顯微支撐喉鏡下CO2 激光治療早期聲門型喉癌的臨床效果分析

蔡桂芬 許海波 許曉燕

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 福建漳州 363000）

早期聲門型喉癌（EGC）是喉癌中最為常見的類型，患者前期主要癥狀為說話聲音嘶啞、發(fā)聲較長、出現(xiàn)疲憊感和咽部有異物感，若不及時治療，患者病情加重，會出現(xiàn)低熱、食欲不振、呼吸困難、痰中帶血絲等癥狀，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。對于早期EGC 患者常用喉裂開喉局部切除術(shù)治療，雖能切除病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，部分患者需長期行氣管插管[2]。顯微支撐喉鏡下CO2激光是一種新型的微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、能量密度高、發(fā)散角度小等特點，可直接對病灶處進(jìn)行有效氣化、切割、凝固、燒灼，快速封閉微小血管，且手術(shù)視野清晰，能夠避免對周圍組織器官的損傷，提高手術(shù)安全性[3]。本研究探討顯微支撐喉鏡下CO2激光治療EGC 的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2020 年4 月醫(yī)院收治的100 例早期EGC 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，各50 例。研究組男48 例，女2 例；年齡48～79 歲，平均（68.05±7.59）歲；TNM 分期：1 期39 例，2 期11 例；病程1～6 個月，平均（3.51±0.29）個月。對照組均為男性；年齡42～70 歲，平均（66.03±3.94）歲；TNM 分期：1 期40 例，2 期10 例；病程1～7 個月，平均（3.66±0.31）個月。兩組基線資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：ZZYY2017-12）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《喉癌外科手術(shù)及綜合治療專家共識》[4]中的EGC 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)喉鏡、病理學(xué)檢查確診；符合手術(shù)指征；患者知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能異常者；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；精神異常者；既往有放射治療者；既往有咽喉部手術(shù)者。

1.3 治療方法 對照組給予喉裂開喉局部切除術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪設(shè)無菌手術(shù)巾，患者取仰臥位，進(jìn)行全身靜脈復(fù)合麻醉。在患者頸部正中間橫向切口，對頸前方帶狀肌肉進(jìn)行剝離，使甲狀軟骨充分暴露，再對軟骨外膜進(jìn)行有效剝離處理，切開甲狀腺軟骨板，采用垂直切開的方式，進(jìn)入喉腔后，對腫瘤的位置、大小及浸潤情況進(jìn)行觀察，切除病灶部位，切除范圍擴(kuò)大至腫瘤邊緣5 mm，確保腫瘤組織能夠全部被切除。對術(shù)腔表面進(jìn)行清洗，創(chuàng)口進(jìn)行止血，之后對剝離肌群、皮下組織和皮膚進(jìn)行縫合，再加壓包扎。術(shù)后給予患者注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（國藥準(zhǔn)字H20052399）2.5 g 加入0.9%氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，2 次/d；吸入用布地奈德混懸液（國藥準(zhǔn)字H20203063）1 mg 加入0.9%氯化鈉注射液10 ml 中霧化吸入，15 min/次，2 次/d；均使用7 d。研究組給予顯微支撐喉鏡下CO2激光治療?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)行全身麻醉，在氣管插管下進(jìn)行機(jī)械通氣，手持喉鏡經(jīng)口腔進(jìn)入，在氣管插管上面挑起會厭，使病灶部位充分暴露在術(shù)野中，對手術(shù)顯微鏡進(jìn)行調(diào)節(jié)，將激光發(fā)射器和雙目顯微鏡借助耦合器進(jìn)行連接，采取CO2激光連續(xù)脈沖或單脈沖模式對聲帶病變部位進(jìn)行徹底清除，在顯微鏡引導(dǎo)下使用CO2激光，在腫瘤外緣5 mm 處進(jìn)行切除。手術(shù)過程中采用鹽水棉片浸濕，對創(chuàng)面碳化顆粒進(jìn)行清除，以減少術(shù)后肉芽組織的形成，術(shù)后給予患者口服奧美拉唑腸溶膠囊（國藥準(zhǔn)字H20033444）20 mg/次，2 次/d，共用7～9 d，未使用抗生素。兩組術(shù)后均連續(xù)隨訪3 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后3 d 使用視覺模擬評分法（VAS）評價，總分為0～10 分，得分與疼痛程度呈正比。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)口愈合時間。（3）生存質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后3 個月使用生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）評估，該量表由4 個維度（心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域）組成，換算成百分制，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄咽部疼痛、軟骨感染、瘢痕形成、炎性肉芽組織、呼吸困難等發(fā)生情況。（5）生存率、喉功能保留率及復(fù)發(fā)率：出院后隨訪2 年，分別統(tǒng)計兩組患者生存率、喉功能保留率及復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料（并發(fā)癥、生存率、喉功能保留率、復(fù)發(fā)率）以%表示，行χ2檢驗；計量資料（疼痛程度、圍手術(shù)期指標(biāo)、生存質(zhì)量）以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 術(shù)前兩組疼痛程度（VAS評分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d均有所降低，且研究組較對照組更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表1 兩組疼痛程度比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量較對照組更少（P＜0.05），手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)口愈合時間更短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組生存質(zhì)量比較 術(shù)前兩組生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF 評分）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月均有所提高，且研究組較對照組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組生存質(zhì)量比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于對照組的26.00%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組生存率、喉功能保留率及復(fù)發(fā)率比較 兩組患者生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；喉功能保留率比較，研究組為94.00%，高于對照組的70.00%（P＜0.05）；復(fù)發(fā)率比較，研究組為18.00%，高于對照組的4.00%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生存率、喉功能保留率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

EGC 是惡性腫瘤的一種，具有較高的致死率，多發(fā)于中老年男性群體，其發(fā)病因素多與吸煙、飲酒過度有關(guān)，早期最常見癥狀是長時間的聲音嘶啞，部分患者伴有嗓子疼、咳嗽等癥狀，也會出現(xiàn)咽部不適、咽下疼痛感加重等[5]。早期EGC 病灶具有一定局限性，很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，一般不會對軟骨造成侵蝕，大多只對聲門造成影響[6]。

臨床上治療早期EGC 患者的主要方式為外科手術(shù)，如喉裂開喉局部切除術(shù)，雖對病灶進(jìn)行切除，但容易造成創(chuàng)傷，損傷患者的吞咽、發(fā)聲功能，且這種損傷大都不可逆轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高[7～8]。顯微支撐喉鏡下CO2激光治療在近幾年得到廣泛應(yīng)用，可精準(zhǔn)定位病灶位置，對病灶進(jìn)行有效切除，也能夠最大程度保存患者喉部功能，不需要做器官切開，具有微創(chuàng)、精細(xì)、高效等特點。而且手術(shù)切口小，不會對機(jī)體正常組織造成損傷，能夠降低引起肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，燒灼、切割病灶兼具止血功能，無須進(jìn)行縫合，手術(shù)時間短，在高倍顯微喉鏡下，術(shù)野開闊清晰，有助于操作醫(yī)師清晰分辨出病變組織，保證手術(shù)的安全、精確度[9～10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3 d 的VAS 評分與對照組相比，前者更低。分析其原因，顯微支撐喉鏡下CO2激光治療通過激光穿透力，對機(jī)體病灶精準(zhǔn)汽化、切割，作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，創(chuàng)傷性小、出血少，因而可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度[11～12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量與對照組相比，前者更少；研究組手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)口愈合時間與對照組相比，前者更短。究其原因，顯微支撐喉鏡下CO2激光治療采用微創(chuàng)切口，無需對頸部和氣管切開，手術(shù)時間短，而且激光作用于病灶組織時，對切口邊緣處的小血管進(jìn)行凝固、封閉，可減少手術(shù)過程中出血量，減輕患者術(shù)中痛苦，創(chuàng)面小，從而利于患者恢復(fù)和縮短住院時間[13～14]。本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后3 個月WHOQOL-BREF 評分與對照組相比，前者更高。究其原因，顯微支撐喉鏡下CO2激光治療通過對病灶部位進(jìn)行逐點汽化切割，可避免對周圍組織過度牽拉、撕扯，致使病灶部位的靶組織凝固、壞死、直至脫落，增強(qiáng)患者機(jī)體各項功能，對患者病痛進(jìn)行緩解，對病灶進(jìn)行清除，促進(jìn)預(yù)后改善，從而促進(jìn)生存質(zhì)量的提高[15～16]。此外，研究組（8.00%）并發(fā)癥發(fā)生率與對照組（26.00%）相比，前者更低。究其原因，顯微支撐喉鏡下CO2激光治療術(shù)野清晰，可避免創(chuàng)口大面積暴露在外引發(fā)感染，精準(zhǔn)辨認(rèn)出病變組織部位，對微小的病灶組織進(jìn)行徹底清除，減少遺漏，可封閉血管、淋巴管，有效阻斷病灶組織的擴(kuò)散途徑，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[17～18]。

本研究隨訪2 年，兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；研究組（94.00%）喉功能保留率與對照組（70.00%）比較，前者更高；研究組（18.00%）復(fù)發(fā)率與對照組（4.00%）比較，前者更高。分析其原因，顯微支撐喉鏡下CO2激光治療與喉裂開喉局部切除術(shù)，均能夠降低炎癥細(xì)胞浸潤、新生血管形成等對創(chuàng)面修復(fù)的影響，最大化保護(hù)機(jī)體神經(jīng)組織，保證手術(shù)的安全性，患者接受度更高，進(jìn)而保證患者生存率。顯微支撐喉鏡下CO2激光治療能夠有效縮短手術(shù)時間，更好地保護(hù)喉腔黏膜，最大程度上降低對聲帶功能的損傷，避免激光熱損傷對聲帶組織的損傷程度，提升喉功能保留率。此外，顯微支撐喉鏡下CO2激光治療雖然能夠充分了解患者病變部位的浸潤深度和范圍，明確病灶具體狀況，但喉裂開喉局部切除范圍更大，特別是累及前聯(lián)合的喉癌，激光復(fù)發(fā)率更大[19～20]。

綜上所述，顯微支撐喉鏡下CO2激光治療早期EGC 患者，可緩解疼痛，改善圍手術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)生存質(zhì)量提高，安全性更高，患者喉功能保留率較高，但存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險。