不同認(rèn)知功能訓(xùn)練方法在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理中的應(yīng)用

陳 瓊,章 靜,郁嘉嫻,倪雨吉,周 潔,錢夢佳

常熟市第二人民醫(yī)院,江蘇 215500

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后一種常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為16%～45%[1-2],病人可表現(xiàn)為定向、思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變[3],POCD的發(fā)生會導(dǎo)致病人康復(fù)延遲、住院時間延長,甚至增加老年癡呆的風(fēng)險。因此,預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換POCD的發(fā)生具有重要的臨床意義。研究顯示,認(rèn)知功能訓(xùn)練可減緩認(rèn)知功能的減退,降低POCD的發(fā)生[4],但均采用的是傳統(tǒng)人工認(rèn)知訓(xùn)練方法,存在干預(yù)方案不統(tǒng)一、耗時、耗力等缺點。計算機認(rèn)知訓(xùn)練是通過電腦軟件顯示認(rèn)知功能方面的內(nèi)容進行訓(xùn)練,任務(wù)難度可根據(jù)訓(xùn)練者的表現(xiàn)增減。目前,該方法主要用于腦卒中、腦損傷后認(rèn)知障礙病人的治療[5-6],暫未見用于預(yù)防POCD發(fā)生的研究報道。本研究將計算機認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期并探討其預(yù)防POCD的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取關(guān)節(jié)外科2021年1月—2022年6月住院的108例髖關(guān)節(jié)置換病人,按照入組先后順序分為3組,每組36例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;2)術(shù)前簡易智力量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)篩查無認(rèn)知功能障礙(文盲>17分,小學(xué)>22分,初中及以上>24分);3)年齡≥65歲且行全身麻醉者;4)知情同意,愿意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有精神疾病史或其他神經(jīng)功能障礙者;2)有聽力、視力障礙或無法進行語言交流者;3)長期酗酒、濫用精神類藥品的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn):1)中途退出或決定手術(shù)突然放棄者;2)依從性差,無法完成訓(xùn)練者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

實施髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期常規(guī)護理。1)綜合心理干預(yù):床位護士術(shù)前、術(shù)后與病人充分溝通,掌握病人個性、心理需求,幫助病人熟悉醫(yī)院環(huán)境,加強家屬及社會支持,減輕焦慮、抑郁情緒;2)積極營造舒適環(huán)境,保證病人睡眠;3)積極進行疼痛管理,入院2 h完成疼痛評分,每日評估,術(shù)后立即評估,每2小時評估1次,連續(xù)3次,以后每日1次,有效控制疼痛程度;4)術(shù)前進行踝泵、股四頭肌收縮鍛煉,每日3次,每次4組,每組10個,術(shù)后除進行踝泵、股四頭肌收縮鍛煉外,指導(dǎo)病人進行直腿抬高訓(xùn)練、屈髖屈膝訓(xùn)練,防止關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 人工干預(yù)組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)人工認(rèn)知功能訓(xùn)練,包括定向力、記憶力、注意力、計算力、辨別能力、語言能力6個方面。定向力訓(xùn)練:詢問病人當(dāng)天的日期、時間、所在地點、病室物品位置等,確認(rèn)現(xiàn)實環(huán)境;記憶力訓(xùn)練:將圖片卡放在病人面前,觀看5 s后撤去,病人回憶并說出所看到物品,每日訓(xùn)練卡片不同;注意力訓(xùn)練:在白紙上寫漢字、畫圖形或數(shù)字,病人用筆劃去指定的漢字或圖形,逐漸增加圖形和字?jǐn)?shù);計算力訓(xùn)練:口算和筆算相結(jié)合,完成100以內(nèi)各種加減運算,由易到難;辨別能力訓(xùn)練:從病人常接觸的人開始,教會病人從年齡、面貌等特征辨別記憶主管醫(yī)生、護士;語言能力訓(xùn)練:病人聽完1個長句后,復(fù)述1遍。訓(xùn)練從術(shù)前3 d開始至術(shù)后7 d,每天1次,每次30 min。

1.2.3 計算機干預(yù)組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行計算機認(rèn)知功能訓(xùn)練,訓(xùn)練選用南京智精靈教育科技公司的“六六腦”軟件系統(tǒng),包括注意力、記憶力、敏捷性、感知覺、執(zhí)行功能、計算推理6個模塊。具體操作方法:“六六腦”軟件首次使用時先行登錄賬號注冊,進入系統(tǒng)后,根據(jù)屏幕提示步驟操作,第1次訓(xùn)練開始前對病人進行測試,根據(jù)測試結(jié)果匹配重點訓(xùn)練內(nèi)容,隨后病人根據(jù)所給任務(wù)完成即可。如記憶力訓(xùn)練:病人需要在規(guī)定時間內(nèi)記住所呈現(xiàn)的內(nèi)容(一般為3張同類的圖片,如鋼筆、尺子、橡皮),之后會再出現(xiàn)1張新的照片,讓病人判斷這張照片在之前是否出現(xiàn)過,在完成任務(wù)過程中,軟件會根據(jù)完成情況增減難易程度,如速度的加快、數(shù)量的增多等。每次訓(xùn)練由經(jīng)過專門培訓(xùn)的課題組人員在旁指導(dǎo),訓(xùn)練時間為術(shù)前3 d至術(shù)后7 d,每天1次,每次30 min。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 MMSE

MMSE量表是目前國內(nèi)外評估POCD最普遍的量表,特異度82%,靈敏度達(dá)84%[7],且簡便易行。量表包含地點定向力、時間定向力、即刻記憶、延遲記憶、注意力計算力、語言、視空間7個維度,共30個條目,在術(shù)前3 d、術(shù)后7 d進行MMSE評分,為避免“學(xué)習(xí)效應(yīng)”,第2次評分時量表稍作修改,得分較術(shù)前基礎(chǔ)值下降≥1個標(biāo)準(zhǔn)差[7],判斷為發(fā)生POCD。計算POCD發(fā)生率公式:POCD病人例數(shù)/每組完成研究病人例數(shù)×100%。

1.3.2 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

HADS由焦慮(HADS-A)、抑郁(HADS-D)2個亞量表組成,各有7個條目,每個條目采用Likert 4級計分法,0～7分為無癥狀,8～10分為可疑存在,11～21分為肯定存在[8];用于評價綜合性醫(yī)院住院病人的焦慮和抑郁狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般資料比較

對照組有2例病人術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的精神障礙無法完成評分,1例病人放棄手術(shù);人工干預(yù)組有1例病人臨時決定保守治療;計算機干預(yù)組有1例病人術(shù)后突發(fā)腦梗死。103例病人完成了研究,其中對照組33例,人工干預(yù)組35例,計算機干預(yù)組35例。3組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.2 3組病人手術(shù)前后MMSE評分及POCD發(fā)生情況比較(見表2)

表2 3組病人手術(shù)前后MMSE評分及POCD發(fā)生情況比較

2.3 3組病人HADS-A、HADS-D評分比較(見表3)

表3 3組病人術(shù)后焦慮、抑郁評分比較 單位:分

3 討論

3.1 認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后的認(rèn)知功能

本研究結(jié)果顯示,實施人工干預(yù)和計算機干預(yù)的兩組病人術(shù)后MMSE得分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明認(rèn)知訓(xùn)練對改善老年髖關(guān)節(jié)置換病人的認(rèn)知功能有積極作用,與張麗娟等[9]研究結(jié)果一致,這可能與認(rèn)知訓(xùn)練影響神經(jīng)細(xì)胞,增加細(xì)胞樹突數(shù)量,形成新的神經(jīng)通路,從而提高感受器接受沖動傳入的敏感性[10],調(diào)動大腦興奮,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,促進大腦的可塑性發(fā)展而逐漸恢復(fù)退化的認(rèn)知功能有關(guān)[11]。

3.2 計算機認(rèn)知訓(xùn)練可預(yù)防POCD的發(fā)生,效果優(yōu)于人工認(rèn)知干預(yù)

研究結(jié)果顯示,計算機干預(yù)組病人的POCD發(fā)生率低于對照組及人工干預(yù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,人工干預(yù)組的POCD發(fā)生率雖低于對照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明計算機干預(yù)可有效預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD的發(fā)生,且效果優(yōu)于人工干預(yù),這可能與計算機干預(yù)是在精準(zhǔn)測試病人認(rèn)知水平的基礎(chǔ)上實施針對性的訓(xùn)練方案,訓(xùn)練過程中根據(jù)病人訓(xùn)練結(jié)果實時調(diào)整訓(xùn)練難度,通過自適應(yīng)的方式不斷有效地刺激大腦興奮,有效改善病人的認(rèn)知功能有關(guān)[12]。人工認(rèn)知訓(xùn)練是人為進行干預(yù)訓(xùn)練,在訓(xùn)練速度、難度等方面容易出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”,無法進一步提高。筆者在研究中還發(fā)現(xiàn),計算機認(rèn)知訓(xùn)練的操作簡便,病人易于接受,較人工干預(yù)節(jié)約護理時間,可推廣至病人出院回家長期使用。

3.3 計算機干預(yù)能改善病人的焦慮、抑郁情緒,但與人工干預(yù)比較效果無差異

有研究證實,負(fù)性情緒可影響病人對事物的認(rèn)知,導(dǎo)致POCD的發(fā)生[13],而心理護理能有效地改善不良情緒[14]。基于此,3組病人均給予圍術(shù)期心理護理,術(shù)前、術(shù)后與病人充分溝通,滿足病人心理需求。但本研究對焦慮、抑郁得分進一步比較發(fā)現(xiàn),計算機干預(yù)組和人工干預(yù)組病人焦慮、抑郁得分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明認(rèn)知訓(xùn)練對改善病人焦慮、抑郁情緒有積極的作用。究其原因,老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大,病人臥床、自我形象紊亂等原因?qū)е缕涑霈F(xiàn)負(fù)性認(rèn)知,認(rèn)知功能訓(xùn)練可幫助病人糾正對環(huán)境、空間、時間等的錯誤認(rèn)識,提高自我意識和對現(xiàn)實的理解能力,引導(dǎo)病人自主思維,建立正確認(rèn)知,從而減少焦慮、抑郁的發(fā)生。但是,計算機干預(yù)組和人工干預(yù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是在人工干預(yù)過程中,訓(xùn)練者與病人耐心交流,洞察病人認(rèn)知障礙的心理機制,可及時疏導(dǎo)病人的心理問題,計算機干預(yù)則以游戲的形式體現(xiàn),寓教于樂,對焦慮、抑郁情緒也起到正向作用有關(guān)。

3.4 本研究的局限性

本研究認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)時間僅局限于病人住院期間,未探討長期訓(xùn)練的影響效果,且僅采用MMSE量表來評價認(rèn)知訓(xùn)練的效果,缺乏客觀數(shù)據(jù)的證據(jù),可能存在試驗結(jié)果偏差。

4 小結(jié)

計算機認(rèn)知功能訓(xùn)練可有效地預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD的發(fā)生,改善病人的認(rèn)知及焦慮、抑郁情緒。