健脾護腎方干預維持性腹膜透析患者胃腸功能紊亂及營養(yǎng)不良狀態(tài)臨床研究*

田朝陽 李聰 王艷云 張軍偉 劉昆 孔令新

摘要：目的? 研究及評價健脾護腎方在改善腹膜透析患者營養(yǎng)不良狀態(tài)、調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂中的治療效果。 方法? 選取30例腹膜透析治療的患者為研究對象，對照組12例，予充分透析、均衡蛋白飲食、糾正腎性貧血等常規(guī)治療，治療組20例，予常規(guī)治療聯(lián)合健脾護腎方（水丸）口服，以血紅蛋白、血漿白蛋白、前白蛋白為主要觀察指標，以MIS評分、中醫(yī)證候積分、人體測量學指標、胃腸道癥狀分級評分為次要觀察指標，療程為8周。結(jié)果? 治療組組內(nèi)治療前后比較、治療組與對照組治療后組間比較ALB、HGB均有改善（P<0.05）；治療組組內(nèi)治療前后比較、治療組與對照組組間比較，均能改善患者中醫(yī)證候評分、MIS評分、GSRS評分（P<0.05）；結(jié)論? 健脾護腎方在改善PD患者胃腸功能紊亂及糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)方面有確切療效，其機制可能與豐富及調(diào)節(jié)腸道菌群相關(guān)。

關(guān)鍵詞：健脾護腎方；腹膜透析；營養(yǎng)不良；胃腸功能紊亂

中圖分類號：R256.3????? 文獻標志碼：B????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0041-06

Clinical Study on the Intervention of Jianpi Hushen Prescription on Gastrointestinal Dysfunction and Malnutrition in Patients with Maintenance Peritoneal Dialysis

TIAN Zhao-yang， LI Cong， WANG Yan-yun， ZHANG Jun-wei， LIU Kun， KONG Ling-xin

（Fangshan Hospital， Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102400， China）

【Abstract】Objective： To study and evaluate the therapeutic effect of Jianpi Hushen Prescription on improving malnutrition and regulating gastrointestinal dysfunction in peritoneal dialysis patients. Methods： 32 patients who received peritoneal dialysis were selected as the study subjects. 12 patients in the control group were given routine treatment such as full dialysis， balanced protein diet and correction of renal anemia， and 20 patients in the treatment group were given routine treatment combined with Jianpi Hushen Prescription （water pills）. The main observation indexes were hemoglobin， plasma albumin and prealbumin and the secondary observation indexes were MIS score， TCM syndrome score， anthropometric index and gastrointestinal symptom grading score. The treatment course was 8 weeks. Results： The ALB and HGB in the comparison within the treatment group before and after treatment and in the comparison between the treatment group and the control group were improved （P<0.05）. The TCM syndrome score， MIS score and GSRS score in the comparison within the treatment group before and after treatment and in the comparison between the treatment group and the control group were improved （P<0.05）. Conclusion： Jianpi Hushen Prescription has a definite effect on improving gastrointestinal dysfunction and correcting malnutrition in peritoneal dialysis patients， and its mechanism may be related to enriching and regulating intestinal flora.

【Key words】Jianpi Hushen Prescription; Peritoneal Dialysis; Malnutrition; Gastrointestinal DysfunctioClinical

隨著人口老齡化、糖尿病和高血壓等疾病的發(fā)病率逐年增高，慢性腎臟?。–KD）患病率在全球范圍內(nèi)快速增長，一般人群患病率已高達 14.3%，具體到我國18 歲以上人群中慢性腎臟病患病率為10.8%^［1］。腹膜透析（PD）已成為治療終末期腎?。‥SRD）的重要方法，目前全球約有25萬PD患者，且以7%的速度逐年增長^［2］。營養(yǎng)不良作為腹膜透析常見并發(fā)癥是導致患者高住院率及高死亡率的危險因素，如何有效糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)已成為改善腹透患者預后的一個關(guān)鍵因素。健脾護腎方作為我院臨床治療CKD的有效方劑，可有效改善CKD 2～3期患者腎小球濾過率、KDQOL-SFTM1.3評分^［3］。健脾護腎方通過降低24h尿蛋白定量，改善患者中醫(yī)證候積分，提高糖尿病腎病治療有效率^［4］。本研究通過健脾護腎方對單中心PD營養(yǎng)不良患者臨床作用研究，系統(tǒng)評價健脾護腎方對腹膜透析營養(yǎng)不良狀態(tài)及對其伴隨的胃腸功能紊亂改善作用。本研究在院倫理委員會指導下進行。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料? 選取2021年1月-11月期間于北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院行腹膜透析治療的患者為研究對象，隨機分為治療組、對照組，并以2∶1比例納入，共計32例，其中治療組20例，對照組12例。試驗中治療組脫落3例，對照組脫落1例；結(jié)果：治療組男11例、女6例，平均年齡（58.12±13.55）歲、透析齡（36.65±36.87）月；對照組男8例、女6例，平均年齡（57.55±9.69）歲、透析齡（31.01±28.99）月；2組患者在年齡、透析齡、原發(fā)?。阅I小球腎炎、糖尿病腎?。?gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2? 診斷標準? 中醫(yī)辨證依據(jù)：參考《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導原則》^［5］中辨證分型。本虛證選取脾腎氣虛、陽虛證型，標實證選取濕濁、血瘀證型患者。具體辨證標準如下：1）脾腎氣虛證 主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。2）脾腎陽虛證 主癥：畏寒肢憐，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細。3）濕濁證 主癥：惡心嘔，肢體困重，食少納呆 次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。4）血瘀證 主癥：面色晦暗，腰痛；次癥：肌膚甲錯，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀。

西醫(yī)診斷標準：參考中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南^［6］。見表1。

1.3? 納入標準? （1）規(guī)律腹膜透析、年齡不小于18周歲、透析齡大于3個月患者。（2）符合腹膜透析營養(yǎng)不良的診斷標準。（3）符合中醫(yī)證型辨證標準。（4）告知試驗期間存在的相關(guān)風險及事宜，仍自愿簽署相關(guān)知情同意書的患者。

1.4? 排除標準? （1）對試驗中藥飲片有過敏史者。（2）妊娠或哺乳期婦女。（3）難以進行正常交流、癡呆癥及其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病不愿合作者。（4）急性感染期、嚴重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或合并腫瘤、結(jié)核等疾病。

1.5? 脫落標準? （1）不能依據(jù)試驗要求配合或完成治療方案者。（2）研究過程中出現(xiàn)較嚴重合并癥者。

1.6? 治療方法

1.6.1? 對照組? 充分透析基礎(chǔ)上，均衡蛋白飲食；同時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、糾正腎性貧血等常規(guī)治療，療程為8周，分別在0周、4周、8周依據(jù)試驗方案隨訪。

1.6.2? 治療組? 在對照組治療基礎(chǔ)上給予健脾護腎方（水丸），每次9 g，3次/日，口服。療程為8周，分別在0周、4周、8周依據(jù)試驗方案隨訪。

1.7? 觀察指標? 主要觀察指標：實驗室指標：營養(yǎng)指標：血紅蛋白（HGB）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（pre-Alb）；次要觀察指標：1）營養(yǎng)狀況評估：MIS評分、中醫(yī)證候積分、胃腸道癥狀分級表（GSRS）、人體測量學指標（包括握力、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度。上臂肌圍計算公式：上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）-肱三頭肌皮褶厚度（cm）×3.14，上臂圍即上臂中點處臂圍，肱三頭肌皮褶厚度即上臂中點皮褶厚度）。

1.8? 中醫(yī)療效評價指標? 中醫(yī)證候療效評價標準：參照 2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》：痊愈：證候評分減少≥95%；顯效：證候評分減少≥70%；有效：證候評分減少≥30%；無效：證候評分減少不足30%。計算方法為：癥候評分減少百分比=（治療后評分-治療前評分）/治療前評分×100%

1.9? 統(tǒng)計學方法? 應用spss21統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料進行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，為正態(tài)分布資料組內(nèi)采用配對t檢驗、組間采用獨立樣本t檢驗，計量資料用（x±s）描述，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，以四分位數(shù)、中位數(shù)表示；計數(shù)資料非等級資料采用fisher檢驗，等級資料采用秩和檢驗。（P<0.05視為有統(tǒng)計學意義）。

2? 結(jié)果

2.1? 2組患者治療前后一般評分比較? 治療組、對照組中醫(yī)證候評分、MIS評分、GSRS評分治療前比較無統(tǒng)計學差異；經(jīng)過8周規(guī)范治療，治療后：（1）治療組組內(nèi)治療前后比較、治療組與對照組組間比較，均能改善患者中醫(yī)證候評分、MIS評分、GSRS評分（P<0.05）。（2）治療組較對照組能更好的改善中醫(yī)證候（P<0.05）（見表2、3）。（3）2組方案在改善患者納差、腹脹方面均有療效（P<0.05），但治療組在緩解患者腹脹癥狀方面較對照組更具優(yōu)勢（P<0.05）。見表4。

2.2? 人體測量指標比較? 經(jīng)8周治療，2組患者在肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍方面組內(nèi)、組間比較無統(tǒng)計學意義；治療組組內(nèi)握力治療前后有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

2.3? 2組患者治療前后實驗室化驗指標比較? 治療組、對照組實驗室化驗指標治療前比較無統(tǒng)計學差異；經(jīng)過8周規(guī)范治療，治療后：（1）治療組組內(nèi)治療前后比較、治療組與對照組治療后組間比較ALB、HGB均有改善（P<0.05）。（2）治療組、對照組治療后組間比較PA、RBC、TG具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表6。

3? 討論

腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良在中醫(yī)學中并無專述，但據(jù)其病理演化過程仍可參考中醫(yī)“水腫”、“關(guān)格”等病癥治療。其基本病機是在慢性腎衰脾腎虧虛為本，風、濕、瘀、熱、溺毒等為標實基礎(chǔ)上的發(fā)展和變化。腹膜透析具有清除水濕、溺毒等作用符合中醫(yī)“祛邪”范疇，但在腹膜透析過程中，一些精微物質(zhì)，如蛋白質(zhì)等隨腹膜透析液排出體外，加重了脾腎兩臟的損傷，此外目前常用腹透液含高糖成分，其性黏滯，于腹腔中有礙中焦氣化，脾之升清降濁功能勢必受影響，故尿毒癥患者雖已進行腹膜透析治療，但仍易再次發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、便秘等表現(xiàn)，致使慢性腎衰證型分布及演變規(guī)律更加復雜，目前尚未形成結(jié)論性共識。大量研究在沿用《中藥新藥臨床研究指導原則》中慢性腎衰竭章節(jié)辨證標準得出，腹膜透析中醫(yī)辨證病性本虛標實，本虛證型以脾腎氣虛、陽虛，氣陰兩虛為主，標實證以濕濁、熱，血瘀證多見^［7-9］。

腹透患者營養(yǎng)不良的發(fā)生與蛋白質(zhì)和氨基酸丟失及攝入不足、透析不充分、代謝性酸中毒、微炎癥狀態(tài)、殘余腎功能的減少等因素相關(guān)^［10］。其中，透析伴隨的胃腸功能紊亂及腸道菌群失調(diào)是致使營養(yǎng)不良發(fā)生的重要因素。腹透患者的胃腸功能紊亂是一種易被忽略的病理狀態(tài)常表現(xiàn)為胃食管反流、消化不良、進食功能障礙、排便異常等，嚴重影響患者生活質(zhì)量，病理機制可能與胃排空延遲、胃腸屏障功能減弱、腹透因素、菌群失調(diào)等有關(guān)^［11］，胃腸功能紊亂大大增加了患者腹膜炎機率同時可引起蛋白質(zhì)等攝入減少，致使營養(yǎng)不良，與患者的心理健康呈負相關(guān)^［12］。腹透患者腸道微生物群落多樣性的減少和改變，嚴重影響著患者的營養(yǎng)水平^［13］。研究表明：益生菌可增加腹透患者血清白蛋白水平、上臂圍、三頭肌皮褶厚度，顯著降低腹透患者血清超敏c反應蛋白和白細胞介素-6等炎癥因子水平^［14］，中藥在調(diào)整腹透腸道菌群方面療效顯著，將中藥扶腎顆粒用于腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治療可通過豐富擬桿菌屬、巨型單胞菌和羅氏菌等有益菌群，改善患者的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量^［15］。

現(xiàn)階段腹透患者營養(yǎng)不良的治療主要圍繞加強腹膜透析患者透析前、透析中的宣傳教育、提高蛋白質(zhì)和熱量攝入、復方α-酮酸制劑的應用、充分透析、改善微炎癥狀態(tài)、糾正酸中毒等展開，但存在治療過程依從性差、費用較高、療效不穩(wěn)定等特點；中醫(yī)藥在改善PD營養(yǎng)不良中發(fā)揮著重要作用，如楊波等^［16］研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析營養(yǎng)不良患者服用具有益氣養(yǎng)血、和中降濁、活血化瘀功效的扶腎顆粒，能明顯提高腹膜透析患者血白蛋白、SGA評分等營養(yǎng)指標?；诟雇笭I養(yǎng)不良患者虛實錯雜的證候特點及腹脹、便秘等胃腸功能紊亂癥狀，施予健脾護腎方（水丸），調(diào)整用藥劑型為丸劑，避免長期服用中藥湯劑所致的不便及增加患者水鈉潴留風險，提高患者依從性，治以健脾益腎，兼以活血、祛濕、斡旋中焦之機。研究中健脾護腎方為補中益氣湯、六味地黃丸、四物湯、枳術(shù)丸、暖陽湯合方加減而成，方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾；柴胡升少陽之清氣，去腸胃中結(jié)氣，以推陳致新，配合枳殼復中焦升降之機；地黃、山萸肉以養(yǎng)肝益腎，取四物湯之當歸、川芎以行氣活血、加入丹參，破癥除瘕，增強當歸、川芎活血之效，大黃以推陳致新、安和五臟，以白術(shù)、附子、肉蓯蓉而成暖陽湯，益腎助陽。本方重視暢達三焦，兼顧氣、血、津液的順暢運行及氣機的升降出入變化，以推陳致新濕、濁、毒等病理產(chǎn)物。符合腹透營養(yǎng)不良久病脾腎虧虛、耗氣傷陰為本，濕、瘀等為標實的基本病機。因此對于脾腎氣虛或氣虛甚者出現(xiàn)陽虛表現(xiàn)，伴有濕濁與瘀血特征等營養(yǎng)不良患者頗具療效，能夠提高血漿白蛋白、血紅蛋白水平、改善MIS評分及腹脹、便秘、惡心等癥狀。本方在改善腹透患者營養(yǎng)不良狀態(tài)其機制可能與調(diào)節(jié)腸道微生物群落多樣性有密切關(guān)系?，F(xiàn)有的藥理研究證實，在SD大鼠腎炎模型中，黃芪能降低炎癥相關(guān)菌及尿毒素產(chǎn)生菌相對豐度，增加短鏈脂肪酸產(chǎn)生菌相對豐度；降低腎及結(jié)腸組織炎癥因子含量，提高基礎(chǔ)代謝、腸屏障相關(guān)代謝、降低細菌毒素影響慢性腎炎發(fā)展^［17］。大黃、黃芪配伍可改善慢性腎衰大鼠的腸黏膜損傷，降低腸黏膜通透性，使內(nèi)毒素和腸道菌群移位得到抑制^［18］。黃芪、丹參藥對可改變自發(fā)性高血壓大鼠腸道菌群結(jié)構(gòu)組成、增加乳桿菌屬、雙歧桿菌屬等益生菌的豐度，并提高腸道菌群的豐度與多樣性^［19］。肉蓯蓉總有效組分通過對體力疲勞模型小鼠的腸道菌群紊亂進行調(diào)控，發(fā)揮藥效作用^［20］。

綜上所述，隨者腹膜透析在終末期腎病患者中的廣泛應用，透析中伴隨的營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂已成為影響患者生存質(zhì)量及預后的重要因素。健脾護腎方在改善患者胃腸功能紊亂及糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)方面有著積極治療意義，其機制可能與豐富及調(diào)節(jié)腸道菌群相關(guān)。本研究由于課題條件所限，納入樣本量較小、觀察周期短，部分人體測量學等營養(yǎng)指標未見顯著差異，后續(xù)的研究仍需擴大樣本量及研究周期，豐富研究結(jié)果、闡述研究作用機制。

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（收稿日期：2022-08-16）