認識繼發(fā)性高血壓

王麗媛

高血壓是目前最常見的心血管疾病之一。中國高血壓患者近3億，其中10%～15%是繼發(fā)性高血壓。有資料顯示，我國目前高血壓患者的知曉率為47%，治療率41%，控制達標(biāo)率只有18%。我們知道高血壓可分為原因不明、發(fā)生機制不清的原發(fā)性高血壓和有因可循、病因明確的繼發(fā)性高血壓。傳統(tǒng)觀念認為，繼發(fā)性高血壓僅占高血壓患者的5%～10%。但是，隨著人們對高血壓病因研究的深入和臨床診斷技術(shù)的提高，如今繼發(fā)性高血壓的檢出率已經(jīng)遠遠超出我們的預(yù)想。臨床發(fā)現(xiàn)，在青年頑固性高血壓患者中，有40%屬于繼發(fā)性高血壓。在基層醫(yī)療機構(gòu)，由于醫(yī)務(wù)人員對繼發(fā)性高血壓認識的嚴(yán)重不足，篩查不規(guī)范，漏診、誤診的現(xiàn)象比較常見。因此，為了增強對繼發(fā)性高血壓的認識，提高高血壓，尤其是繼發(fā)性高血壓的診斷率、知曉率和控制率，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院申請立項“繼發(fā)性高血壓臨床篩查規(guī)范”，具有十分重要的臨床意義。

繼發(fā)性高血壓的定義

繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因所引起的高血壓，當(dāng)查出病因，并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓是兩類不同性質(zhì)的高血壓。原發(fā)性高血壓為家族遺傳性高血壓，即無明確病因的高血壓，這一類高血壓占高血壓人群的90%以上。繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因，并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。對繼發(fā)性高血壓的篩查、鑒別，已經(jīng)成為高血壓診斷評估和治療的重要內(nèi)容。

近年來，臨床報告的繼發(fā)性高血壓檢出率有增多趨勢，而值得強調(diào)的是，繼發(fā)性高血壓的檢出率不是單純的流行病學(xué)問題，而是一個管理學(xué)概念，其檢出率高低因接診醫(yī)生診斷的技術(shù)水平差異而不同。臨床上，當(dāng)患者有相應(yīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查線索，或是難治性高血壓時，建議篩查、排除繼發(fā)性高血壓。

對繼發(fā)性高血壓的篩查、鑒別是高血壓診斷評估和治療的重要內(nèi)容

近年來，臨床上報告的繼發(fā)性高血壓檢出率呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢。多數(shù)高血壓專家認為，繼發(fā)性高血壓的檢出率是一個管理學(xué)概念，接診醫(yī)生的診斷技術(shù)水平差異，是造成檢出率不同的主要原因。因此，提高基層醫(yī)生的診斷技術(shù)水平，提高繼發(fā)性高血壓的確診率，將會大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。臨床醫(yī)生千萬不要只關(guān)注所用藥物的降壓效果，而忽略對高血壓原因的篩選。高血壓初診時就應(yīng)當(dāng)完善檢查，排查繼發(fā)性高血壓。如做超聲心動，了解有無室壁增厚、心臟擴大；做頭部CT，以排除腦血管意外；做核磁共振，以排除垂體病變；做主動脈增強CT，以排除主動脈狹窄、腎動脈狹窄；做腎／腎上腺超聲或核磁共振，測血激素水平或激素分泌產(chǎn)物水平，了解有無心腦腎等靶器官的損害；等。同時要注意觀察患者使用降壓藥后的反應(yīng)，如果發(fā)現(xiàn)患者有常規(guī)降壓藥物反應(yīng)差、無規(guī)律的陣發(fā)性高血壓或血壓持續(xù)性升高這些情況，也需要注意排除繼發(fā)性高血壓。

由于許多繼發(fā)性高血壓與腎臟和腎上腺有關(guān)，若患者腎功能正常，還可運用多種手段反復(fù)檢查，從生化、結(jié)構(gòu)、功能等多方面進一步確定異常。繼發(fā)性高血壓除“有因可查”外，“對因治療”比“對癥下藥”更重要，針對病因的治療優(yōu)于單純的降壓藥物治療。繼發(fā)性高血壓對常見降壓藥物不敏感，預(yù)后主要取決于原發(fā)病的治療效果。祛除病因的繼發(fā)性高血壓，如果控制滿意，可以停用降壓藥物，但必須經(jīng)常監(jiān)測，避免復(fù)發(fā)。除監(jiān)測血壓外，還需隨訪原發(fā)病。

繼發(fā)性高血壓分類

能夠?qū)е卵獕荷叩募膊∮性S多種，由這些疾病引起血壓升高統(tǒng)稱為繼發(fā)性高血壓。主要包括以下幾大類。

1.腎實質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓之一，因為腎臟實質(zhì)的病變（如炎癥、腫瘤和損害），其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的主要病因。

2.腎動脈狹窄是引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一，占高血壓人群的1%～3%。是由于腎動脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致患側(cè)腎臟缺血，引起腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，從而引發(fā)高血壓及腎功能減退。最常見的病因是動脈粥樣硬化（約70%）、大動脈炎（約25%）及纖維肌性發(fā)育不良（約5%）。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮，從而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受到抑制的臨床綜合征。嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。由于過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。

4.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，是頑固性高血壓的重要原因之一。

5.庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）是由于糖皮質(zhì)激素長期分泌過多所產(chǎn)生的臨床癥候群。按其病因可分為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴型和非依賴型。

6.肢端肥大癥是由于垂體腫瘤引起前葉分泌過多生長激素，導(dǎo)致水鈉潴留，進而引起血壓升高。

繼發(fā)性高血壓最常見的是腎實質(zhì)性高血壓，即由各種腎實質(zhì)性疾病引起的高血壓，統(tǒng)稱腎實質(zhì)性高血壓。由于致病原因不同，腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生率也不同，其一般規(guī)律可概括為腎功能受損越重，則高血壓的發(fā)生率相應(yīng)越高；不管最初的啟動因素是什么，一旦腎臟實質(zhì)性疾病進入到最后的共同通路一腎纖維化、慢性腎衰竭的階段，則高血壓出現(xiàn)的比例可達80%～90%。腎實質(zhì)性高血壓在繼發(fā)性高血壓中位居第一，其危害性也大于同等程度的原發(fā)性高血壓。例如，腎實質(zhì)性高血壓患者的眼底病變往往更嚴(yán)重，心腦血管繼發(fā)性病變更多，而且進展成惡性高血壓的可能性更大。另外，腎臟病引起的腎實質(zhì)性高血壓反過來又作用于腎臟，導(dǎo)致腎實質(zhì)性疾病的進一步惡化，尤其是慢性腎小球疾病的進展，造成惡性循環(huán)。因此，必須格外重視腎實質(zhì)性高血壓并予以積極治療。腎實質(zhì)性高血壓較原發(fā)性高血壓更易進展成惡性高血壓，發(fā)生率約為后者2倍。其中IgA腎病，特別是增生硬化或硬化性IgA腎病繼發(fā)惡性高血壓尤為常見。與原發(fā)性惡性高血壓比較，腎實質(zhì)性惡性高血壓預(yù)后更差，前者5年腎臟存活率為60%，而后者1.5年腎臟存活率僅4%。

腎實質(zhì)性高血壓的眼底病變常較重，更易發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥。這是因為腎實質(zhì)性疾病時除高血壓外，還常常存在其他復(fù)合心血管危險因素，如腎病綜合征時的脂代謝紊亂，糖尿病腎病時的糖代謝紊亂，腎功能不全時的貧血、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、尿毒癥毒素、代謝性酸中毒及微炎癥狀態(tài)，等，這些復(fù)合因素會明顯升高心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。腎實質(zhì)性高血壓的診斷，依賴于腎臟疾病，通過蛋白尿、血尿、腎功能異常、腎小球濾過率降低、腎臟大小、形態(tài)異常進行診斷，必要時行腎臟病理穿刺活檢。同時需要與高血壓引起的腎臟損害相鑒別。前者腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時出現(xiàn)，血壓較高，且難以控制，蛋白尿、血尿發(fā)生早，程度重，腎臟功能受損明顯。

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是指腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑，臨床主要表現(xiàn)為高血壓和（或）低血鉀。醛固酮瘤（APA）和雙側(cè)特發(fā)性醛固酮增多癥（I-HA）是PA最常見的兩種亞型；其次是原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，又稱單側(cè)腎上腺增生（PAH/UAH），為單側(cè)腎上腺球狀帶小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)樣增生；家族性醛固酮增多癥（FH）少見，主要為4種不同類型基因突變所致。其余少見類型包括分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤。我國PA專家共識明確指出，必須停用利尿劑4周以上，包括醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）、保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）、排鉀利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）及甘草提煉物。由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、CCB等藥物可升高PRA、降低醛固酮水平，可導(dǎo)致ARR篩查結(jié)果呈假陰性，因此需停用上述藥物至少2周再次進行檢測；但如果受檢者服藥時PRA<1納克／（毫升·小時）或低于正常檢測下限同時合并ARR升高，則考慮PA可能性大，可維持原有藥物治療。由于β受體阻滯劑、中樞α2受體阻滯劑（可樂定或甲基多巴）、非甾體消炎藥等可降低PRA，導(dǎo)致ARR假陽性，建議停用至少2周；如患者因冠心病或心律失常等原因長期服用β受體阻滯劑，則需根據(jù)患者臨床情況決定是否停藥（因停藥可能誘發(fā)心絞痛或嚴(yán)重快速性心律失常）。若考慮停藥后血壓控制不佳或有高血壓相關(guān)風(fēng)險，建議使用儀受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB進行替代治療。口服避孕藥及人工激素替代治療可能會降低直接腎素濃度，一般無須停服避孕藥物，除非有更好、更安全的避孕措施。其他準(zhǔn)備包括維持正常的鈉鹽攝入，盡量將血K+糾正至正常范圍，因為低血鉀可導(dǎo)致ARR假陰性，高血鉀會導(dǎo)致ARR假陽性。

繼發(fā)性高血壓的易發(fā)人群

原則上來說，繼發(fā)性高血壓沒有固定的好發(fā)人群，但是存在以下情況的高血壓人群，是需要去進行篩查的。

1.有家族史的人群。如父親、母親或祖輩有腎上腺腫瘤、甲狀腺疾病的人群。

2.比較年輕的時候就出現(xiàn)了嚴(yán)重高血壓的人群。如40歲以下的患者高血壓三級，血壓到達180和110毫米汞柱以上，而且很難控制，這時也需要排除繼發(fā)性高血壓。

3.高血壓合并其他一些并發(fā)情況的人群，如低血鉀患者。這類患者如果頻繁發(fā)作，也需要去進一步排除繼發(fā)性高血壓的可能性。

什么情況須篩查繼發(fā)性高血壓

臨床上，當(dāng)患者有相應(yīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查線索，或是發(fā)現(xiàn)有難治性高血壓時，建議篩查、排除繼發(fā)性高血壓。遇到以下幾種情況時要進行全面詳盡的篩查。

1.血壓中、重度升高的年輕高血壓患者。

2.舒張壓高于100毫米汞柱的老年高血壓患者（年齡≥65歲）。

3.癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，既往患有腎臟疾病史，等。

4.不明原因的高血壓伴低血鉀。

5.發(fā)生與高血壓程度不相稱的靶器官損傷。

6.降壓藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高。

7.對急進性或惡性高血壓患者，在臨床實際中，除關(guān)注高血壓常見的癥狀外，還需要關(guān)注是否存在一些特殊癥狀，如血壓突然升高或在高血壓的基礎(chǔ)上進一步升高，伴有心動過速、面色蒼白，下肢水腫、尿少、尿液多泡沫等。要詳細了解患者的既往病史（是否患過腎臟疾病、甲狀腺疾病、心血管疾病等）、外傷史（是否剛經(jīng)歷顱腦外傷等）、家族遺傳史（家族中是否有與高血壓相關(guān)聯(lián)的某些特殊遺傳疾病史）、近期用藥史等。

另外，通過問診可初步識別患者的精神心理狀況，有助于篩查精神心理因素導(dǎo)致的高血壓。在詳細的病史詢問、體格檢查和一般篩查的基礎(chǔ)上，有針對性地由簡單到復(fù)雜，由常規(guī)到特殊逐步進行檢查，直至診斷明確。