.3同伴支持延續(xù)護(hù)理的實(shí)施

1.2.3.1尋找同伴 出院前結(jié)合患者年齡、文化程度、生活背景等情況，為其尋找一位年齡相仿，性格匹配的小組支持成員作為本次護(hù)理同伴，按照同伴支持者與患者1∶6比例進(jìn)行分組，在同伴支持者與患者接觸之前，由護(hù)理人員提前對(duì)患者一般情況進(jìn)行評(píng)估，并將每位患者出院計(jì)劃和時(shí)間告知同伴支持者，出院時(shí)各小組分別建立微信群，由同伴支持者為群主，醫(yī)護(hù)人員作為管理員共同參與整個(gè)活動(dòng)計(jì)劃并動(dòng)態(tài)評(píng)估干預(yù)過程。

1.2.3.2定向評(píng)估階段 醫(yī)護(hù)者結(jié)合奧馬哈問題系統(tǒng)中永久性腸造口患者護(hù)理問題評(píng)估體系〔5〕明確患者延續(xù)護(hù)理問題與需求，該體系從軀體生理、心理社會(huì)及健康相關(guān)行為3方面評(píng)分，≤3分則表明該問題存在，以此作為干預(yù)依據(jù)，延續(xù)護(hù)理問題與干預(yù)對(duì)策和形式，見表2。

表2 護(hù)理問題與延續(xù)護(hù)理方案

1.2.3.3出院第1周(健康相關(guān)行為干預(yù)) 該階段由醫(yī)護(hù)者與同伴支持者共同參與干預(yù)，通過入戶訪視，了解患者造口自我護(hù)理情況及造口并發(fā)癥發(fā)生情況，(1)采用造口模型示范為患者講解正確造口袋更換流程與所需用物(溫水、毛巾或紗布、棉簽、造口底盤及造口袋、造口尺、造口剪刀、造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏/防漏可塑貼環(huán))。①揭除：造口袋揭下時(shí)應(yīng)由上往下，動(dòng)作輕柔緩慢；②清潔：使用溫水清潔造口周圍皮膚并吸干水分，確保皮膚干燥；③佩戴：將切口粘貼中心孔徑比造口直徑大1～2 cm的范圍，粘貼時(shí)動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)粘貼；④檢查：定期檢查造口底盤情況，出現(xiàn)滲漏及時(shí)更換，造口袋1/3滿時(shí)需清除糞便或更換。(2)教會(huì)患者造口回縮、脫垂、狹窄、缺血壞死、水腫及肉芽腫等并發(fā)癥現(xiàn)象識(shí)別與處理，每日檢查患者造口清潔、尺寸測(cè)量、涂抹皮膚保護(hù)膜等護(hù)理情況。

1.2.3.4出院2～3 w(軀體/生理干預(yù)) ①該階段由醫(yī)護(hù)者作為主要干預(yù)者，通過微信群內(nèi)發(fā)放圖片、推送文章，針對(duì)周圍皮膚銀屑病、機(jī)械性損傷、過敏性皮炎及真菌感染等并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理認(rèn)知教學(xué)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)造口周圍皮膚觀察，注意造口皮膚是否發(fā)紅、破潰，及時(shí)針對(duì)性用藥。②指導(dǎo)患者利用小鏡子等工具，觀察自身造口情況，引導(dǎo)其接納造口的存在，自主記錄每日造口更換與疼痛現(xiàn)象，并教會(huì)患者采用引導(dǎo)式幻想管理或以音樂、冥想放松等形式轉(zhuǎn)移疼痛或不適感。③制作微信宣教視頻為患者提供持續(xù)性在線指導(dǎo)，內(nèi)容包含腸造口評(píng)估、選擇、更換、皮膚清潔、腸造口自我管理、并發(fā)癥影響因素、飲食介紹與注意事項(xiàng)、造口擴(kuò)肛技術(shù)等。同時(shí)編造造口袋更換口訣：一揭二洗三檢查，四量五剪待干燥，六撒七抹八上膏，九貼十封手捂牢，以提高患者造口自我護(hù)理能力。

1.2.3.5出院第4周(心理社會(huì)干預(yù)) 同伴支持者組織患者參加“玫瑰擁護(hù)者”團(tuán)體活動(dòng)，團(tuán)體活動(dòng)地點(diǎn)為醫(yī)院大病房，每次活動(dòng)人數(shù)為18～24人(3～4組)，共開展3次，1月1次，每次45～60 min，內(nèi)容主要為：互相分享居家康復(fù)期間生活經(jīng)驗(yàn)與個(gè)人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，共同探討生活、保健知識(shí)、情感與疾病等方面應(yīng)對(duì)措施。內(nèi)容包含：講述個(gè)人健康行為方式帶來的益處；分享自己生活心得，傳播積極生活態(tài)度；普及自我管理重點(diǎn)與造口自我護(hù)理重要性，保持良好心態(tài)與情緒的重要性，同伴支持給自身帶來的幫助與影響等，以達(dá)到患者共鳴，減輕焦慮與排斥心理，提高患者健康信念。結(jié)束后發(fā)放居家護(hù)理思維導(dǎo)圖〔6〕(圖1)，通過微信、電話實(shí)現(xiàn)循環(huán)教育-持續(xù)康復(fù)-延續(xù)指導(dǎo)的干預(yù)過程，保障患者康復(fù)有效性與連續(xù)性。同時(shí)利用家庭關(guān)懷機(jī)制，盡可能滿足患者心理、精神需求，并告知家屬良好家庭關(guān)懷的重要性，增強(qiáng)患者歸屬感與心理彈性。

圖1 永久性腸造口術(shù)護(hù)理思維導(dǎo)圖

1.3 觀察指標(biāo)

①采用腸造口患者自我管理問卷(EPSQ)〔7〕評(píng)估兩組患者干預(yù)前后自我管理能力，該問卷共30個(gè)條目，包含日常生活管理、造口護(hù)理管理、癥狀管理、心理管理與信息管理5個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分30～150分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理能力越好。經(jīng)檢測(cè)該量表Cronbach α系數(shù)0.90，具有良好的信效度。②觀察并比較兩組患者護(hù)理期間糞水性皮炎、脫垂、狹窄、回縮、造口旁疝、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，總概率越低表明護(hù)理效果越好。③采用造口自我護(hù)理能力量表〔8〕評(píng)估兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理水平，該表包含自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理知識(shí)與自我護(hù)理技能三方面，共27條目，各條目采用0～3分計(jì)分法，總分81分，得分越高則表明自我護(hù)理能力越好。經(jīng)檢測(cè)該量表Cronbach α系數(shù)0.86，具有良好的信效度。④質(zhì)量控制：入院后研究者與患者進(jìn)行交流，對(duì)調(diào)查對(duì)象解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調(diào)查資料均由研究者本人親自收集。指標(biāo)收集時(shí)間分別為入院時(shí)、干預(yù)3月后，填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語；填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；填寫完畢后，由研究者當(dāng)場(chǎng)檢查量表和問卷，如有漏項(xiàng)或不完整及時(shí)補(bǔ)填相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較

干預(yù)前，兩組自我管理能力各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組自我管理能力評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自我管理能力比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

干預(yù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組自我護(hù)理能力比較

干預(yù)前，兩組自我護(hù)理能力各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組自我護(hù)理能力評(píng)分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組自我護(hù)理能力比較(分，

3 討論

3.1 基于同伴支持的延續(xù)護(hù)理對(duì)直腸癌永久性腸造口術(shù)患者自我管理能力的影響

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤，多發(fā)于中老年群體，永久性腸造口術(shù)為該癥重要治療手段，但多項(xiàng)腸造口居家健康管理質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，疾病本身及手術(shù)引起的生理、病理變化，將對(duì)患者軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，且因自護(hù)技能不足，術(shù)后腸造口及造口皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量、自我認(rèn)知、心理社會(huì)適應(yīng)能力的獨(dú)立影響因素〔9〕。自我管理是指?jìng)€(gè)體通過自身健康意念和信念，采取相應(yīng)健康行為來促進(jìn)或維持自身健康，并對(duì)疾病癥狀不斷實(shí)施監(jiān)控、管理和護(hù)理的過程，以實(shí)現(xiàn)減少疾病對(duì)自身心理、社會(huì)情感及家庭等方面帶來的負(fù)面影響，使其長期堅(jiān)持治療或護(hù)理的行為能力〔10〕。本研究對(duì)永久性腸造口患者實(shí)施基于同伴支持的延續(xù)護(hù)理后，研究組自我管理能力評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組，其原因可能與該護(hù)理重視患者疾病認(rèn)知的提升有關(guān)。本研究通過成立同伴支持護(hù)理小組，且對(duì)成員實(shí)施嚴(yán)格、專業(yè)的培訓(xùn)，使其具備和掌握更正確和完善的疾病知識(shí)及技能，以患者護(hù)理需求和問題為切入點(diǎn)，將常規(guī)醫(yī)療護(hù)理與患者自身個(gè)性特征相結(jié)合，制定出靈活、貼切、針對(duì)性護(hù)理措施，滿足不同患者需求，促進(jìn)患者得到同質(zhì)化的自護(hù)知識(shí)與技能。通過醫(yī)護(hù)-同伴支持者協(xié)同入戶訪視階段為患者詳細(xì)介紹臨床癥狀、造口形成原理、腸造口護(hù)理重點(diǎn)、并發(fā)癥類型、識(shí)別與對(duì)策及相關(guān)康復(fù)內(nèi)容等知識(shí)，調(diào)動(dòng)患者自我管理的主動(dòng)性。

3.2 基于同伴支持的延續(xù)護(hù)理對(duì)直腸癌永久性腸造口術(shù)患者自我護(hù)理及并發(fā)癥的影響

永久性腸造口患者在出院后需面臨長期、繁重的自我護(hù)理工作，患者與家屬自我護(hù)理技能和護(hù)理知識(shí)掌握度是控制和降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高生理、心理及社會(huì)適應(yīng)方面總體健康狀況的重要因素〔11-12〕。本研究表明該護(hù)理可顯著提升患者自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與莫小雨等〔13〕結(jié)論相符。究其原因?yàn)椋和橹С帜Ｊ綄賵F(tuán)體康復(fù)的一種，與常規(guī)護(hù)理相比較，改變了以往單方面灌輸健康宣教的模式，相較于普通知識(shí)傳授，更加側(cè)重于態(tài)度討論與技能培訓(xùn)，通過減少孤立感、鼓勵(lì)健康行為、促進(jìn)積極心理狀態(tài)和提供信息，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，使患者在良好和諧、互助互愛氛圍下提高健康信念與管理能力，改善自身健康〔14〕。相關(guān)研究表明〔15〕，以同伴支持為主體的延續(xù)護(hù)理可對(duì)個(gè)體自護(hù)能力、生活行為、疾病觀念起到正向影響作用，在預(yù)防性健康行為的預(yù)測(cè)、健康教育的實(shí)施、提升自我管理等方面均取得可觀的應(yīng)用價(jià)值。本研究同伴支持者利用微信群為宣教渠道，增強(qiáng)患者造口認(rèn)知程度，幫助患者掌握自我護(hù)理重點(diǎn)，明確疾病管理意義及自身參與的重要性，通過微信視頻提高患者自我護(hù)理意識(shí)與動(dòng)機(jī)，同時(shí)思維導(dǎo)圖的應(yīng)用對(duì)相關(guān)并發(fā)癥采用癥狀-處理對(duì)策層級(jí)呈現(xiàn)，使其全面掌握并發(fā)癥發(fā)生原因、表現(xiàn)及護(hù)理知識(shí)，加強(qiáng)自身監(jiān)護(hù)病情的主觀性，以提高患者長期自我護(hù)理依從性。

綜上所述，基于同伴支持的延續(xù)護(hù)理能幫助直腸癌永久性腸造口術(shù)患者意識(shí)到自我護(hù)理與自我管理行為的重要性，主動(dòng)采納健康相關(guān)行為，減少造口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)生存質(zhì)量的提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突