黨毓起主任醫(yī)師論治糖尿病認知功能障礙經(jīng)驗

張琳婷 于盛衛(wèi) 楊青 王凱麗 孫麗君 黨毓起

摘要：介紹黨毓起主任醫(yī)師運用中醫(yī)藥治療糖尿病認知功能障礙的臨床經(jīng)驗。主要從糖尿病認知功能障礙的病因、病機及診治等方面展開論述，黨毓起主任醫(yī)師強調該病屬中醫(yī)“呆癥”范疇，病機責之于“本虛標實”，治法應遵循“辨病論治，標本同治”原則，治法以健脾益腎、祛瘀化痰解毒為主，配合合理的飲食及鍛煉，整體審查、病癥結合，可有效緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質量，降低發(fā)展為癡呆的風險。

關鍵詞：糖尿病認知功能障礙；虛痰瘀毒；黨毓起；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R587.1????? 文獻標志碼：A ?????文章編號：1007-2349（2023）06-0009-03

黨毓起主任醫(yī)師是自治區(qū)名中醫(yī)，寧夏“塞上名醫(yī)”，第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，寧夏中西醫(yī)結合內分泌專業(yè)委員會主任委員，從事中西醫(yī)結合內科臨床、教學、科研工作30余年，重視勤求古訓、博采眾方、古今并存、勇于創(chuàng)新，以健脾補腎、化痰祛瘀解毒法為主，防治內科疾病。筆者有幸跟師學習，獲益頗多，現(xiàn)將其治療糖尿病認知功能障礙的治療思想診療思路、用藥經(jīng)驗進行總結，以饗同道。

目前，隨著現(xiàn)代人生活水平的提高及生活方式的改變，我國2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）的發(fā)病率正在不斷上升。近期研究指出，我國18歲及以上人群T2DM的患病率為11.2%，并且60歲以上的老年人患病率在20%以上^［1-2］。正如人們逐漸認識到的，糖尿病的并發(fā)癥可以危害身體的各個器官。其中，糖尿病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響正在逐漸受到人們的重視，人們發(fā)現(xiàn)，糖尿病會導致人的大腦發(fā)生漸進性的結構損傷和功能改變，逐步引起糖尿病認知功能障礙（diabetic cognitive impairment，DCI）^［3］。認知功能障礙在中老年人群中發(fā)病率逐漸上升，但是有報道指出，DCI發(fā)病率高達9.9%^［4］，毫無疑問，糖尿病認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程是個長期且不可逆轉的過程，在這一過程中，糖尿病認知功能障礙患者的生活質量明顯下降，使患者及家屬對治療該病的自信心倍受打擊、逐漸給社會及家庭帶來了沉重的負擔，對該病的研究也產(chǎn)生了很大的阻礙。

1? 病因病機

1.1? 現(xiàn)代醫(yī)學對DCI病因病機的認識? DCI是糖尿病引起的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為思維緩慢、反應遲鈍、記憶力下降，學習、記憶、理解能力等認知能力下降，嚴重者可出現(xiàn)生活不能自理^［5］。DCI是有多方面、多環(huán)節(jié)的致病過程。目前認為T2DM合并MCI的發(fā)病機制復雜多樣，目前尚未有統(tǒng)一定論，故其病因和發(fā)病機制有待于進一步完全闡明?，F(xiàn)代醫(yī)學認為該病的病因主要包括：高血壓、高血脂（血漿甘油三酯和膽固醇水平升高）、低血糖、高血糖、糖化血紅蛋白升高、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、微血管并發(fā)癥（主要包括：視網(wǎng)膜、腎臟和周圍神經(jīng)病變）、血腦屏障損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸調節(jié)異常等；其病理機制主要有：血管損傷、神經(jīng)遞質的變化（主要指乙酰膽堿）、胰島素生長因子變化、Ca²⁺穩(wěn)定的破壞、海馬突觸可塑性變化、中樞神經(jīng)損傷、長期高血糖致腦損傷、氧化應激或者晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）等的積累對中樞神經(jīng)產(chǎn)生毒性作用，β淀粉樣蛋白沉積（β-Amyloid deposition），tau蛋白異常磷酸化、線粒體功能障礙等^［4-5］。

1.2? 中醫(yī)學對DCI病因病機的認識? 至今，中醫(yī)學對該病已有相關認識，DCI屬于中醫(yī)“消渴呆病”“消渴腦病”等的范疇。與中醫(yī)學所講的“整體觀”相一致，消渴類病所導致的慢性并發(fā)癥正在逐漸損害機體的五臟六腑，從而損傷人體的生理功能。古有《圣濟總錄》中記載“消渴日久，健忘怔忡”，且《蘭室秘藏》中也有“消渴，久則上下齒皆麻……喜怒善忘”的論述，正是強調了消渴類病會對腦產(chǎn)生一定的損傷，使得機體產(chǎn)生相應的認知障礙癥狀?！额愖C治裁》記載：“夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也?！蹦X為髓海，髓海滿溢與否均取決于腎精的充足。髓海充足，則心神靈敏，思維敏捷，若不足，則詞不達意，神昏不聰。王清任認為“瘀血也令人善忘”，表明瘀血在呆病發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用。當然，我國古代醫(yī)學對此病的治療也有一定的認識，例如早在《普濟方·消渴門》中就有記載：“麥門冬丸治消渴心煩悶、健忘怔忡”。

1.3? 黨毓起主任醫(yī)師對糖尿病認知功能障礙的認識? 黨毓起主任醫(yī)師認為DCI病位在腦，其病因無外乎內因、外因、不內外因三者。其中內因主要是指糖毒，外因指痰瘀毒邪，李怡等^［6］的研究結果相一致，而其發(fā)病機理主要責之于：先天（腎水）后天（脾土）虧虛，痰瘀毒邪阻滯腦絡；其中先后天虧虛當為病之本，痰瘀毒邪阻絡發(fā)為病之標。人是一個整體，中醫(yī)注重“整體觀”，所謂“久病必虛”，消渴病日久，機體的五臟六腑均可受損。脾腎二臟相輔相成，脾（土）克腎（水），土氣的平穩(wěn)可制約水氣的過度潛降，從而減少糖尿病患者多尿之癥。后天（脾土）虧虛，無力濡養(yǎng)先天腎（水），腎（水）受損，無以滋養(yǎng)后天。腎虛及脾，脾主運化功能受損，則津液的生成、運化功能失常，水濕積聚而形成痰濕，濕為陰邪，濕性重著黏膩，壅滯血絡，痰阻血運，血液運行不暢，久致瘀血。這與王永炎院士經(jīng)過多年治療腦病臨床經(jīng)驗所得“濁毒痹阻腦絡”的觀點不約而同。發(fā)病過程中痰瘀互結，化毒為害，損及腦竅，蒙蔽心神，加以腦之髓海虧虛，致使神機失用，清氣不升，出現(xiàn)呆鈍、健忘等腦病。

2? 理法方藥解析

黨毓起主任醫(yī)師強調勤求古訓，重視“治病必求于本”之說法，針對DCI的病因病機，認為該病的治法應遵循“辨病論治、標本同治”的原則，治以健脾益腎為主、祛瘀化痰解毒之法為輔，逐漸形成了以“健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊”為基礎的經(jīng)驗方，配合合理的飲食及鍛煉，逐步提高患者的生活質量，有效降低DCI患者發(fā)展為癡呆的風險。健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊的方藥組成主要有：黃精、菟絲子、補骨脂、枸杞子、黃芪、黨參、茯苓、乳香、沒藥、川芎、葛根、牛膝、山楂、半夏、水蛭等藥物。其中黃精、菟絲子、補骨脂、枸杞子共為君藥，共奏健脾益腎之效，以消先后天之本虧虛之憂；且補骨脂性溫，味辛、苦，可溫腎助陽；黃精、菟絲子共用，補氣之中不忘填精，重在補腎精。黃精著重補脾土以養(yǎng)后天，枸杞子、菟絲子補腎水以充先天，令先后天皆有所補，陰陽平衡。重用此四味為君藥，以使滋補之效更彰，期待提升機體免疫功能，恢復自身生理功能。黃芪、黨參、茯苓共為臣藥，以益氣健脾、利水滲濕，乳香、沒藥、牛膝、水蛭為佐藥，以活血化瘀、疏通經(jīng)絡，川芎、葛根、半夏為使藥，以行氣祛痰。全方共奏健脾益腎、祛瘀化痰解毒之效，標本兼顧，在扶助正氣的同時祛除脈道的病理產(chǎn)物。且健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊具有良好的降血糖作用，能改善胰島素敏感性，抑制炎癥反應，治療糖尿病并發(fā)動脈粥樣硬化^［7］。亦有學者認為^［8］：該藥可以有效地控制血糖，調節(jié)血脂代謝，改善下肢血管功能和血流動力學。黨毓起主任醫(yī)師認為該藥對動脈粥樣硬化及下肢血液循環(huán)有所改善，那么，對腦部的血液循環(huán)亦有益。

3? 典型病案

馬某某，男，58歲，農民，文化程度：高中。2021年5月23日初診。主訴：記憶力下降、健忘半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前因勞累及情緒波動后，自覺記憶力下降、眠差、多夢易醒，伴見耳鳴，耳鳴呈嗡嗡聲，晨起口干口苦明顯，多次出門忘帶鑰匙，忘記物品存放處，嚴重影響日常生活，遂前來就診?？滔掳Y見：記憶力下降，反應遲鈍，眠差，不易入睡，寐而多夢易醒，伴見頭暈、耳鳴、腰膝酸軟，晨起口干口苦明顯，口中黏膩不爽，周身倦怠乏力，形體消瘦，納差，食欲不振，大便干，兩日一行，小便頻，夜尿4-5次。近期體重未見明顯改變。舌質暗紅，苔白膩，舌下脈絡迂曲，脈細澀。

既往史：T2DM病史20余年，口服恩格列凈10mg po qd、阿卡波糖50mg po tid以控制血糖，自述血糖控制尚可（具體不詳，未規(guī)律監(jiān)測血糖）。

輔助檢查：血壓：134/85 mmHg，查空腹血糖10.28 mmol/L，糖化血紅蛋白13.4%；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分：25分，長谷川癡呆量表（HDS）評分：28.5分，生活能力評定量表（ADL）：90分。

中醫(yī)辨病：消渴病呆癥。辨證：脾腎虧虛，痰瘀毒滯證。治以健脾益腎、祛瘀化痰解毒為主，方選健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊加減。具體處方如下：黃芪20 g，菟絲子20 g，補骨脂20 g，枸杞子20 g，黨參10 g，茯苓10 g，黃精15 g，茯神30 g，乳香15 g，沒藥15 g，川芎10 g，葛根10 g，牛膝10 g，山楂15 g，半夏6 g，水蛭3 g，7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。繼續(xù)口服恩格列凈、阿卡波糖以控制血糖，并囑患者勞逸結合，調暢情志。

2021年6月2日，二診：患者自覺記憶力較前無下降，健忘癥狀較前稍改善，反應較前好轉，眠較前稍改善。輔助檢查：血壓：126/75 mmHg，查空腹血糖7.2 mmol/L，MMSE評分：26分，ADL：90分。治療：于前方基礎上加制遠志、益智仁各10 g，共7劑以鞏固療效，囑患者適當進行有氧運動、積極參加益智活動。

2021年6月12日，三診：患者神清，精神可，自述記憶力較前無下降，健忘癥狀較前明顯改善，思維如常，日常生活不受影響，納眠較前均有所改善。輔助檢查：查空腹血糖6.4-7.0mmol/L，MMSE評分：27分，ADL：90分。治療：于前方基礎上去山楂、半夏、水蛭，更改黃芪、枸杞子劑量為10 g，繼服10劑，囑患者低鹽低脂糖尿病飲食，暢情志。

2021年9月30日，隨診：患者自覺神清，精神可，思維敏捷如前，不影響日常生活。輔助檢查：查腎功：葡萄糖：7.4mmol/L，糖化血紅蛋白：6.3%。

按：正如《黃帝內經(jīng)》所云：“八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！被颊攥F(xiàn)年近六旬，腎氣虧虛，且平素勞累，失于調攝，脾氣亦虛。腎精不足，致腦髓失充、神明失司，而見記憶力下降、健忘等癥。腎開竅于耳，腎精虧虛，精微不能上榮腦竅，致頭暈耳鳴；脾腎兩臟相輔相成，正如明代李中梓《醫(yī)宗必讀·卷六·虛勞》曰：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……故脾安則腎愈安也?！蓖瑫r，腎精虧虛無以充養(yǎng)脾臟，脾主肌肉四肢，脾虛則氣血化生無源，無力濡養(yǎng)四肢百骸，而見患者形體消瘦，周身倦怠乏力；脾虛無力運化水濕，氣血運行不暢，脈絡瘀滯，則有口干口苦、口中黏膩、納差，食欲不振等癥，所謂“陽入陰則寐，陽出于陰則窹”，先后天受損，陰陽失衡，致夜間陽不入陰，從而出現(xiàn)失眠之癥；且陰陽互根互用，腎精虧虛，日久損及腎陽，陽虛溫化失司，小便頻，夜尿4～5次。黨毓起主任醫(yī)師以健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊為基礎方，辨病論治，標本同治，隨癥加減，使患者先后天皆有所補，扶助正氣的同時有效祛除病理產(chǎn)物，使患者的身體逐漸達到陰平陽秘的理想狀態(tài)，恢復其正常的生活。

4? 小結

現(xiàn)如今，2 型糖尿病的發(fā)病率與其并發(fā)癥DCI呈正相關，DCI正在不斷地威脅著人們的生活，使人們的生活質量下降，該病逐漸成為國內外學者的研究熱點，并進行多方位的研究？但目前對于該病的發(fā)病機理及治療等尚未有一規(guī)范、統(tǒng)一的認識，現(xiàn)仍處于探索階段，中醫(yī)藥在該病的治療方面，有其獨特的療效。黨毓起主任醫(yī)師認為該病病機為“本虛標實”，治法以“健脾補腎，祛瘀化痰解毒”為主，在臨床診療方面，多能有所療效，故筆者總結其治療經(jīng)驗，以期為臨床治療該病提供一新的思路。

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（收稿日期：2022-08-18）