不同入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折對(duì)患者術(shù)后骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的影響

黃東海

（河南省開(kāi)封一五五醫(yī)院骨科 開(kāi)封 475000）

脛骨近端骨折屬于復(fù)雜性骨折，骨科臨床較為常見(jiàn)，在全身性骨折中所占比例約為14%，間接或直接暴力均會(huì)導(dǎo)致該骨折發(fā)生，患者常伴有血管神經(jīng)、軟組織等損傷，臨床治療難度較大[1～2]。骨折可導(dǎo)致患者日?；顒?dòng)受限、疼痛劇烈，應(yīng)盡早予以有效的治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后。脛骨近端骨折首選方法為髓內(nèi)釘固定，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量[3]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果確切，臨床為進(jìn)一步提高其療效，對(duì)其入路方法不斷優(yōu)化，髕上、髕下入路為兩種常見(jiàn)的入路方法，目前關(guān)于哪種入路方法效果更好尚未達(dá)成共識(shí)[4]。髕下入路是常用的髓內(nèi)釘內(nèi)固定入路方法，在臨床上已取得一定成效，但隨著廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后常出現(xiàn)力線不良，影響整體恢復(fù)效果。髕上入路是近些年興起的入路方法，操作方法更加簡(jiǎn)單，適應(yīng)證也得到擴(kuò)大，但應(yīng)用效果是否優(yōu)于髕下入路尚未可知[5～6]。本研究探討不同入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折對(duì)患者術(shù)后骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究醫(yī)院經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2019 年6 月至2022 年6 月開(kāi)封一五五醫(yī)院院收治的脛骨近端骨折患者36 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。觀察組18 例，男13 例，女5 例；年齡22～68 歲，平均年齡（38.65±3.32）歲；體質(zhì)量41～83 kg，平均體質(zhì)量（70.39±6.82）kg；骨折AO 分型：42-A1 型4 例，42-A2 型7 例，42-B1 型7例；受傷類型：摔傷6 例，車禍傷8 例，砸傷4 例。對(duì)照組18 例，男12 例，女6 例；年齡22～69 歲，平均年齡（38.97±3.55）歲；體質(zhì)量40～82 kg，平均體質(zhì)量（70.63±6.58）kg；骨折AO 分型：42-A1 型5 例，42-A2 型6 例，42-B1 型7 例；受傷類型：摔傷5 例，車禍傷10 例，砸傷3 例。兩組骨折類型、性別、受傷類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確外傷史，且經(jīng)CT、X 線證實(shí)為脛骨近端骨折；滿足髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)指征；術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)臥床、活動(dòng)受限等情況；患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或病理性骨折；伴有神經(jīng)、大血管損傷或傷區(qū)大片組織缺損；伴有骨結(jié)核、腫瘤；合并臟器功能衰竭；伴有血液、免疫等系統(tǒng)性疾病；存在認(rèn)知功能障礙，無(wú)法與之正常交流；合并凝血功能障礙；患者依從性較差或拒絕參與本研究。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均采用手術(shù)治療，完善術(shù)前檢查，視患者情況安排手術(shù)時(shí)間，向患者簡(jiǎn)單說(shuō)明治療過(guò)程，囑咐患者放松身心，配合醫(yī)護(hù)人員。提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行。由同一手術(shù)組完成兩組患者的手術(shù)操作。對(duì)照組采用髕下入路：取仰臥位，實(shí)施全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，半伸直膝關(guān)節(jié)，于髕骨下緣與脛骨結(jié)處作一切口，切口長(zhǎng)度為5 cm 左右，逐層切開(kāi)，縱向切開(kāi)髕腱內(nèi)側(cè)，并向外牽引，使脛骨最高點(diǎn)充分暴露，進(jìn)針時(shí)需小心操作，確保開(kāi)口與脛骨解剖軸遠(yuǎn)端對(duì)齊，準(zhǔn)確進(jìn)行髓內(nèi)釘植入后復(fù)位操作。利用C 臂機(jī)透視觀察，復(fù)位骨折，進(jìn)行擴(kuò)髓操作，髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入，回敲骨折近端加壓，并于近端鎖釘，擰緊尾帽，沖洗術(shù)區(qū)后縫合，結(jié)束手術(shù)。觀察組予以髕上入路：手術(shù)體位取仰臥位，實(shí)施全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，半伸直膝關(guān)節(jié)，于脛骨髓腔中線的髕上正中作一縱向切口，切口長(zhǎng)度約為2 cm，進(jìn)行銳性分離，將股四頭肌分離至髕上囊，在髕骨后方設(shè)置保護(hù)套，脛骨髁間嵴外側(cè)嵴內(nèi)部作為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)向針，利用透視機(jī)觀察導(dǎo)針置入情況，需保證導(dǎo)針通過(guò)保護(hù)套進(jìn)入脛骨近端。隨后在透視機(jī)輔助下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位時(shí)可利用阻擋針、小鋼板輔助，觀察復(fù)位情況，滿意后進(jìn)行擴(kuò)髓操作，將擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑清除干凈，視患者實(shí)際情況合理選擇髓內(nèi)釘置入，置入后安裝螺釘尾帽，實(shí)施加壓固定，沖洗術(shù)區(qū)，再次觀察固定情況，未見(jiàn)其他異常后，縫合切口，并包扎。兩組術(shù)后處理方法一致，可予以抗感染、消腫、抗血栓等干預(yù)，術(shù)后第3 天開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，視患者耐受程度制定活動(dòng)計(jì)劃，先以小范圍的屈膝運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐漸增加屈膝角度，慢慢過(guò)渡至下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、骨折端成角情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）臨床指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間。（2）關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用Lysholm評(píng)分法[7]評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，量表內(nèi)容包括支持（5 分）、不穩(wěn)定（25 分）、跛行（5 分）、上樓（10分）、疼痛（25 分）、絞鎖（15 分）、下蹲（5 分）、腫脹（10 分），各項(xiàng)評(píng)分總分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。上述量表于術(shù)后3 個(gè)月評(píng)估。（3）骨折端成角情況：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，從冠狀面、矢狀面采用Freedmanand Johnson 法測(cè)量脛骨成角畸形。（4）并發(fā)癥：比較兩組深靜脈血栓、切口感染、髕前疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組支持、不穩(wěn)定、上樓、絞鎖、腫脹評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組跛行、疼痛、下蹲評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

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2.3 兩組骨折端成角情況比較 術(shù)前兩組骨折端冠狀面、矢狀面成角情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組骨折端冠狀面、矢狀面成角均降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組骨折端成角情況比較（°，±s）

表3 兩組骨折端成角情況比較（°，±s）

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2.4 兩組手術(shù)安全性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)安全性比較[例（%）]

3 討論

脛骨是構(gòu)成下肢的重要骨骼，該處解剖結(jié)構(gòu)特殊，一旦受到外界直接或間接暴力便會(huì)導(dǎo)致骨折發(fā)生，骨折后患者常伴有劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活，需積極展開(kāi)有效治療[8～9]。脛骨近端骨折為常見(jiàn)的骨折類型，暴力損害是導(dǎo)致骨折的主要原因，患者普遍伴有不同程度的軟組織損傷，因此治療時(shí)應(yīng)選擇對(duì)血管、軟組織破壞較小的治療方法，促進(jìn)患者功能恢復(fù)[10]。近些年，隨著外科技術(shù)快速發(fā)展，以及內(nèi)固定材料不斷革新、優(yōu)化，臨床治療脛骨近端骨折的手術(shù)方法越來(lái)越多，且效果確切，能夠快速緩解患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)[11]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)屬于中心性彈性固定，符合人體的生物力學(xué)狀態(tài)，固定穩(wěn)固，應(yīng)力分布均勻，抗壓縮能力、抗疲勞性均較好，且操作簡(jiǎn)單，可減少軟組織剝離，避免破壞周圍血供，對(duì)患者損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，再骨折風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)用效果已受到醫(yī)師與患者的廣泛認(rèn)可，是一種安全可靠的治療手段，脛骨近端骨折患者治療時(shí)可優(yōu)先選擇該術(shù)式[12～13]。

脛骨近端骨折采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療具有確切效果，術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合快，但入路方法多樣，如髕上入路、髕外側(cè)入路、髕下入路等，不同入路方法對(duì)手術(shù)效果會(huì)產(chǎn)生不同影響，目前關(guān)于哪種入路方法效果最佳仍存在較大爭(zhēng)議[14]。髕下入路為經(jīng)典的入路方法，在脛骨近端骨折中應(yīng)用廣泛，操作方法簡(jiǎn)單、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，是一種相對(duì)成熟的入路方法，該入路方法能夠獲得較好的手術(shù)視野，便于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，直視下便可完成進(jìn)針、復(fù)位，易于推廣[15]。但隨著應(yīng)用廣泛，髕下入路的弊端開(kāi)始凸顯，如術(shù)中需反復(fù)復(fù)位，會(huì)對(duì)周圍軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，破壞髕韌帶完整性，術(shù)后疼痛明顯，影響患者術(shù)后恢復(fù)[16]。髕上入路作為新的入路方法，在一定程度上可避免上述問(wèn)題，該入路方法無(wú)須切開(kāi)髕腱，不會(huì)對(duì)髕韌帶、周圍軟組織、膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)造成損傷，且復(fù)位方法更加簡(jiǎn)單，利于脛骨力線恢復(fù)，具有更廣的適用范圍[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組，跛行、疼痛、下蹲評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組術(shù)后骨折端冠狀面、矢狀面成角均降低，且觀察組更低。表明脛骨近端骨折患者術(shù)中采用髕上或髕下入路均能獲得確切效果，術(shù)后骨折愈合效果相當(dāng)，但髕上入路在減少透視次數(shù)、減輕疼痛、減少并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)，可提升復(fù)位質(zhì)量，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用安全可靠。分析其原因?yàn)椋x下入路植入髓內(nèi)釘后會(huì)增高髕骨關(guān)節(jié)面壓力，使軟骨受力異常，誘發(fā)跛行，且術(shù)中會(huì)損傷隱神經(jīng)髕下支增加術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，髕上入路則可避免上述情況發(fā)生[18]。髕上入路術(shù)中骨折復(fù)位操作簡(jiǎn)單，且無(wú)須維持特殊體位，透視時(shí)圖像質(zhì)量高，可減少透視次數(shù)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，獲得更加理想的預(yù)后。

綜上所述，脛骨近端骨折患者術(shù)中采用髕上或髕下入路均能獲得確切效果，術(shù)后骨折愈合效果相當(dāng)，但髕上入路在減少透視次數(shù)、減輕疼痛、減少并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)，可提升復(fù)位質(zhì)量，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。