生脈散合小陷胸湯加減治療冠心病心絞痛的臨床觀察

李東方

（湖南省財(cái)貿(mào)醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410005）

冠心病是因冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化造成管腔狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的疾病，患者常突感心前區(qū)發(fā)作性絞痛或壓榨痛，部分表現(xiàn)為憋悶感。該病多發(fā)于中老年、高血壓、糖尿病、肥胖及吸煙群體。2012 年以來，我國(guó)冠心病死亡率呈逐步上升之勢(shì)，嚴(yán)重威脅居民生命健康[1]。目前，西醫(yī)治療主要借助相關(guān)藥物或手術(shù)來減輕患者心肌缺血癥狀，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，避免心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。雖有一定療效，但長(zhǎng)期用藥患者機(jī)體容易產(chǎn)生一定耐藥性，且存在一定毒副作用[2～3]。近年來，中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，不僅可有效減輕患者癥狀，控制病情進(jìn)展，促進(jìn)預(yù)后改善，還具有較高的臨床安全性，深受臨床醫(yī)師與患者的認(rèn)可[4]。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，具有益氣生津、斂陰止汗之功效。小陷胸湯是傳統(tǒng)古方，出自《傷寒論》，具有清熱化痰、寬胸散結(jié)之功效。近年來二者均被廣泛應(yīng)用于臨床，取得了一定成效[5～6]。本研究選取冠心病心絞痛患者展開對(duì)照研究，探討生脈散合小陷胸湯加減治療冠心病心絞痛的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021 年1 月至2022 年10 月收治的冠心病心絞痛患者86 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組43 例，男20 例，女23 例；年齡58～80 歲，平均（67.33±6.50）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～34 kg/m2，平均（25.65±3.77）kg/m2；病程1～8 年，平均（4.02±1.55）年；合并癥：高血壓病23例，高脂血癥19 例，糖尿病6 例；吸煙史18 例。研究組43 例，男22 例，女21 例；年齡55～79 歲，平均（67.47±6.77）歲；BMI 21～34 kg/m2，平均（25.71±4.02）kg/m2；病程1～9 年，平均（4.06±1.32）年；合并癥：高血壓病24 例，高脂血癥20 例，糖尿病6 例；吸煙史20 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；中醫(yī)證候胸悶、胸痛、心悸、氣短，或伴乏力、自汗、不寐、頭暈、納呆、痰多、口干，舌淡或紅，苔薄或膩，脈細(xì)或滑或結(jié)代；自愿參與本研究，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型心臟疾病者；因神經(jīng)官能癥、更年期癥候群或甲亢等疾病引起胸痛者；合并肝腎功能障礙者；合并嚴(yán)重心肺功能不全者；合并嚴(yán)重心律失常者；合并血液、免疫或內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙者；合并嚴(yán)重感染性疾病或惡性腫瘤者；哺乳期或妊娠期婦女；對(duì)本研究用藥有過敏反應(yīng)者；治療依從性欠佳者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：因任何原因主動(dòng)或被組織者要求退出本研究者；因未嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥和接受隨診而不能有效正常評(píng)估臨床療效者；因發(fā)生相關(guān)合并癥或出現(xiàn)特殊性的生理改變無法繼續(xù)完成本研究者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用冠心病常規(guī)治療和降血壓治療：琥珀酸美托洛爾緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044）23.75 mg/次或47.50 mg/次頓服，1 次/d；厄貝沙坦片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000513）0.15 g、阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）0.1 g/次、阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193043）20 mg/次口服，1 次/d。部分患者如服藥后未能獲得良好降壓效果，可頓服苯磺酸左氨氯地平片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19991083）2.5 mg/次，1 次/d。研究組于對(duì)照組基礎(chǔ)上加生脈散合小陷胸湯加減治療。組方：白參10 g、麥冬15 g、五味子5 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、黃連5 g、法半夏10 g、瓜蔞皮10 g、丹參10 g、地龍10 g、柴胡10 g、杏仁10 g、炙遠(yuǎn)志10 g、茯苓15 g、葛根15 g、炙甘草5 g。隨癥加減。日1 劑，水煎服，200 ml/次，分2 次服。兩組連續(xù)治療3 周后評(píng)價(jià)療效，在此期間若患者心絞痛發(fā)作，需在醫(yī)師指導(dǎo)下含服硝酸甘油緩解。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：通過中醫(yī)證候療效和心電圖療效相結(jié)合來判定，二者臨床總有效均為顯效和有效之和。前者評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]制定，癥狀、體征改善，證候積分下降≥70%視為顯效；癥狀、體征好轉(zhuǎn)，證候積分下降≥30%但＜70%視為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)視為無效。后者療效標(biāo)準(zhǔn)參考《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制定，心電圖完全或基本恢復(fù)視為顯效；S-T 段經(jīng)治療后上升＞0.05 mV，但并未復(fù)常，同時(shí)主要導(dǎo)聯(lián)倒置T 波改變變淺＞25%，或T 波從平坦變直立，且房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)明顯改善視為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)視為無效。（2）治療前后記錄兩組患者心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時(shí)間以及硝酸甘油用量。（3）生活質(zhì)量：治療前后參考美國(guó)醫(yī)學(xué)局（MOS）健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）測(cè)量自擬生活質(zhì)量調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估，涵蓋生理、心理及社會(huì)功能，每個(gè)維度以100 分為最高評(píng)分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越高。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。臨床相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量等計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；中醫(yī)證候療效、心電圖療效、不良反應(yīng)發(fā)生率以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組中醫(yī)證候總有效率（93.02%）、心電圖總有效率（69.77%）較對(duì)照組（76.74%、44.19%）高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，研究組治療后心絞痛發(fā)作頻率更低，心絞痛持續(xù)時(shí)間更短，硝酸甘油用量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別n心絞痛發(fā)作頻率（次/周）治療前治療后硝酸甘油用量（mg/周）治療前治療后對(duì)照組研究組心絞痛持續(xù)時(shí)間（min）治療前治療后43 43 t P 5.77±1.40 5.85±1.25 0.280 0.781 3.27±0.87*2.68±0.76*3.349 0.001 7.20±1.23 7.11±1.09 0.359 0.720 4.40±1.23*2.75±0.70*7.645 0.000 4.32±0.68 4.45±0.72 0.861 0.392 2.60±0.65*1.87±0.53*5.708 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組生活質(zhì)量評(píng)分較治療前提高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別n生理功能治療前治療后社會(huì)功能治療前治療后對(duì)照組研究組心理功能治療前治療后43 43 t P 66.20±7.15 65.12±8.06 0.657 0.513 73.44±8.08*78.28±7.47*2.884 0.005 51.55±8.09 53.15±7.54 0.949 0.346 58.20±8.55*64.03±7.90*3.284 0.002 50.08±7.44 49.30±8.22 0.461 0.646 64.32±8.55*70.09±7.56*3.315 0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較相當(dāng)（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈是為心臟供血的重要?jiǎng)用}，但受高血壓、血脂異常等影響，膽固醇等沉積物長(zhǎng)期形成的斑塊會(huì)大量積聚于管壁，致使冠狀動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，誘發(fā)冠心病。而血液無法順利通過狹窄冠狀動(dòng)脈管腔，可導(dǎo)致心肌無法獲取充足血供，就可能會(huì)導(dǎo)致胸痛或不適，稱為心絞痛。

中醫(yī)無冠心病病名，根據(jù)臨床特點(diǎn)不同，可分屬于中醫(yī)“心痛、胸痹”等范疇。丹波元堅(jiān)《雜病廣要·胸痹心痛》以“胸痹心痛”命名。1987 年8 月全國(guó)中醫(yī)急癥研討會(huì)確定了“冠心病心絞痛”的中醫(yī)診療規(guī)范，將其命名為“胸痹心痛”。2002 年第3 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]將胸痹心痛分為8證。但在臨床診療中所見之病患，常非單一證型可論之，往往雜而合之，且有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，通過望、聞、問、切，并結(jié)合檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，可知心肌缺血不是局部缺血，而是心臟內(nèi)外經(jīng)脈、絡(luò)脈、血脈發(fā)生阻滯，心血、清氣循行出現(xiàn)障礙，或出現(xiàn)絀急狀態(tài)，造成心血缺清氣溫化，乏精血滋潤(rùn)，迫使?fàn)I氣不行脈中，反行脈外，陷于心肌腠理，血瘀痰結(jié)，久則心肌受損，進(jìn)一步加劇心肌缺血[9]。這與西醫(yī)所闡述的冠心病心絞痛的病理生理不謀而合。若把中醫(yī)理論與西醫(yī)病理生理相結(jié)合來詮釋疾病的病機(jī)，找出相應(yīng)的治法及方藥治療，未嘗不是一種新的臨床思路。借此有學(xué)者詮釋：胸痹心痛是因痰（脂濁）瘀互結(jié)于心絡(luò)血脈，致使心絡(luò)經(jīng)隧狹隘甚至閉塞，瘀阻血道而成。病性為本虛標(biāo)實(shí)，其本虛為心氣營(yíng)（含陰、血）虧虛，標(biāo)實(shí)系痰瘀痹阻心絡(luò)[10]。治療宜標(biāo)本兼施，虛實(shí)同治，循天之道“損有余，而補(bǔ)不足”。筆者根據(jù)上述思路，擬生脈散合小陷胸湯加減，采用益氣養(yǎng)營(yíng)、豁痰泄?jié)帷⒒钛?、寧心通絡(luò)之法治療胸痹心痛。麥冬滋陰潤(rùn)肺，且能益心肺之氣，補(bǔ)肺清心，使氣充而脈復(fù)；五味子酸甘，心苦緩，急食酸以收之；白參甘溫補(bǔ)后天營(yíng)衛(wèi)之本，兼通血脈，引麥冬、五味子渡氣三焦，歸于肺而朝百脈[11]。《難經(jīng)·十四難》：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)?！狈街屑佑卯?dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血。瓜蔞皮能寬胸散結(jié)、行氣祛痰，配半夏以加強(qiáng)祛痰散結(jié)之力；黃連能助瓜蔞皮散心下之結(jié)，又與半夏相配，一苦一辛，辛開苦降。遠(yuǎn)志、茯苓，一則增祛痰之力，一則具寧心安神之功。胸痹心痛的標(biāo)實(shí)，除痰外，還有瘀，予丹參配當(dāng)歸活血化瘀、通經(jīng)止痛。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，故予地龍，取其通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀之效。而運(yùn)用柴胡，可合當(dāng)歸、白芍共奏柔肝養(yǎng)血之效，則因《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！绷黻愂胯I在《石室秘錄》中提出偏治法，病在心，不治心而偏治肝。葛根有通絡(luò)止痛、疏通督脈之功。加入葛根，一是因葛根素對(duì)缺氧條件下血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用[12]，能治療冠心病心絞痛。二是督脈三條分支中的一條可從少腹直上貫?zāi)殻炐?。督脈主神志，主一身之陽，疏通督脈可振奮陽氣、促進(jìn)血液循環(huán)。肺朝百脈主治節(jié)，肺氣壅塞，則心血運(yùn)行不暢。杏仁長(zhǎng)于降泄上逆之肺氣，又兼宣發(fā)壅閉之肺氣，以降為主，降中兼宣，正合肺一呼一吸的運(yùn)動(dòng)，能清肺經(jīng)權(quán)衡朝百脈主治節(jié)之司[13～14]。另用炙甘草利百脈、益精養(yǎng)氣、解百藥毒?！度杖A子本草》謂炙甘草“安魂定魄。補(bǔ)五勞七傷，一切虛損，驚悸、煩悶、健忘。通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣[15]?！北狙芯拷Y(jié)果顯示：研究組中醫(yī)證候總有效率（93.02%）、心電圖總有效率（69.77%）較對(duì)照組（76.74%、44.19%）高，治療后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量較對(duì)照組更低，生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組更高。

綜上所述，生脈散合小陷胸湯加減治療冠心病心絞痛有助于減輕患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，療效確切且安全性良好。