黃榕 ,林亞瑩 張方 ,胡晨芳 ,吳璐一 沈佳成 ,張惜音 ,黃儒德 ,吳煥淦 ,劉慧榮
1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437; 2.上海市針灸經(jīng)絡研究所,上海 200030
炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是引起胃腸道炎癥的慢性、復發(fā)性、非特異性疾病[1],其中包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩?。–rohn’s disease,CD)。流行病學研究表明,IBD發(fā)病率在西方國家趨于穩(wěn)定,超過0.3%[2];在新興工業(yè)化國家的發(fā)病率不斷升高[3]。近20年,我國IBD發(fā)病率快速增長,其中,長江三角洲地區(qū)和珠江三角洲地區(qū)增速較快[4]。由于該病的病因及發(fā)病機制尚未明確,缺少能治愈該疾病的藥物,治療難度較大[5]。目前,IBD的治療主要采用氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、生物制劑、手術等,但長期使用藥物不良反應發(fā)生率高,也具有一定的失效風險[6-8]。關于針灸并用治療IBD 的系統(tǒng)評價及Meta 分析表明,針灸治療IBD有明確療效,且不良反應發(fā)生率低[9-12]。腧穴選擇和配伍方法是影響療效的主要因素[13-14],而目前臨床治療IBD的腧穴選用存在較大差異,尚缺乏關于針灸治療IBD的核心腧穴處方研究。因此,本研究通過復雜網(wǎng)絡技術對針灸治療IBD的腧穴網(wǎng)絡進行分析,歸納腧穴配伍規(guī)律,為針灸治療IBD處方優(yōu)化提供借鑒和參考。
中文文獻通過中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文期刊服務平臺(VIP)和萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang Data)進行檢索。英文文獻通過PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library和Ovid數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索時間范圍均為建庫至2021年5月31日。由2名研究者獨立進行文獻檢索。
中文檢索式:(“炎癥性腸病”或“克羅恩病”或“潰瘍性結(jié)腸炎”)和(“針灸”或“針刺”或“毫針”或“艾灸”或“灸法”或“電針”或“穴位埋線”或“穴位注射”或“穴位敷貼”)。英文檢索式:
("Inflammatory Bowel Disease" or "Ulcerative Colitis"or "Crohn’s disease" or "IBD" or "UC" or "CD") and("acupuncture" or "moxibustion" or"electroacupuncture" or "catgut embedding" or"acupoint injection" or "acupoint application")。通過主題詞、關鍵詞、摘要或篇名進行檢索。
①針灸治療IBD、CD或UC的臨床研究全文文獻;②有明確的臨床診斷和干預措施(針刺、艾灸、電針、穴位埋線、穴位注射、穴位敷貼);③若治療組干預措施為基礎治療聯(lián)合針灸治療,則對照組需接受相同的基礎治療;④針灸處方明確,選穴為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴或給出具體定位的腧穴;⑤有準確的療效評價方法及數(shù)據(jù)支持。
①理論探討、綜述、系統(tǒng)評價和Meta分析;②個案報道、專家經(jīng)驗;③純實驗機制;④內(nèi)容數(shù)據(jù)雷同,僅取最近1篇文獻;⑤結(jié)局指標與本研究無關的文獻。
提取納入文獻的基本信息(題目、作者、年代、發(fā)表期刊)及術式類型、腧穴名稱、腧穴歸經(jīng)、特定穴屬性、刺灸法特點等,建立處方腧穴數(shù)據(jù)庫。2名研究者獨立篩選并提取,意見分歧時以第3名研究者意見為準。
依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《針灸穴名國際標準》[15]及中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[16]規(guī)范腧穴名稱。
對處方涉及的術式類型及腧穴頻次、腧穴歸經(jīng)、特定穴使用情況進行頻次統(tǒng)計。
應用SPSS26.0軟件對頻次>50的腧穴進行聚類分析,采用組間連接法,設定最小聚類系數(shù)為5,最大聚類系數(shù)為10。
利用SPSS Modeler 18.0軟件進行關聯(lián)規(guī)則分析,設置支持度>10%、置信度>80%,通過Apriori算法定量分析腧穴之間的緊密性,輸出2個或2個以上腧穴之間的關聯(lián)規(guī)律[17-18]。
通過SPSS Modeler 18.0軟件輸出具有關聯(lián)性的節(jié)點與權(quán)重值[19],將數(shù)據(jù)導入Gephi0.9.2軟件進行復雜網(wǎng)絡分析。通過“Fruchterman Reingold”構(gòu)建模型,分析模型參數(shù)平均度值、平均路徑長度、網(wǎng)絡直徑、平均聚類系數(shù),再通過拓撲分析中的“k-core”分析核心腧穴。
共檢索出中文文獻2 723篇,通過文獻題目、作者、發(fā)表時間、摘要刪除重復文獻1 289篇,排除動物實驗、綜述文獻1 173篇,閱讀全文后剔除不符合標準的文獻32篇,3篇文獻未檢索到全文,最終納入226篇中文文獻。共檢索出英文文獻539篇,刪除重復文獻195篇,排除不符合要求文獻296篇,閱讀全文后剔除或未檢索到全文的文獻32篇,最終納入16篇英文文獻。共納入文獻242篇,提取有效針灸處方384首,其中單方192首,另有50篇文獻因采用不同腧穴治療不同證型或有多組腧穴交替使用,提取得到處方172首。
242篇文獻所用刺灸法可分為五大類,使用頻次最高為組合療法(42.8%),其次為毫針和腧穴特種療法(22.1%),灸法(12.6%)和特定針具刺法(0.5%)使用較少。以灸法和組合療法的術式種類最多。見表1。
384首處方涉及81個腧穴,共使用2 109次。使用頻率最高的腧穴為天樞,占腧穴總使用頻次的14.79%,其次為足三里(12.75%),再次為上巨虛、大腸俞、關元等,前10位高頻腧穴(頻次>50)見表2。
表2 384首針灸治療IBD處方高頻腧穴(前10位)
特定穴中,募穴使用頻次最高,其次為下合穴、五輸穴、背俞穴、交會穴等,見表3。
表3 384首針灸治療IBD處方腧穴特定穴分布
對頻次>50的腧穴進行聚類分析,可將腧穴分為3類:脾俞-腎俞-大腸俞,足三里-三陰交-關元-氣海-天樞-中脘,上巨虛。見圖1。
圖1 384首針灸治療IBD處方高頻腧穴(頻次>50)聚類樹狀圖
對384首處方腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析,共得到59條關聯(lián)規(guī)則。其中天樞-足三里組合支持度最高,為69.27%。其次為天樞-上巨虛,支持度為45.05%。根據(jù)支持度排序,前15位腧穴組合見圖2、表4。
圖2 384首針灸治療IBD處方腧穴關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(前15位)
表4 384首針灸治療IBD處方腧穴關聯(lián)規(guī)則(前15位)
針灸治療IBD處方復雜網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示,節(jié)點個數(shù)為80,邊個數(shù)為898,平均度為22.45,平均路徑長度為1.75,網(wǎng)絡直徑為3,平均聚類系數(shù)為0.81。表明該網(wǎng)絡共包含80個節(jié)點腧穴、898種腧穴配伍組合,每個腧穴平均可與不少于22個其他腧穴構(gòu)成配伍關系,腧穴之間平均通過不少于2個腧穴即可建立聯(lián)系,網(wǎng)絡中任意兩腧穴間最長距離為3條邊。平均聚類系數(shù)為0.81,提示復雜網(wǎng)絡節(jié)點間連通性能良好[20]。見圖3。
圖3 384首針灸治療IBD處方腧穴復雜網(wǎng)絡
針灸治療IBD的復雜網(wǎng)絡k-core最大值為19,共包含37個核心腧穴[21-22],見圖4。根據(jù)節(jié)點度值排序,前15位腧穴使用情況見表5。
圖4 384首針灸治療IBD處方核心腧穴復雜網(wǎng)絡
表5 384首針灸治療IBD處方前15位核心腧穴
針灸治療IBD 的腧穴分布于除手少陰心經(jīng)外的十三條正經(jīng)、經(jīng)外奇穴(夾脊穴),另有2個經(jīng)驗穴(臍環(huán)穴、止瀉穴)。使用頻次最高的3條正經(jīng)依次為足陽明胃經(jīng)(37.55%)、任脈(23.04%)、足太陽膀胱經(jīng)(20.29%),見表6。
表6 384首針灸治療IBD處方腧穴-歸經(jīng)關聯(lián)分析
IBD的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制尚未完全闡明,目前認為其與免疫系統(tǒng)紊亂、腸道菌群改變、遺傳易感性和環(huán)境因素有關[23-24]。由于該病臨床癥狀復雜多變,根據(jù)不同病變階段的臨床表現(xiàn),可歸屬中醫(yī)學“泄瀉”“腹痛”“便血”“腸癰”“肛瘺”等范疇。IBD病位主要在腸,又與脾、肝、腎、肺諸臟功能失調(diào)相關[25],多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虧虛所致,病機以脾虛為本,兼夾濕、熱、痰、瘀等邪氣,搏結(jié)于腸腑日久而成。目前認為,針灸的作用機理是通過調(diào)節(jié)機體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡,激發(fā)人體正氣抗御外邪,其中蘊含著豐富的復雜關系[26-28]。
針灸治療IBD以足陽明胃經(jīng)、任脈和足太陽膀胱經(jīng)為主。足陽明胃經(jīng)和任脈皆循行過腹部。其中,任脈為陰脈之海,可濡養(yǎng)諸陰經(jīng)?!鹅`樞·衛(wèi)氣》有“氣在腹者,止之背俞,與沖脈于臍左右之動脈者”,說明腹之氣街可流轉(zhuǎn)到背俞穴,即足陽明胃經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)間存在經(jīng)氣流轉(zhuǎn)。因此,治療所選經(jīng)絡在足陽明胃經(jīng)的基礎上,配合背部足太陽膀胱經(jīng)背俞穴。
針灸治療IBD在腧穴選擇上善用特定穴,特定穴具有主治規(guī)律強、應用范圍廣、精氣匯聚更為集中等特點[29]。足三里、天樞、上巨虛、氣海、脾俞是針灸治療IBD最為核心的5個腧穴。其中,足三里為胃經(jīng)合穴,可疏通中焦氣機[30]。天樞為大腸經(jīng)募穴,是腸腑之氣匯聚之處。天樞亦名“谷門”,本病多以腹瀉為主癥,即糟粕排泄過程異常?!鹅`樞·邪氣臟腑病形》載:“大腸病者,腸中切痛而鳴濯濯,冬月重感于寒即泄,當臍而痛,不能久立,與胃同候,取巨虛上廉?!碧鞓?足三里、天樞-上巨虛、天樞-大腸俞、足三里-大腸俞、天樞-關元為支持度最高的5組腧穴,利用合募配穴、俞募配穴法通調(diào)腸腑氣機。針刺結(jié)合艾灸和單純針刺療法是臨床最常使用的術式。臨床觀察發(fā)現(xiàn),足三里-天樞在治療腸腑病癥中具有重要地位,可以改善脾胃功能,緩解腹痛,通過配合艾灸治療,對慢性腹瀉的療效優(yōu)于蒙脫石散[31-32]。史靈心等[33]通過文獻研究發(fā)現(xiàn),足三里、天樞、中脘等腧穴配伍具有協(xié)同作用,能提高針灸治療腹痛的療效。研究表明,針刺或艾灸“足三里”“天樞”“上巨虛”可降低結(jié)腸炎大鼠黏膜免疫細胞浸潤,降低腫瘤壞死因子-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-17等促炎細胞因子表達,減輕腸道炎癥反應[34-36]。另外,電針“天樞”“上巨虛”可通過抑制脊髓GFAP和P2X3受體表達,有效緩解大鼠內(nèi)臟痛敏[37]。“天樞-足三里”配伍可以調(diào)節(jié)UC大鼠腸道菌群,通過調(diào)控Treg/Th17間平衡關系調(diào)控適應性免疫反應[38-41]。因此,針灸可以通過調(diào)控神經(jīng)、免疫網(wǎng)絡發(fā)揮治療作用。
腦-腸軸是大腦與腸道間進行信息傳遞及相互協(xié)調(diào)作用的網(wǎng)絡[42]。目前認為IBD患者存在腦-腸軸功能活動紊亂,不良情緒因素刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),通過釋放神經(jīng)遞質(zhì),導致胃腸功能紊亂,內(nèi)臟高敏感;而內(nèi)臟感覺又通過腸神經(jīng)系統(tǒng)傳遞給交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng),從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),引發(fā)抑郁、焦慮等負面情緒[43]。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn),IBD患者由于長期的腸道炎癥,可出現(xiàn)焦慮、抑郁、認知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;也可因負面情緒而引起疾病的活動[44]。通過復雜網(wǎng)絡分析發(fā)現(xiàn),針灸治療IBD的核心腧穴中背俞穴占比較大。其中,脾俞、大腸俞、腎俞、胃俞均為前10位高頻腧穴。背俞穴分布在足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線,“與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,入絡腦”(《素問·骨空論篇》),說明背俞穴與腦有直接聯(lián)系。背俞穴與脊神經(jīng)階段性分布相對應。針刺背俞穴可以通過刺激軀體感覺神經(jīng)末梢及交感神經(jīng)末梢,導致神經(jīng)從軸突反射、節(jié)段反射途徑作用于脊髓相應節(jié)段的植物神經(jīng)中樞,從而調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能[45-47]。針灸治療IBD的核心腧穴中,針刺懸鐘-足三里組穴可以引起認知及精神相關腦區(qū)激活[48];采用隔藥灸或電針干預天樞、氣海、中脘,可分別通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)雙側(cè)海馬與楔前葉及下頂葉,以及海馬與前中扣帶皮層、島葉間區(qū)域的功能連接,發(fā)揮抑制腸道炎癥的作用[49]。因此,針灸治療起效可能與調(diào)節(jié)腦-腸間的互動關系密不可分。
本研究采用復雜網(wǎng)絡技術對針灸治療IBD的處方進行分析,可為臨床規(guī)范化選穴和精準化用穴提供支持,為針灸治療IBD的作用機制研究提供組穴依據(jù),并從腦-腸軸角度探索針灸的作用靶點,期待今后更多臨床和實驗研究為背俞穴通過調(diào)控腦-腸軸改善內(nèi)臟功能活動提供數(shù)據(jù)支持。