某三甲醫(yī)院2012-2022年腎臟移植術(shù)后感染患者病原菌分布及耐藥性分析*

孫銘徽,劉智勇,王 俊,陳 鳴

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科,重慶 400038

治療終末期腎臟疾病、改善患者生活質(zhì)量以及延長患者生存周期的最佳治療手段是腎臟移植[1]。隨著對器官移植適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)認(rèn)識的提高,以及對圍術(shù)期受體治療的規(guī)范,腎移植手術(shù)操作技術(shù)日也趨完善和成熟,但由于慢性腎臟病晚期患者自身基礎(chǔ)疾病變多、身體狀況差、醫(yī)院環(huán)境病原菌復(fù)雜難治、術(shù)后患者身體應(yīng)激狀態(tài)及免疫抑制劑的使用,導(dǎo)致患者在術(shù)后極易并發(fā)感染,嚴(yán)重者不僅影響移植成功率,甚至?xí)＜吧黐2]。器官移植術(shù)后感染高發(fā)是制約腎移植術(shù)后患者長期生存的重要因素。因此能否有效控制感染不僅是腎移植成功的關(guān)鍵,更對是否能夠提高腎移植患者生存率及生存質(zhì)量有著舉足輕重的作用,故監(jiān)測腎移植術(shù)后感染病原菌分布及耐藥性是很有必要的。本研究通過對某三甲醫(yī)院2012-2022年264例腎移植受者臨床病例資料進(jìn)行回顧性研究,為腎移植術(shù)后感染患者制訂抗感染治療措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2012-2022年9月于本院接受腎移植術(shù)后發(fā)生感染的264例患者納入研究,進(jìn)行回顧性分析。用于病原學(xué)檢查的臨床標(biāo)本包括痰液、肺泡灌洗液、鼻咽拭子、清潔中段尿、血液、導(dǎo)管尖端、引流液等。去除同一患者同一部位重復(fù)檢出的菌株,只將首次檢出的病原菌計為1株,排除不合格痰液標(biāo)本檢出的菌株[每個低倍鏡視野,鱗狀上皮細(xì)胞<10個,白細(xì)胞>25個(或鱗狀上皮細(xì)胞和白細(xì)胞的比例小于1∶2.5),可視為合格痰液標(biāo)本]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1病原菌培養(yǎng)、鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]進(jìn)行病原菌分離、純化及鑒定的試驗操作。培養(yǎng)基購自重慶龐通公司。

1.2.2藥敏試驗 采用法國梅里埃公司的VITEK2 Compact全自動細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)及其配套的鑒定卡(GP、GN)進(jìn)行鑒定;儀器法最低抑菌濃度值(MIC值)的測定采用配套的GP639、GN335、GN334、GN13、GN09藥敏卡,采用 Kirby-Bauer紙片瓊脂擴(kuò)散法和 E-test法等對藥敏試驗進(jìn)行補充;采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)每年更新的標(biāo)準(zhǔn)CLSI-M100 ED32對抗菌藥物的敏感性進(jìn)行判讀。剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為糞腸球菌(ATCC29212)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923和ATCC29213)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 病原菌的菌種分布及耐藥性等數(shù)據(jù)使用WHONET2022和Excel2013軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1標(biāo)本類型 從臨床標(biāo)本中共分離得到853株病原菌,其中來自痰液321株(37.63%),尿液127株(14.89%),血液98株(11.49%),灌洗液70株(8.21%),引流液61株(18.10%),組織液65株(7.62%),傷口分泌物58株(6.80%),腹腔液40株(4.69%),糞便33株(3.87%),導(dǎo)管液15株(1.76%),膿液13株(1.52%),腦脊液5株(0.59%),咽拭子3株(0.35%),胸腔積液2株(0.23%),其他3株(0.35%)。

2.2菌種分布 853株病原菌中,細(xì)菌755株(包括革蘭陽性菌145株、革蘭陰性菌610株),真菌98株。構(gòu)成比居前5位的病原菌依次為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。革蘭陽性菌中,構(gòu)成比居前3位的依次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌。革蘭陰性菌中,構(gòu)成比居前3位的依次為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌。真菌中,構(gòu)成比居前3位的依次為白色念珠菌、庫德里阿茲威畢赤酵母菌、熱帶念珠菌。見表1。

表1 主要病原菌種類分布及構(gòu)成比

2.33個常見感染途徑的病原菌種類分布

2.3.1呼吸道感染的病原菌種類分布 呼吸道感染的檢測標(biāo)本包括痰、咽拭子等標(biāo)本,共檢出病原菌391株,以肺炎克雷伯桿菌桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主,見表2。

表2 呼吸道感染病原菌種類分布

2.3.2尿路感染的病原菌種類和分布 尿路感染的檢測標(biāo)本(尿液標(biāo)本)中檢出病原菌127株,以大腸埃希菌最多見,見表3。

表3 尿路感染的病原菌種類和分布

2.3.3菌血癥或敗血癥的病原菌種類分布 血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出的病原菌為革蘭陰性桿菌,共98株,以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌最為多見,見表5。

表5 菌血癥或敗血癥的病原菌種類分布

2.4主要病原菌的耐藥性情況

2.4.1主要革蘭陰性菌的耐藥性情況 感染的革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌,多為多重耐藥或泛耐藥菌群。肺炎克雷伯桿菌對第三、四代頭孢普遍耐藥、對碳青霉烯類耐藥率也較高。肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌對替加環(huán)素較敏感。大腸埃希菌對頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素較敏感。見表6。

表6 主要革蘭陰性菌耐藥性情況

2.4.1主要革蘭陽性菌的耐藥性情況 金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、紅霉素耐藥率較高,腸球菌對紅霉素莫西沙星、左氧氟沙星耐藥率較高;三者皆對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺較敏感。見表7。

表7 主要革蘭陽性菌耐藥性情況

3 討 論

腎移植手術(shù)是晚期腎衰竭患者最后的生機(jī)和希望。感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,同樣也是移植成功的攔路虎,甚至?xí)?dǎo)致死亡。因此,移植術(shù)后的抗感染管理顯得至關(guān)重要。

本研究中的腎移植術(shù)后感染患者有病原菌陽性檢出的標(biāo)本絕大多數(shù)為痰液,占37.63%,隨后是尿液和血液,分別占14.89%和11.49%,表明移植術(shù)后感染以呼吸道感染為主,其次是尿路感染和血液感染。呼吸道感染最常見的3種病原菌為肺炎克雷伯桿菌(17.14%)、鮑曼不動桿菌(16.62%)和銅綠假單胞菌(14.58%)。引起尿路感染最主要的病原菌是大腸埃希菌(33.86%),隨后是肺炎克雷伯桿菌(21.26%)、糞腸球菌(10.24%),這與既往報道[4-6]相符,但占比有所不同。引起菌血癥或敗血癥的革蘭陰性菌以肺炎克雷伯桿菌(44.90%)為主,隨后是大腸埃希菌(19.39%)、金黃色葡萄球菌(16.33%)。患者術(shù)中因麻醉氣管插管損傷呼吸道黏膜,術(shù)后臥床導(dǎo)致氣管內(nèi)分泌物蓄積[7],容易發(fā)生細(xì)菌感染。接受移植的患者可考慮接受肺炎及流感疫苗的接種以預(yù)防肺部感染。患者尿路感染及血液感染不僅與移植早期急性腎排斥反應(yīng)和移植物功能受損的風(fēng)險增加有關(guān)[8],更與手術(shù)切口及侵入性操作,如導(dǎo)尿和引流管的使用有關(guān)[9-10]。故在病情允許的情況下,應(yīng)盡早拔出患者留置導(dǎo)管、引流管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)等,減少侵入性操作帶來的感染風(fēng)險[11-12]。如患者有發(fā)熱、感染等情況,應(yīng)及時送檢,評估病情,盡快盡早找出感染原因,解除風(fēng)險[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腎移植術(shù)后感染檢出的病原菌中革蘭陰性菌占71.5%,革蘭陽性菌占17.0%,真菌占11.50%。革蘭陰性菌是主要的病原菌,其中肺炎克雷伯桿菌所占比例最高(19.81%),與國內(nèi)研究報道一致[14];其次為鮑曼不動桿菌(11.72%)、大腸埃希菌(11.14%)和銅綠假單胞菌(8.09%)。革蘭陽性菌所占比例排前3位的是金黃色葡萄球菌(4.10%)、糞腸球菌(2.70%)、表皮葡萄球菌(2.58%)。真菌感染中最常見的是白色念珠菌,其感染與免疫抑制劑使用增加有關(guān)[15]。構(gòu)成比排第2的庫德里阿茲威畢赤酵母菌又稱東方伊薩酵母菌,是食品中較為常見的酵母菌[16]。庫德里阿茲威畢赤酵母菌與一致病性酵母菌——克魯斯假絲酵母菌的基因信息高度吻合,系統(tǒng)生物學(xué)分析也證實克魯斯假絲酵母菌和庫德里阿茲威畢赤酵母菌在演化樹上屬同一分支,基因組DNA序列有99.6%是相同的。這種酵母菌感染通常發(fā)生在免疫力低下或缺陷的人群中,如器官移植人群或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者,而且對多種抗真菌藥物表現(xiàn)出極高的耐藥性[17]。庫德里阿茲威畢赤酵母菌雖在臨床上感染較罕見,但耐藥性高,而且對免疫系統(tǒng)低下人群易感。故術(shù)后患者應(yīng)盡量避免食用常有庫德里阿茲威畢赤酵母菌存在其中的發(fā)酵食品,例如精釀啤酒、酸面包或泡菜等。

藥敏試驗結(jié)果顯示,革蘭陰性菌中肺炎克雷伯桿菌對大多數(shù)常用抗菌藥物耐藥率均較高,對頭孢類抗菌藥物耐藥率大多超60%,對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率也較高,均超過40%,對替加環(huán)素、阿米卡星較為敏感。鮑曼不動桿菌對頭孢唑林、呋喃妥因、頭孢替坦耐藥率均達(dá)100.0%,對哌拉西林/他佐巴坦鈉、亞胺培南耐藥率也較高,分別為93.7%和92.0%,對黏菌素、替加環(huán)素較敏感。臨床上常采用替加環(huán)素與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合用藥治療鮑曼不動桿菌感染[18]。大腸埃希菌對頭孢唑林耐藥率較高,達(dá)82.4%,對喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率也較高,分別為82.5%和76.7%;未檢出對頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素、亞胺培南耐藥的大腸埃希菌。銅綠假單胞菌耐藥情況稍嚴(yán)重,對頭孢呋辛酯、頭孢唑林、頭孢替坦耐藥率均達(dá)到100.0%,對妥布霉素、阿米卡星有較高的敏感率,分別為81.8%、85.3%。在革蘭陰性菌中腸桿菌屬耐藥情況明顯高于2021年CHINET公布的全國監(jiān)測水平[19]。為減少腎移植術(shù)后患者感染耐藥菌,提倡在腎移植圍術(shù)期規(guī)范操作。如術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者自身情況,評估最佳手術(shù)時機(jī),做好術(shù)前準(zhǔn)備、調(diào)整身體狀態(tài)及用藥用量,為移植手術(shù)順利做準(zhǔn)備。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則[13],術(shù)后對患者進(jìn)行嚴(yán)格隔離,注意環(huán)境消毒及通風(fēng)[20],醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)洗手依從性,避免診療過程中的交叉感染[7]。同時嚴(yán)密監(jiān)測患者情況,及時送檢,在感染初期及時遏止病情進(jìn)展。如病情需要時,亦可酌情使用抗菌藥物預(yù)防感染[21]。

革蘭陽性菌對青霉素表現(xiàn)出較高的耐藥性,其中金黃色葡萄球菌耐藥率為94.3%、凝固酶陰性葡萄球為92.5%。尚未檢出對萬古霉素、噁唑烷酮類(利奈唑胺)耐藥的革蘭陽性菌。金黃葡萄球菌對青霉素G、紅霉素耐藥率較高,對利福平、替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺的敏感率均達(dá)100.0%,對慶大霉素、莫西沙星敏感性較高,敏感率均為97.1%,對復(fù)方磺胺甲噁唑敏感率達(dá)91.4%。腸球菌對紅霉素、莫西沙星、左氧氟沙星有較高的耐藥性,耐藥率均超過60%,對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺、利福平均較敏感。凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、紅霉素、苯唑西林耐藥率較高,分別為92.5%、83.7%和72.1%。在本研究的革蘭陽性菌中尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥,其他對革蘭陽性菌具有良好的抗菌作用的藥物包括替加環(huán)素和利奈唑胺,這與CHINET公布的2019-2020革蘭陽性菌監(jiān)測報告報道一致[22]。

綜上所述,腎移植術(shù)后患者較易發(fā)生感染,以呼吸道、泌尿道、血液感染為主,感染病原菌以肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌為主。建議感染患者及時送檢標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗,在培養(yǎng)結(jié)果未出前,可根據(jù)患者感染部位、常見感染病原菌及其耐藥特點,先采取經(jīng)驗性治療,隨后再根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥方案。