預切開后內(nèi)鏡下黏膜切除術與內(nèi)鏡下黏膜切除術治療結腸廣基息肉的臨床觀察

樊翠翠 顏開華 朱明艷

（江蘇省張家港澳洋醫(yī)院消化內(nèi)科 張家港 215600）

結腸息肉是臨床常見的結腸疾病，指起源于結腸黏膜上皮的贅生物，早期無明顯癥狀，隨著疾病發(fā)展，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等癥狀[1]。疾病發(fā)生與生活習慣、感染、遺傳、年齡等因素有關。近年來，隨著我國國民飲食結構、飲食習慣的改變，該病發(fā)生率逐年上升[2～3]。內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）是治療消化系統(tǒng)息肉最主要的方法，對于直徑＜2 cm 的病灶可一次性切除，但對于直徑較大的息肉則需要多次切除，術中殘留概率較高，術后復發(fā)風險較大[4]。結腸廣基息肉是指黏膜連接緊密且基底較寬的息肉，息肉與腸道接觸范圍較廣，切除中稍有不慎可導致腸道穿孔而引發(fā)大出血，EMR 治療中存在較大風險[5]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術（ESD）可切除直徑＞2 cm 甚至更大的病灶，但手術操作難度較大，對手術人員技術要求較高，術者經(jīng)驗與并發(fā)癥的發(fā)生情況密切相關，且手術耗時長。 預切開后內(nèi)鏡下黏膜切除術（Pre-cut-EMR）是在EMR 上改良而形成的切除方法，具有操作簡單、手術耗時短的優(yōu)點。本研究比較Pre-cut-EMR 與EMR 治療結腸廣基息肉的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2022年6 月醫(yī)院收治的80 例結腸廣基息肉患者臨床資料，按照手術方式不同分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡30～75 歲，平均（52.13±7.12）歲；體質量指數(shù)（BMI）18.7～28.4 kg/m2，平均（23.37±1.30）kg/m2；息肉直徑1.5～3.0 cm，平均（2.13±0.20）cm。觀察組男23 例，女17例；年齡32～74 歲，平均（52.09±7.08）歲；BMI 18.6～28.2 kg/m2，平均（23.40±1.27）kg/m2；息肉直徑1.5～3.0 cm，平均（2.16±0.22）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：20221212003）。

1.2 入組標準 納入標準：結腸鏡檢查顯示息肉直徑在1.5～3.0 cm 之間；息肉表面無潰瘍出血；凝血功能正常；臨床資料完整；患者知情且簽署知情同意書。排除標準：因嚴重心肺疾病不能耐受內(nèi)鏡操作者；抬舉征陰性者；伴腸穿孔、腸梗阻者；合并其他部位惡性腫瘤者；有急性心肌梗死、腦血管疾病病史者。

1.3 治療方法 （1）觀察組行Pre-cut-EMR。先行空氣誘導試驗，初步確定患者是否符合治療指征。先用HOOK 或氬氣刀沿病灶周圍3～5 mm 間隔多處標記，以便術中觀察定位。將2 ml 靛胭脂注射液（國藥準字H50021944）、1 mg 鹽酸腎上腺素注射液（國藥準字H23023237）、100 ml 0.9%氯化鈉注射液混合，沿病灶周邊及中間行多點黏膜下注射，形成液體墊，充分抬高病灶。采用HOOK 刀沿標記點外側5 mm切開黏膜至黏膜下層，術中可追加混合液。對于暴露出的小血管直接用HOOK 刀電凝預防出血，對于噴射性或波動性小的動脈出血采用熱活檢鉗電凝止血。采用圈套器沿病灶環(huán)切邊緣套住病灶基底部，電凝電切至病灶完整切除。病灶切除后反復觀察，確保創(chuàng)面無滲血、無病灶殘留、無小血管暴露等情況。取出病灶組織測量后送病理。（2）對照組行EMR。先行空氣誘導試驗，初步確定是否符合治療指征。將2 ml 靛胭脂注射液、1 mg 鹽酸腎上腺素注射液、100 ml 0.9%氯化鈉注射液混合，沿病灶周邊及中間行多點黏膜下注射，形成液體墊，充分抬高病灶。再用圈套器對病灶反復套取，一次或多次切除，術中出血及殘留病灶、樣本處理同觀察組。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組一次切除率。（2）手術相關指標。包括圈套器使用次數(shù)、手術時間、術中出血量及術后首次排氣時間和首次排便時間。（3）血清學指標。于術前、術后24 h 采集患者肘靜脈血5 ml，檢測去甲腎上腺素（NE）、C 反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）和促腎上腺皮質激素（ACTH）水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法。（4）并發(fā)癥。如穿孔、術后出血、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次切除率比較 觀察組一次切除率為92.50%（37/40），高于對照組的一次切除率65.00%（26/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.038，P=0.001）。

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組圈套器使用次數(shù)、術中出血量少于對照組，手術時間、首次排氣時間、首次排便時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

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2.3 兩組術前術后血清學指標比較 術前兩組血清學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組NE、CRP、Cor、ACTH 水平均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前術后血清學指標比較（±s）

表2 兩組術前術后血清學指標比較（±s）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

結腸廣基息肉是消化道息肉常見的類型，息肉-腺瘤-癌變是公認的腸道息肉演變模式，具有一定的癌變可能，因此一旦發(fā)現(xiàn)應積極進行切除治療以控制息肉的發(fā)展[6～7]。該病病灶較深，浸潤性生長，且黏膜下血管較為豐富，若處理不當，易增加出血、穿孔等并發(fā)癥的風險。隨著近年來內(nèi)鏡技術的發(fā)展與提高，EMR 技術得到明顯的進步，其通過病灶黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液，使病灶隆起后將其切除，深度可達黏膜下層，可有效切除病灶組織，且操作簡單，已被各大臨床醫(yī)院應用于結腸息肉的治療中[8～9]。但對于廣基息肉，還需要根據(jù)息肉的具體部位及大小進行充分注射后一次性圈套，之后進行電切，收取圈套器時應盡量避免損傷黏膜下肌層，但對于較大的結腸廣基息肉直接采用圈套器息肉切除難以避免損傷深層肌肉組織，易引發(fā)穿孔及出血[10～11]。此外，結腸廣基息肉本身呈不規(guī)則形態(tài)，黏膜下注射后病灶隆起，但液體墊會在黏膜下層疏松結締組織間快速滲透開，相對于液體墊，病灶隆起仍然不明顯，因此圈套器難以完整套住病灶，導致一次性完整切除病灶較為困難。

Pre-cut-EMR 是在EMR 基礎上發(fā)展而來，先通過黏膜下注射足量液體，術中獲得清晰的視野，然后預切開，再進行圈套切除，可完整套入病灶部位，同時使用HOOK 刀采用電切-電凝模式交替進行，可避免快速切除病灶而導致的大量出血[12～13]。本研究觀察組一次切除率（92.50%）高于對照組（65.00%），圈套器使用次數(shù)、術中出血量少于對照組，手術時間、首次排氣時間、首次排便時間短于對照組，說明與EMR 相比，Pre-cut-EMR 治療結腸廣基息肉一次切除率較高，可減少圈套器使用次數(shù)，減少出血量，促進患者術后恢復。Pre-cut-EMR 采用靛胭脂注射液、鹽酸腎上腺素注射液、0.9%氯化鈉注射液混合液作為液體墊，其中靛胭脂呈藍色，可明顯分開黏膜下層和肌層，避免HOOK 刀切開過深而引起穿孔，腎上腺素可使黏膜下小血管收縮，減少出血風險。黏膜切開后，液體墊會逐漸減少或消失，因此需要多點足量注射，以使病灶充分隆起，使圈套病灶過程更加容易[14]。圈套切除病灶時采用混切電流模式，功率隨病灶大小調節(jié)，邊切除邊凝血，可減少術中及切除后病灶創(chuàng)面出血。EMR 治療結腸廣基息肉，因圈套器套取組織多，因此電流分散，會產(chǎn)生機械切割，需要調高切割功率才能達到理想的電切效果。而Pre-cut-EMR 圈套器直接在黏膜下結締組織間行電凝電切，相比于EMR 更能有效凝固血管，可有效減少出血[15]。Pre-cut-EMR 治療結腸廣基息肉在黏膜下注射后使用HOOK 刀預切開，此時需要耗用較長的時間，但其在下一步使用圈套器套息肉中則可大大節(jié)省時間。而對于未進行預切開的EMR，其需要使用套圈器反復變化方向套取息肉，且往往不能一次性套取息肉，需要多次套取、切除，經(jīng)過首次套取、切除后，余下病灶往往較小，再次套取病灶更加困難，因此所耗用時間較長[16～17]。而對于不能再次套取的病灶往往需要采用氬氣燒灼治療（APC）灼除，易殘留病灶，且病灶標本不完整。應激反應是機體面對手術操作引起的防御措施，可通過機體內(nèi)一些激素、細胞因子、蛋白水平反映。NE 是腎上腺髓質中的嗜鉻細胞瘤分泌的一類激素，在機體受到刺激后可促進NE 分泌；CRP 是一種急性時相反應蛋白，機體組織遭受損傷刺激時分泌，可反映組織損傷程度；Cor 是一種糖皮質激素，當機體處于緊張、壓力大時，其水平會升高；ACTH 是一種多肽類激素，可對腎上腺皮質的活性進行調整，當機體遭受刺激時，其水平迅速升高。兩組術前血清學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后NE、CRP、Cor、ACTH 水平均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），說明Pre-cut-EMR 與EMR 治療結腸廣基息肉均會引起機體應激反應，但相對于EMR，Pre-cut-EMR 對機體造成的應激反應更小。分析原因在于Pre-cut-EMR 可減少反復圈套病灶、切除病灶給患者帶來的創(chuàng)傷，故對患者刺激性較小，患者產(chǎn)生的應激反應也較小[18]。從安全性角度分析，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明Pre-cut-EMR 與EMR 治療結腸廣基息肉在安全性方面相當。此外，為更好地完成Pre-cut-EMR，應做好以下幾點：（1）黏膜下注射時應多點注射，將病灶完全抬舉；（2）切開時沿病灶外緣使用電切模式切開，黏膜下出血時改為電凝模式止血，若出血量較大，應使用止血鉗止血，充分保證手術視野；（3）使用圈套器套取病灶前應再次進行黏膜下注射，病灶過大時可適當剝離，盡量保證一次性將病灶切除；（4）圈套切除后及時觀察有無穿孔、出血并處理，及時將病灶送檢。

綜上所述，Pre-cut-EMR 治療結腸廣基息肉具有較高的一次切除率，可減少圈套器使用次數(shù)及出血量，對機體應激反應較小，安全性好，且操作簡單，值得推廣。