達(dá)格列凈治療糖尿病合并慢性心力衰竭的療效及對(duì)血清微小RNA水平的影響*

孫 靜,唐仁春

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院心內(nèi)科,云南昆明 650000

糖尿病是臨床常見(jiàn)的慢性代謝性疾病,其中2型糖尿病(T2DM)占所有糖尿病病例的90%～95%[1]。T2DM已被證實(shí)與心臟、腎臟、血管和神經(jīng)的長(zhǎng)期損傷、功能障礙和心力衰竭有關(guān)[2]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快,T2DM患者中慢性心力衰竭(CHF)相關(guān)的并發(fā)癥也在逐步增加。盡管臨床上在改善T2DM患者的心血管病結(jié)局方面已經(jīng)取得了很大進(jìn)展,但在降低T2DM患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)和改善臨床結(jié)局方面仍十分落后。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑已成為降低T2DM心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要治療方式[3]。SGLT2抑制劑最初被用于治療T2DM患者。它通過(guò)選擇性地抑制腎臟中的SGLT2并阻斷葡萄糖的重吸收而降低血糖水平,這一過(guò)程不依賴于胰島素抵抗和β細(xì)胞功能。研究表明,除了降低血糖外,SGLT2抑制劑達(dá)格列凈在心力衰竭患者的治療中發(fā)揮了積極作用[4]。然而,其具體作用機(jī)制尚未完全闡明。近年來(lái),循環(huán)微小RNA(miRNA)在心血管疾病的研究中受到廣泛關(guān)注。血清miRNA-92a、miR-92a、miR-16和miR-765在CHF患者中的差異表達(dá)對(duì)疾病的診斷、進(jìn)展和治療具有重要意義[5]。本研究選擇T2DM合并CHF的患者為研究對(duì)象,探討達(dá)格列凈的臨床療效及其對(duì)患者血清miR-92a、miR-16、miR-765水平的影響,以期為達(dá)格列凈的臨床應(yīng)用提供一定科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年1月至2022年1月該院收治的T2DM合并CHF的患者共166例納入研究,年齡40～75歲,男107例、女59例,將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各83例。對(duì)照組男56例、女27例,年齡(55.87±8.17)歲。觀察組男51例、女32例,年齡(55.93±9.31)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)T2DM診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)CHF診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴外周血管疾病;(2)合并其他心腦血管疾病,如腦梗死、腦缺血、先天性心臟病、心肌炎等;(3)伴肝、腎衰竭;(4)伴腫瘤或有重大創(chuàng)傷;(5)曾行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù);(6)有藥物過(guò)敏或使用禁忌者。所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)試劑購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司;血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海優(yōu)科唯生物科技有限公司;TRIzol試劑盒購(gòu)自英國(guó)Invitrogen公司;TaqMan miRNA反轉(zhuǎn)錄試劑盒購(gòu)自美國(guó)Applied Biosystems公司。AU5800型全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自成都斯馬特科技有限公司;DC-N3S型彩色多譜勒超聲診斷儀購(gòu)自貝登醫(yī)療有限公司;ABI 7300實(shí)時(shí)熒光定量PCR(qPCR)系統(tǒng)購(gòu)自美國(guó)Applied Biosystems公司。

1.3方法

1.3.1治療方案 兩組患者均給予常規(guī)抗心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對(duì)照組根據(jù)患者的情況個(gè)體化給予降糖藥物和抗心力衰竭藥物治療,如胰島素、二甲雙胍、β-受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑等。觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上,給予達(dá)格列凈片治療(國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040,規(guī)格:10 毫克/片),1片/次,3次/天。兩組患者均持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3.2基線資料收集和標(biāo)本采集 收集所有患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(DBP)、舒張壓(SBP)、吸煙史、飲酒史、病程、并發(fā)癥、用藥情況等資料。分別于治療前和治療后采集患者的空腹靜脈血5 mL,室溫下靜置1 h后離心,留取血清凍存于-80 ℃冰箱。

1.3.3血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè) 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FBS)、餐后2 h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采用ELISA試劑盒檢測(cè)患者血清NT-proBNP和AngⅡ水平。采用彩色多譜勒超聲診斷儀檢測(cè)患者治療前和治療后的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.3.4RNA提取和qPCR檢測(cè) 使用TRIzol試劑盒從血清樣品中提取總RNA。使用A260/A280的比值(在1.9～2.0范圍內(nèi))來(lái)評(píng)估所提取RNA的純度。使用TaqMan miRNA反轉(zhuǎn)錄試劑盒進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄。將獲得的cDNA儲(chǔ)存在-20 ℃?zhèn)溆?。在qPCR系統(tǒng)中使用SYBR Green PCR預(yù)混液進(jìn)行PCR。使用50 μL的PCR反應(yīng)體系:10×緩沖液5 μL,2.5 mmol/L dNTP 4 μL,Taq酶0.5 μL,Pmix 2.5 μL,上游引物和下游引物各1 μL,ddH2O 36 μL。qPCR反應(yīng)條件如下:95 ℃預(yù)變性5 min;95 ℃變性10 s,60 ℃退火20 s,72 ℃延伸20 s,進(jìn)行40個(gè)循環(huán)。以U6基因作為內(nèi)源性對(duì)照。采用2-ΔΔCt法計(jì)算miR-92a、miR-16和miR-765的相對(duì)表達(dá)水平。引物序列設(shè)計(jì)如下,miR-92a:正向引物為5′-CCTGCAAGGCATAGTCTCATTGAA-3′,反向引物為5′-GAACTTGGCCACTTGCTAGATCAA-3′;miR-16:正向引物為5′-TAGCAGCACGTAAATATTGGCG-3′,反向引物為5′-TGCGTGTCGTGGAGTC-3′;miR-765:正向引物為5′-CGGCTCGGATCCGTTAG-3′,反向引物為5′-CGACTACCGTTAGCTAGA-3′;U6:正向引物為5′-CTCGCTTCGGCAGCA-3′,反向引物為5′-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3′。

1.3.5隨訪 患者在治療期間每1個(gè)月進(jìn)行一次門診隨訪,觀察并記錄用藥期間的不良反應(yīng),包括腎功能損傷、低血糖、低血壓、皮疹、惡心嘔吐、腹脹腹瀉情況;記錄用藥期間的再住院情況,以及主要不良心血管事件發(fā)生情況,包括全因死亡、心肌梗死、靶血管重建等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料的比較 兩組患者在性別、年齡、BMI和常規(guī)藥物使用等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較或n或n/n)

2.2兩組患者治療前后血糖指標(biāo)的比較 兩組患者治療前FBG、2hPG、HbA1c水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后,兩組患者的FBG、2hPG和HbA1c水平均明顯低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療6個(gè)月后,觀察組患者FBG、2hPG和HbA1c水平顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)的比較

2.3兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較 治療前,兩組患者的心功能指標(biāo)(LVEF、LVEDD和LVESD)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比,治療后兩組患者的LVEF均明顯升高,而LVEDD及LVESD均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療6個(gè)月后,與對(duì)照組比較,觀察組LVEF較高,而LVESD和LVEDD較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

2.4兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物的比較 治療前,兩組患者的心肌損傷標(biāo)志物(NT-proBNP和AngⅡ)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比,治療后兩組患者的血清NT-proBNP和AngⅡ水平均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療6個(gè)月后,與對(duì)照組相比,觀察組的血清NT-proBNP和AngⅡ水平均較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物的比較

2.5兩組患者治療前后血清miR-92a、miR-16和miR-765水平比較 治療前,兩組患者血清miR-92a、miR-16和miR-765水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后,兩組患者血清miR-92a水平較治療前降低,而miR-16和miR-765水平較治療前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療6個(gè)月后,觀察組血清miR-92a水平低于對(duì)照組,而miR-16和miR-765水平均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 治療前后兩組患者血清miR-92a、miR-16和miR-765水平比較

2.6兩組患者臨床療效比較 治療6個(gè)月后,觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者臨床療效比較

2.7兩組患者治療期間不良反應(yīng)和隨訪結(jié)局的比較 治療期間未發(fā)生全因死亡事件,兩組患者不良反應(yīng)(包括低血糖、低血壓、惡心嘔吐、腹脹腹瀉)的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的心力衰竭再住院率和不良心血管事件發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者治療后不良反應(yīng)和隨訪結(jié)局的比較(n)

3 討 論

T2DM已被證實(shí)是CHF預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是導(dǎo)致CHF高病死率、高發(fā)病率和高再住院率的原因之一[6]。5%～10%的糖尿病患者合并心力衰竭,約44%因心力衰竭住院的患者合并糖尿病。即使在調(diào)整了其他風(fēng)險(xiǎn)因素,如年齡、高血壓、高酯血癥和冠狀動(dòng)脈疾病之后,糖尿病患者心力衰竭的發(fā)生率仍會(huì)增加。

SGLT2抑制劑已成為降低T2DM心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要治療藥物[7]。研究表明,SGLT2抑制劑可以通過(guò)增加心肌能量和底物效率來(lái)改善或優(yōu)化心臟能量代謝并改善心臟功能和心輸出量[8]。同時(shí),抑制SGLT2可以促進(jìn)支鏈氨基酸的降解,從而為T2DM和心力衰竭患者的心肌提供能量來(lái)源[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明,SGLT2抑制劑可能通過(guò)增加心肌酮體消耗并降低心臟葡萄糖利用和乳酸產(chǎn)生[10]。臨床研究也證實(shí),SGLT2抑制劑的使用可以顯著降低心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。涉及T2DM患者的大型臨床試驗(yàn)表明,SGLT2抑制劑能夠降低糖尿病患者因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)[12]。達(dá)格列凈作為一種SGLT2抑制劑,已在歐盟和日本獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療1型糖尿病(T1DM)。此外,FDA于2019年批準(zhǔn)了達(dá)格列凈可用于伴或不伴T2DM的心力衰竭成年患者,以降低心血管死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。因此,達(dá)格列凈代表了第一類明確降低T2DM患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的治療性降糖藥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療6個(gè)月后,兩組患者FBG、2hPG和HbA1c水平均明顯低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,提示達(dá)格列凈可有效降低T2DM伴CHF患者的血糖水平,這與賴曉菁等[13]的研究結(jié)果一致。PETRIE等[14]報(bào)道,達(dá)格列凈治療可以減少左心室質(zhì)量,有助于延緩心室重塑。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn),治療后兩組患者的LVEF、LVEDD和LVESD均發(fā)生明顯改善,且觀察組的改善幅度優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí),達(dá)格列凈能夠明顯降低患者血清NT-proBNP和AngⅡ水平,它們是反映心肌損傷的重要生物標(biāo)志物。這些結(jié)果提示達(dá)格列凈治療能夠減輕T2DM伴CHF患者的心肌損傷,改善心功能。研究表明,達(dá)格列凈在降低血壓、降低體重、左心室重構(gòu)、減少急性腎損傷和心房顫動(dòng)方面具有積極的作用[15]。此外,達(dá)格列凈能夠降低不同年齡人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)和心力衰竭惡化程度[16]。本研究結(jié)果也顯示,觀察組患者在治療期間的心力衰竭再住院率和不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,在臨床應(yīng)用中具有一定安全性。然而,達(dá)格列凈治療獲得這些收益的機(jī)制尚不清楚。

miRNA是真核細(xì)胞中的一類小的內(nèi)源性單鏈RNA轉(zhuǎn)錄物,通常由20～24個(gè)核苷酸組成。在人類細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了超過(guò)2 000種miRNA,參與了基因組中1/3的基因調(diào)控。循環(huán)miRNA在心血管疾病的研究中受到廣泛關(guān)注。雖然尚未達(dá)到臨床應(yīng)用階段,但miRNA早已被證明在大多數(shù)心血管疾病中發(fā)揮重要作用。miRNA通過(guò)轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)對(duì)心肌細(xì)胞活力、炎癥、肥大和纖維化產(chǎn)生影響,在心臟病的發(fā)病過(guò)程和發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。此外,miRNA可以靶向心肌細(xì)胞中的鈣處理蛋白,從而改變其收縮性。潛在的miRNA生物標(biāo)志物可以指導(dǎo)急性心力衰竭患者的短期和長(zhǎng)期治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),達(dá)格列凈治療能夠明顯降低T2DM合并CHF患者的血清miR-92a和miR-765水平,并升高血清miR-16水平。miR-92a作為miRNA家族成員之一,已證明miR-92a在心肌梗死患者的血清中上調(diào)[17]。靶向抑制miR-92a的表達(dá)能夠縮小梗死面積、降低心肌缺血后心功能受損程度,可能是預(yù)防心肌再灌注損傷的新策略。miR-16在被認(rèn)為是一種潛在的核因子-κB(NF-κB)相關(guān)miRNA,通過(guò)介導(dǎo)心肌炎中的CD40來(lái)抵抗脂多糖誘導(dǎo)的炎癥。miR-16已被證實(shí)通過(guò)靶向下游蛋白質(zhì)來(lái)抑制心肌細(xì)胞凋亡,在心臟系統(tǒng)中發(fā)揮保護(hù)作用[18]。臨床研究顯示,心力衰竭患者血清miR-16的水平明顯降低,循環(huán)miR-16可作為預(yù)測(cè)心力衰竭患者預(yù)后的有價(jià)值生物標(biāo)志物[19]。有研究證實(shí)miR-765在心力衰竭患者心臟組織中的表達(dá)上調(diào)[7]。miR-765通過(guò)抑制inhibitor-1的表達(dá)導(dǎo)致關(guān)鍵鈣循環(huán)蛋白的去磷酸化和失活,從而引起心力衰竭的標(biāo)志-肌漿網(wǎng)(SR)Ca2+循環(huán)受損和收縮力下降[20]。miR-765的下調(diào)可能是心臟功能障礙的潛在治療方法。達(dá)格列凈可能通過(guò)調(diào)控miR-92a、miR-765和miR-16的水平來(lái)發(fā)揮抗炎、抗心肌纖維化、抑制心肌細(xì)胞凋亡作用,從而達(dá)到改善患者心功能、減少不良心臟事件發(fā)生的目的。

綜上所述,達(dá)格列凈治療能夠降低T2DM合并CHF患者的血糖水平、改善心功能、降低心臟不良事件的發(fā)生率,這可能與其對(duì)miR-92a、miR-765和miR-16的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。然而,由于本研究納入樣本量少且觀察時(shí)間較短,未詳細(xì)探討達(dá)格列凈對(duì)T2DM伴心力衰竭患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。因此,后期仍需要擴(kuò)大樣本量來(lái)評(píng)估達(dá)格列凈治療對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。