重癥監(jiān)護(hù)室患者術(shù)后獲得性衰弱的臨床特征及危險(xiǎn)因素

謝晶晶

（河南省周口市中心醫(yī)院 周口 466000）

ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）是一種急性神經(jīng)肌肉功能障礙，是指在危重病發(fā)作后出現(xiàn)的呼吸肌、四肢彌漫性對(duì)稱性肌無力[1]。ICU-AW 患者臨床主要表現(xiàn)為深反射減弱、肌萎縮、四肢輕癱或癱瘓、膈肌功能障礙等，這些損傷可能會(huì)持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、預(yù)后及回歸社會(huì)能力[2～3]。ICU-AW的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與生物能改變、血管、代謝等有關(guān)[4]。目前，臨床尚無ICU-AW 的有效治療方案，早期篩選高危人群，并根據(jù)危險(xiǎn)因素制定針對(duì)性防護(hù)措施是早期識(shí)別、預(yù)防ICU-AW 的關(guān)鍵。近年來已有研究學(xué)者針對(duì)ICU-AW 的影響因素展開部分研究，但研究結(jié)果尚存在一定爭(zhēng)議[5～6]。基于此，本研究回顧性分析周口市中心醫(yī)院ICU 收治的200 例患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)ICU-AW 發(fā)生率，并分析ICU-AW 患者的臨床特征及危險(xiǎn)因素，旨在正確識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)人群?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年7 月至2022年8 月周口市中心醫(yī)院ICU 收治的200 例患者臨床資料，其中男100 例，女100 例；年齡34～79 歲，平均（61.52±4.02）歲；ICU 入住時(shí)間5～20 d，平均（12.62±3.46）d。本研究經(jīng)河南省周口市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；首次入住ICU；手術(shù)患者；出ICU 后轉(zhuǎn)至普通病房；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦出血、腦梗死、顱腦腫瘤、顱腦創(chuàng)傷、格林-巴利綜合征、脊髓損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的肌肉無力；既往有骨關(guān)節(jié)炎、下肢血栓、骨折、卒中后遺癥等病史；長期接受免疫抑制劑、激素等藥物治療；嚴(yán)重心、肺等臟器功能障礙；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜1 個(gè)月；因存在語言障礙、認(rèn)知功能障礙、昏迷、譫妄等無法進(jìn)行徒手肌力測(cè)試；存在進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎等原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病；不可逆轉(zhuǎn)疾病終末期；入住ICU時(shí)間≤24 h；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 利用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）量表評(píng)分評(píng)估ICU 術(shù)后肌肉表現(xiàn)，該量表涉及踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、腕部屈伸、肘部屈伸、肩部收展、髖關(guān)節(jié)屈伸6 個(gè)部位的肌力分級(jí)，雙側(cè)12 組肌肉群，根據(jù)肌肉群癥狀設(shè)為0～5 分，總分0～60 分。0分、60 分分別為四肢癱瘓、肌力正常，MRC 總分＜48 分即視為ICU-AW。根據(jù)MRC 評(píng)分將患者分為ICU-AW 組（59 例，MRC 評(píng)分＜48 分），非ICU-AW組（141 例，MRC 評(píng)分48～60 分）。

1.3.2 臨床特征 統(tǒng)計(jì)ICU-AW 發(fā)生率，并記錄ICU-AW 發(fā)生時(shí)間（術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2～4 d、術(shù)后5～7 d）、癥狀持續(xù)時(shí)間（＜1 周、1～2 周、＞2 周）、最先出現(xiàn)衰弱的部位（上肢、下肢）等特征。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采集患者入住ICU 時(shí)的動(dòng)脈血3 ml，離心5 min（離心率為3 500 r/min）后取上清液，利用美國實(shí)驗(yàn)儀器公司生產(chǎn)的GEM Premier3000 型血?dú)夥治鰞x測(cè)定血鈣水平、乳酸水平。采集患者3 ml靜脈血，離心后取上清液，通過白蛋白測(cè)定試劑盒（貝克曼摩爾特系統(tǒng)有限公司）測(cè)定血清白蛋白水平。

1.3.4 ICU-AW 發(fā)生單因素分析與多因素分析 對(duì)比分析兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、是否接受腎臟替代治療、是否使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、是否使用氨基糖苷類藥物比例、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、是否使用糖皮質(zhì)激素、是否合并多器官功能障礙、術(shù)后是否制動(dòng)、血鈣水平、乳酸水平、血清白蛋白水平等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析影響ICU-AW 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU-AW 發(fā)生率與臨床特征 200 例ICU 患者中59 例發(fā)生ICU-AW，發(fā)生率為29.50%。ICU-AW 發(fā)生時(shí)間多為術(shù)后2～7 d，持續(xù)時(shí)間＞2周，下肢是最先出現(xiàn)衰弱的部位。見表1。

表1 ICU-AW 臨床特征分析（%）

2.2 ICU-AW 發(fā)生的單因素分析 兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白水平、血鈣水平、性別、是否接受腎臟替代治療、ICU 住院時(shí)間≥10 d、是否使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、是否使用氨基糖苷類藥物比例相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ICU-AW 組乳酸水平、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素比例、合并多器官功能障礙比例、術(shù)后制動(dòng)比例均高于非ICU-AW 組（P＜0.05）。見表2。

表2 ICU-AW 發(fā)生的單因素分析（）

表2 ICU-AW 發(fā)生的單因素分析（）

因素ICU-AW 組（n=59）非ICU-AW 組（n=141）t/χ2P年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）白蛋白水平（g/L）乳酸水平（mmol/L）血鈣水平（mmol/L）性別（例）1.311 1.842 0.162 16.335 0.431 0.024 0.191 0.067 0.871 0.000 0.667 0.877 ICU 住院時(shí)間（例）男女1.3650.243機(jī)械通氣時(shí)間（例）≥10 d＜10 d≥7 d＜7 d 5.5820.018使用糖皮質(zhì)激素（例）5.1610.023合并多器官功能障礙（例）5.8440.016腎臟替代治療（例）是否是否是62.02±3.65 22.03±2.15 27.13±3.65 4.12±0.89 2.09±0.32 30 29 30 29 38 21 38 21 37 22 25 61.19±4.25 22.65±2.18 27.02±4.63 2.21±0.69 2.11±0.29 70 71 59 82 65 76 66 75 62 79 600.0010.981

續(xù)表

表2 ICU-AW 發(fā)生的單因素分析（）

因素ICU-AW 組（n=59）非ICU-AW 組（n=141）t/χ2P使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（例）0.1700.680使用氨基糖苷類藥物（例）0.0360.849術(shù)后制動(dòng)（例）否是否是否是否34 27 32 28 31 33 26 81 70 73 69 72 47 94 8.8510.003

2.3 ICU-AW 發(fā)生的多因素分析 以ICU-AW 發(fā)生為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行賦值。見表3。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，乳酸水平、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素、合并多器官功能障礙、術(shù)后制動(dòng)是影響ICU-AW 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表3 賦值說明

表4 ICU-AW 發(fā)生的多因素分析

3 討論

ICU-AW 是危重癥患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，近年來發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。國外調(diào)查顯示，ICU-AW 發(fā)生率為25%～100%[7]。國內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道，ICU 治療時(shí)間＞7 d 的患者發(fā)生ICU-AW 概率為24%～55%[8]。本研究結(jié)果顯示，200 例ICU 患者中59 例發(fā)生ICU-AW，發(fā)生率為29.50%，符合上述發(fā)生率范圍。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)59 例ICU-AW 患者臨床特征發(fā)現(xiàn)，ICU-AW 發(fā)生時(shí)間多為術(shù)后2～7 d，持續(xù)時(shí)間＞2 周，且下肢是最先出現(xiàn)衰弱的部位，說明下肢衰弱程度明顯，提示臨床應(yīng)密切觀察ICU 患者術(shù)后2～7 d 的肌力變化趨勢(shì)，并加強(qiáng)下肢肌力評(píng)估。

本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，乳酸水平、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、使用糖皮質(zhì)激素、合并多器官功能障礙、術(shù)后制動(dòng)是影響ICU-AW 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因在于：（1）乳酸水平。乳酸是糖無氧酵解的終末產(chǎn)物，組織缺氧時(shí)可增加糖酵解，導(dǎo)致乳酸生成增多。而乳酸水平上升一方面可導(dǎo)致鈣離子流失，降低肌肉神經(jīng)興奮性，誘發(fā)ICU-AW；另一方面可降低血液pH 值，刺激肌肉神經(jīng)末端形成損傷[9]。（2）機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d。由于呼吸機(jī)正壓通氣與正常呼吸運(yùn)動(dòng)機(jī)制相反，因此長時(shí)間接受機(jī)械通氣易引起膈肌損傷，致使肋間外肌、膈肌等呼吸肌失用性萎縮，誘發(fā)氣壓傷、肺不張等肺部并發(fā)癥，降低自主呼吸功能[10～11]。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)、低潮氣量的肺保護(hù)性通氣等通氣策略，以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)的膈肌障礙，以減少ICU-AW 發(fā)生。（3）使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可激活體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體，導(dǎo)致肌肉興奮性消失、受體功能失調(diào)、肌肉神經(jīng)調(diào)配功能紊亂及選擇性肌肉萎縮[12]。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素可促使體內(nèi)脂肪重新分布于面部及肌組織蛋白水解，造成四肢蛋白脂肪儲(chǔ)備不足。此外，糖皮質(zhì)激素自身親脂特性溶入肌細(xì)胞的諸多脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)中，可損傷肌細(xì)胞。張嫻等[13]研究報(bào)道，使用糖皮質(zhì)激素治療（OR= 1.709，95%CI：1.424～2.757）是ICU-AW 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相似。因此，針對(duì)需要大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，臨床應(yīng)更加關(guān)注患者衰弱早期表現(xiàn)及肌力變化趨勢(shì)，并指導(dǎo)該類患者術(shù)后盡早實(shí)施肢體功能鍛煉。（4）合并多器官功能障礙。多器官功能障礙是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，炎癥反應(yīng)可增加局部血管通透性與神經(jīng)肌肉組織的能量消耗，誘導(dǎo)局部組織水腫，降低擴(kuò)散至肌肉、神經(jīng)組織中的營養(yǎng)物質(zhì)與氧成分，破壞肌肉結(jié)構(gòu)。同時(shí)，血管通透性的增加也會(huì)導(dǎo)致部分毒素進(jìn)入至神經(jīng)、肌肉組織，影響線粒體功能。（5）術(shù)后制動(dòng)。肌肉功能的維持有賴于運(yùn)動(dòng)及正常收縮，肌肉處于無負(fù)荷或長期制動(dòng)狀態(tài)時(shí)可致使結(jié)締組織增生、肌纖維變細(xì)變性、膠原形成增多及骨骼肌重量減輕，毛細(xì)血管部分轉(zhuǎn)變成有孔毛細(xì)血管，進(jìn)一步降低血管密度與氧化代謝能力，從而造成失用性肌萎縮與肌力降低。此外，長時(shí)間制動(dòng)與全身/局部炎癥反應(yīng)可協(xié)同促進(jìn)患者肌肉損耗，影響肌蛋白的合成及分解平衡，誘發(fā)肌肉衰弱。向登瓊等[14]研究報(bào)道，術(shù)后制動(dòng)（OR= 1.706，95%CI：1.090～2.671）是ICU-AW 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相符。張曉旭等[15]建立Cox 回歸模型發(fā)現(xiàn)，出院后日常鍛煉（RR=1.535）、專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練（RR=2.471）是ICU 患者出院后肌力恢復(fù)的保護(hù)因素，證實(shí)合理鍛煉在促進(jìn)肌力恢復(fù)中具有重要作用。

綜上所述，ICU-AW 發(fā)生率較高且危險(xiǎn)因素復(fù)雜，多與乳酸水平、機(jī)械通氣時(shí)間、使用糖皮質(zhì)激素、合并多器官功能障礙、術(shù)后制動(dòng)等有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)上述風(fēng)險(xiǎn)因素的防控措施，以減少ICU-AW 發(fā)生，改善患者預(yù)后。