血清TBil、WBC 及FT3 對急性心肌梗死術后全因死亡的預測價值

韓利娜 康敬敬 夏玲玲

（1 河南省焦作市馬村區(qū)人民醫(yī)院心血管內科 焦作 454171；2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第988 醫(yī)院腎內科 河南焦作 454000；3 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經內科 新鄉(xiāng) 453002）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）是冠脈急性缺血缺氧引起的心肌壞死，臨床表現為胸骨后疼痛、瀕死感、躁動不安等[1]。該病可累及消化系統、呼吸系統、心血管系統等，具有較高的死亡風險，患者預后提升是臨床亟待解決的問題[2]。已有研究證實甲狀腺素水平變化和心血管系統之間的聯系十分密切， 三碘甲狀腺原氨酸（Triiodothyronine,T3）是甲狀腺激素的生物活性形式，能夠調節(jié)多種結構蛋白表達，改變心肌細胞形態(tài)，降低外周血管阻力，影響人體血流動力學[3]。有研究報道，AMI 發(fā)病過程中通常伴隨甲狀腺素的變化，表現為T3 水平尤其是游離T3（Free T3,FT3）水平下降，而促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone,TSH）水平基本正常[4]?？偰懠t素（Total Bilirubin,TBil）為人體中鐵卟啉類化合物的分解產物，能夠降低補體活性，阻止補體參與體內炎癥反應及免疫反應，增加斑塊穩(wěn)定性，抑制動脈粥樣硬化，其水平減少是引起包括AMI 在內的心血管疾?。–ardiovascular Diseases,CVD）的重要因素[5]。白細胞（White Blood Cell,WBC）是人體血液中重要的血細胞，可吞噬異物并產生抗體，與AMI 發(fā)生及進展有關[6]。但是，目前TBil、FT3 與AMI 預后關系的研究較少，且WBC 與AMI 關系的已發(fā)表研究存在樣本數小、儀器精度差等不足。因此，本研究分析血清TBil、WBC 及FT3 對急性心肌梗死術后全因死亡的預測價值，希望找出AMI 預后不良的預警標志物，指導合理的診療決策，改善患者預后情況?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年6 月醫(yī)院收治的88 例AMI 患者，根據患者術后30 d 內存活情況分為生存組（n=65）與病死組（n=23）。生存組男37 例，女28 例；年齡25～79 歲，平均年齡（66.96±5.41）歲；體質量指數（2.23±2.97）kg/m2；高血壓病史44 例，糖尿病病史23 例，腦梗死病史10例；吸煙史26 例；病變血管支數（2.35±0.08）支。病死組男13 例，女10 例；年齡25～81 歲，平均年齡（67.12±5.18）歲；體質量指數（22.24±2.72）kg/m2；高血壓病史15 例，糖尿病病史8 例，腦梗死病史3例；吸煙史9 例；病變血管支數（2.17±0.07）支。另選同期在醫(yī)院體檢的健康者50 例為對照組，男28 例，女22 例；年齡24～77 歲，平均年齡（65.58±5.97）歲；體質量指數（22.56±2.70）kg/m2；吸煙史19 例。三組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。納入標準：符合急性心肌梗死相關診斷標準[7]；均行PCI 術，成功開通閉塞的相關血管；肺、肝、腦、腎功能正常；均簽署知情同意書。排除標準：合并精神性疾病、自身免疫性疾病以及凝血系統疾病、惡性腫瘤；隨訪失訪；處于妊娠期或哺乳期；轉院或放棄治療。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（201801024）。

1.2 研究方法 入院次日清晨空腹狀態(tài)下采集肘正中靜脈血5 ml，采用SC-3616 低速離心機（安徽中科中佳科學儀器有限公司）3 600 r/min，離心10 min，分離血清，采用BS-2000（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）生化分析儀檢測TBil 水平，試劑為原廠配套；采用CL-6000（i深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）免疫分析儀檢測FT3 水平，試劑為原廠配套；采用全自動血液分析儀BC-6000（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測WBC 水平。所有操作均嚴格根據說明書進行。將術后30 d 全因死亡作為觀察終點，統計死亡人數。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件和MedCalc軟件對本研究進行統計分析。計量資料以（）表示，三組間比較用單因素方差檢驗（其中兩兩比較采用SNK-Q 檢驗）；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗和Log-rank 檢驗；相關性分析用Spearman檢驗，COX 回歸模型分析AMI 患者術后全因死亡影響因素，生存分析采用Kaplan-Meier 法，ROC 分析血清TBil、WBC 及FT3 水平預測AMI 患者術后30 d 死亡的價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組血清TBil、WBC 及FT3 水平比較 生存組和病死組血清TBil、FT3 水平較對照組低，WBC水平較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；病死組血清TBil、FT3 水平較生存組低，WBC 水平較生存組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組血清TBil、WBC 及FT3 水平比較（）

表1 三組血清TBil、WBC 及FT3 水平比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與生存組比較，#P＜0.05。

組別n TBil（μmol/L） WBC（×109/L） FT3（pmol/L）對照組生存組病死組50 65 23 F P 18.11±6.70 14.85±4.12*11.34±3.15*#33.689 0.000 6.36±0.98 10.25±1.47*13.85±3.69*#28.521 0.000 4.22±0.81 3.05±0.32*2.12±0.18*#30.252 0.000

2.2 Spearman 相關性分析 血清TBil 及FT3 水平與AMI 患者術后30 d 是否死亡呈負相關（P＜0.05）；WBC 水平與AMI 患者術后30 d 是否死亡呈正相關（P＜0.05）。見表2。

表2 血清TBil、WBC 及FT3 水平與AMI 患者術后30 d 死亡的相關性

2.3 COX 回歸模型單因素和多因素分析 血清TBil 及FT3 水平下降、WBC 水平升高是AMI 患者術后30 d 死亡的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 單因素和多因素分析AMI 患者術后30 d 全因死亡影響因素

2.4 ROC 分析 血清TBil、WBC 及FT3 水平分別預測AMI 患者術后30 d 死亡的價值無明顯差異（P＞0.05）；3 個指標聯合預測AMI 患者術后30 d死亡的價值明顯優(yōu)于各項指標單獨檢測（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 三項指標單獨與聯合檢測預測AMI 患者術后30 d 死亡的ROC 曲線

表4 三項指標單獨與聯合檢測預測AMI 患者術后30 d 死亡的價值

2.5 Kaplan-Meier 分析 當患者TBil ＜13.91 μmol/L 時，其術后30 d 死亡率（54.05%）顯著高于TBil≥13.91 μmol/L 時（5.88%），Log-rank 檢驗為28.223，P＜0.001；當患者FT3＜11.43 pmol/L 時，其術后30 d 死亡率（47.50%）顯著高于FT3≥11.43 pmol/L 時（8.33%），Log-rank 檢驗為17.275，P＜0.001；當患者WBC＞12.30×109/L 時，其術后30 d死亡率（51.22%）顯著高于WBC≤12.30×109/L 時（4.26%），Log-rank 檢驗為25.200，P＜0.001。見圖2。

圖2 血清TBil、WBC 及FT3 不同水平患者的生存曲線

3 討論

AMI 患者臨床上普遍采用溶栓、冠脈搭橋、經皮冠狀動脈手術等治療方法，雖然在一定程度上能提高患者的存活率，但少量患者仍會出現各種不良心血管事件導致死亡。因此，尋找評估患者術后全因死亡的相關指標臨床意義重大。WBC 作為人體重要的細胞，如果體內WBC＞10.0×109/L，可提示炎癥性疾病的發(fā)生[8]。Heim N 等[9]研究指出，WBC 升高的AMI 患者存在更大心肌梗死面積，冠脈病變程度更為嚴重，因此該指標可用于AMI 患者預后評估。膽紅素為膽汁的重要成分，主要源于血中衰老的紅細胞，有抗氧化劑功能。有報道提示，TBil 水平減少是心絞痛患者PCI 后預后較差的因素之一，TBil 也是心絞痛危險分層的有效工具[10]。甲狀腺素具有擴張外周動脈血管以及增強心肌收縮力的作用，與心血管疾病的發(fā)生有關。T3 是體內有著生理活性的甲狀腺素，FT3 即游離T3。陳雪萍等[11]報道發(fā)現，FT3低水平組肌鈣蛋白T（Troponin T,TnT）、氨基末端-腦鈉肽前體（Amino Terminal pro Brain Natriuretic Peptide,NT-pro-BNP）含量明顯高于FT3 水平正常組，AMI 患者的住院時間較FT3 水平正常組明顯延長，提示AMI 患者外周血FT3 水平越低，心肌梗死面積越大，心功能越差，外周血FT3 水平與AMI 病情程度呈負相關。因此，血清TBil、WBC 及FT3 在預測AMI 術后全因死亡中存在一定的臨床價值。本研究結果發(fā)現，生存組和病死組血清TBil、FT3 水平較對照組低，WBC 水平較對照組高；病死組血清TBil、FT3 水平較生存組低，WBC 水平較生存組高，差異有統計學意義（P＜0.05），這說明TBil、FT3 及WBC 水平與AMI 預后存在一定關系。其原因可能是TBil 水平降低可激活補體活性，讓更多補體參與機體的免疫反應和炎癥反應，導致斑塊不穩(wěn)定，加速動脈粥樣硬化的發(fā)展，導致死亡[12]。FT3 水平下降會造成甲狀腺功能異常，然后通過調控心肌及血管平滑肌細胞使心血管功能異常，導致AMI 患者出現各種嚴重并發(fā)癥[13]。WBC 水平異常升高會導致機體形成一種高凝狀態(tài)，釋放大量的氧自由基，誘導缺血性心肌發(fā)生浸潤破壞，進而出現心律失常以及心功能不全等，擴大梗死面積，最終造成AMI 死亡率提高[14]。

相關性分析發(fā)現，血清TBil 及FT3 水平與AMI 患者術后30 d 是否死亡呈負相關（P＜0.05），WBC 水平與AMI 患者術后30 d 是否死亡呈正相關（P＜0.05），提示血清TBil、FT3 及WBC 水平與AMI 患者術后30 d 死亡具有一定關系。相關文獻報道，WBC 增加與 AMI 后充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure,CHF）、惡性心律失常、院內死亡、心源性休克呈正相關[15]。Xu C 等[16]研究發(fā)現，低TBil 水平與冠心病患病風險增加有關。李寧等[17]研究亦證明，傳統AMI 預后預測因子NT-pro-BNP 和FT3 水平呈負相關，提示低FT3 是AMI 預后差的危險因子。此外，低FT3 水平也可提示冠心病和心力衰竭預后不佳[18]。

回歸分析發(fā)現，血清TBil 及FT3 水平下降、WBC 水平升高是AMI 患者術后30 d 死亡的危險因素（P＜0.05）。ROC 分析發(fā)現，血清TBil、WBC 及FT3 聯合預測AMI 患者術后30 d 死亡的價值明顯優(yōu)于各項指標單獨檢測（P＜0.05）。生存分析發(fā)現，當AMI 患者血清TBil＜13.91 μmol/L、FT3＜11.43 pmol/L、WBC＞12.30×109/L 時，預示其術后30 d 死亡率升高，這些指標均是患者術后30 d 死亡的預測指標，這說明TBil、WBC 及FT3 水平聯合檢測可較好地預測AMI 術后全因死亡。其原因可能是TBil為直接膽紅素（在肝內與葡糖醛酸結合）與間接膽紅素（在肝內不與葡糖醛酸結合）之和，可加強血紅素降解物釋放，降低血清膽固醇，增加膽汁排泄，防止粥樣硬化形成[19]。FT3 在AMI 中低水平可能與AMI后大量炎癥因子產生、兒茶酚胺大量釋放及心臟與外周組織缺氧等造成FT3 在外周轉化障礙有關；同時，AMI 后引起的FT3 低水平狀態(tài)可加重心臟負擔和惡化心臟功能，加重缺血、缺氧和血管炎癥狀態(tài)，最終形成惡性循環(huán)，增加病死率[20]。AMI 患者術后的血管炎癥反應會將WBC 大量聚集，使斑塊呈現不穩(wěn)定或破裂，引起冠脈內血栓形成，增加出院后心臟不良事件發(fā)生，導致預后不良，增加全因死亡風險[21]。

綜上所述，血清TBil、WBC 及FT3 水平聯合檢測對AMI 術后全因死亡有著較高的預測價值，可有效指導AMI 的臨床管理。但本研究樣本量較小，隨訪時間短，機制不明確，納排標準不夠完善，因此結果仍需進一步研究加以證實。