探討風(fēng)險管理流程在床旁連續(xù)性血液凈化護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果

張靜 姜利 方可喜 沈莉

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院血液凈化中心，武漢 430030

連續(xù)性血液凈化(CBP)是在血液透析治療基礎(chǔ)上進化而來，是機械與電子技術(shù)逐步發(fā)展的產(chǎn)物，其優(yōu)勢與效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)血液透析治療〔1〕。CBP治療是由醫(yī)護人員實施體外循環(huán)建立及維護、體液管理、監(jiān)測、護理等治療工作，可為患者按需供給營養(yǎng)與藥物，逐步清除機體循環(huán)中的毒素及中分子物質(zhì)，穩(wěn)定血流動力學(xué)、電解質(zhì)及水鹽代謝，為患者提供確切的醫(yī)療效果〔2-3〕。由于CBP治療具有療程長、操作流程復(fù)雜、護理配合要求較高等特點，導(dǎo)致患者不良事件發(fā)生風(fēng)險較高，增加護患糾紛率，嚴(yán)重影響患者治療效果〔4〕。因此需加強有效的護理管理措施為連續(xù)性血液凈化患者治療保駕護航，確?；颊叩闹委煱踩靶Ч?。有關(guān)研究顯示，將風(fēng)險管理流程應(yīng)用于手術(shù)患者護理管理中，可顯著提升醫(yī)護人員風(fēng)險管理意識及技能，提高臨床護理質(zhì)量，改善患者治療效果〔5〕。基于此，本研究旨在探討風(fēng)險管理流程在床旁CBP護理質(zhì)量管理中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月至2021年1月期間該院收治的134例連續(xù)性血液凈化患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組各67例。實驗組男35例，女32例；年齡40～85歲，平均(52.41±6.75)歲；疾病類型：急性腎功能衰竭20例，感染性休克17例，急性胰腺炎18例，其他12例；文化程度：初中及以下26例，高中/中專21例，大專及以上20例；對照組男36例，女31例；年齡41～85歲，平均(53.34±6.68)歲；疾病類型：急性腎功能衰竭19例，感染性休克18例，急性胰腺炎18例，其他12例；文化程度：初中及以下27例，高中/中專21例，大專及以上19例。兩組基本資料比較(P>0.05)，具有可比性。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：具有連續(xù)性血液凈化指征者；臨床病歷資料完整者；家屬知情并簽署同意書；能積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身性嚴(yán)重感染；出現(xiàn)CBP治療相關(guān)并發(fā)癥；合并惡性腫瘤者；中途退出者。

1.2 研究方法

對照組接受常規(guī)護理，主要包括：①健康宣教，采用多媒體為患者重點講解導(dǎo)管維護、血液凈化流程、不良事件危害、配合要點等知識，同時借助微信為患者推送CBP治療相關(guān)知識，囑咐患者及家屬學(xué)習(xí)；②基礎(chǔ)護理，治療前全面評估患者的疾病狀況，密切監(jiān)測患者病情、生命體征、傷口、皮膚顏色等，同時做好心理護理、用藥指導(dǎo)等護理措施；③出院指導(dǎo)，為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，主要包括用藥事宜、飲食及生活指導(dǎo)等，提醒患者按時復(fù)查。研究組在此基礎(chǔ)上給予風(fēng)險管理流程干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1組建風(fēng)險管理小組 由主治醫(yī)師、護士長、主管護師、資深護士組成風(fēng)險管理小組,各組員均具有5年以上工作經(jīng)驗、大專及以上學(xué)歷,統(tǒng)一對小組成員進行專業(yè)培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括風(fēng)險識別方法、血液凈化護理方法、風(fēng)險上報流程、風(fēng)險管控策略等,各組員培訓(xùn)合格后可進入干預(yù)階段,主治醫(yī)師及護士長負(fù)責(zé)風(fēng)險管理方案決策及統(tǒng)籌協(xié)調(diào),主管護師及資深護士負(fù)責(zé)風(fēng)險管理流程實施,各組員查閱萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫,收集匯總相關(guān)風(fēng)險管理文獻,以會議討論形式共同制定風(fēng)險管理流程,包括確定目標(biāo)、總結(jié)風(fēng)險因素、實施風(fēng)險管控、評價、改進等步驟。

1.2.2風(fēng)險管理流程干預(yù)實施 (1)確定管理目標(biāo)：采用問卷收集既往床旁血液凈化患者的護理滿意度，同時查閱臨床資料統(tǒng)計不良事件發(fā)生率，依據(jù)調(diào)查反饋信息轉(zhuǎn)化為測量護理質(zhì)量的依據(jù)，并以降低不良事件發(fā)生率，提高護理質(zhì)量及滿意度為管理目標(biāo)。(2)總結(jié)風(fēng)險因素：護士長組織其他成員，檢索國內(nèi)外重要數(shù)據(jù)庫，查閱CBP 治療過程中存在的護理問題及技術(shù)性難題，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有資源，總結(jié)床旁CBP治療中影響護理安全的相關(guān)風(fēng)險因素：①護理因素，護理人員經(jīng)驗缺乏、處理問題能力不足、工作壓力大、醫(yī)護患配合不到位等因素均可能增加風(fēng)險發(fā)生概率。②患者因素，重癥患者意識不清、躁動不安，且部分患者對CBP 治療相關(guān)知識不了解，可能會導(dǎo)致意外脫管；同時部分患者免疫力低下，易增加感染風(fēng)險。③設(shè)備儀器因素：CBP治療與器械、操作等相關(guān)，若設(shè)備儀器參數(shù)不準(zhǔn)確或故障易引發(fā)體外循環(huán)凝血風(fēng)險。(3)風(fēng)險管控實施：小組成員依據(jù)影響護理安全的風(fēng)險因素，查閱風(fēng)險管控相關(guān)文獻，結(jié)合患者基本情況，以護理安全為中心，制定并實施相應(yīng)的風(fēng)險管控措施，具體包括：①加強護士培訓(xùn)，針對CBP治療中可能存在護理風(fēng)險因素，邀請護理專家對相關(guān)護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)，主要內(nèi)容為CBP護理流程、不良事件預(yù)防、護患溝通技巧、法律法規(guī)、風(fēng)險事件上報流程、應(yīng)急處理等，同時對常見風(fēng)險預(yù)防情境進行模擬訓(xùn)練，總結(jié)培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題，及時發(fā)現(xiàn)護士不足并進行強化培訓(xùn)，逐步提升護士風(fēng)險管理意識及技能。②資源管理，對護士工作任務(wù)進行細(xì)化，明確各自職責(zé)，并將責(zé)任落實到個人，做到獎懲分明；同時實施彈性排班制，增加夜班、高峰期的護理資源，確保為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。③落實護理細(xì)節(jié)，CBP治療前充分評估患者的容量狀態(tài)、血管通路情況、病情等，依據(jù)評估結(jié)果遵醫(yī)囑完善護理計劃，如對免疫力低下者，嚴(yán)格做好感染風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)防措施；對躁動不安、意識不清晰者，加強安全監(jiān)測，必要時增加肢體固定。治療中嚴(yán)格按照規(guī)范護理流程實施各項操作，如用品準(zhǔn)備、治療計劃單核對、設(shè)備連接、設(shè)備參數(shù)設(shè)置、監(jiān)測生命體征、維持儀器正常、報警處理、記錄相關(guān)數(shù)據(jù)等，各科室成員相互合作，有異常情況及時匯報并緊急處理。(4)評價及改進：由護士長及主管護師組建成質(zhì)控小組，質(zhì)控員嚴(yán)格依據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每周檢查護士的風(fēng)險管控認(rèn)知水平及風(fēng)險管控落實情況，統(tǒng)計患者不良事件發(fā)生率、滿意率等，分析比較護理效果，及時發(fā)現(xiàn)當(dāng)前存在的護理問題，同時收集護士工作建議，逐步修訂質(zhì)量檢查手冊、護理流程、護理細(xì)節(jié)、風(fēng)險管控策略、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及制度等，并制定相應(yīng)改進措施，逐步提升風(fēng)險管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

①不良事件，調(diào)查比較兩組患者血液透析期間不良事件發(fā)生情況，主要包括穿刺點滲血、體外循環(huán)凝血、導(dǎo)管脫落、血液感染4個指標(biāo)，總發(fā)生率=(穿刺點滲血例數(shù)+體外循環(huán)凝血例數(shù)+導(dǎo)管脫落例數(shù)+血液感染例數(shù))/總例數(shù)×100%，總發(fā)生率越低越好。②護理質(zhì)量，采用本院連續(xù)血液凈化護理質(zhì)量評價細(xì)則評估兩組患者的護理質(zhì)量，主要包括基礎(chǔ)護理、護理安全度、操作準(zhǔn)確性、儀器管理4個維度，各維度滿分均為100分，得分越高表示護理質(zhì)量越好。③護理滿意度，采用我院發(fā)放的滿意度問卷調(diào)查兩組患者的護理滿意度，問卷從護理操作、健康宣教、服務(wù)態(tài)度、病房巡視等方面進行綜合評價，包含十分滿意、基本滿意及不滿意3個等級，滿意率=(十分滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生情況比較

干預(yù)后，實驗組穿刺點滲血1例，導(dǎo)管脫落1例不良事件總發(fā)生率2.99%顯著低于對照組穿刺點滲血3例，體外循環(huán)凝血2例，導(dǎo)管脫落3例，血液感染2例，總發(fā)生率14.93%(P<0.05)。

2.2 兩組護理質(zhì)量比較

干預(yù)后，實驗組護理質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組護理滿意度比較

干預(yù)后，實驗組十分滿意37例，基本滿意29例，不滿意1例，護理滿意率98.51%顯著高于對照組十分滿意31例，基本滿意27例，不滿意9例，護理滿意率86.57%(χ2=6.916，P=0.009)。

3 討論

CBP是一種密閉式體外循環(huán)治療方式，主要包括連續(xù)性高通量透析、高容量血液濾過、連續(xù)性血漿濾過吸附等多項操作技術(shù)〔6〕。目前CBP技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎損傷、急性胰腺炎、心力衰竭等重癥疾病治療中，應(yīng)用效果顯著〔7〕。CBP治療是將患者血液引流至體外凈化后再輸送回體內(nèi)的密閉式體外循環(huán)治療，其操作專科性強、操作規(guī)程復(fù)雜，且具有較高的護理風(fēng)險，對護理人員的護理技術(shù)要求嚴(yán)格，若護理不當(dāng)易引發(fā)血液感染、導(dǎo)管脫落等不良事件，增加護患糾紛率，嚴(yán)重影響患者治療結(jié)局及預(yù)后〔8-9〕。因此臨床亟需探尋有效護理管理措施輔助治療，從而提升臨床護理質(zhì)量，降低患者不良事件發(fā)生風(fēng)險，提高患者護理滿意度〔10〕。

傳統(tǒng)護理通常由護理人員遵醫(yī)囑為患者提供護理服務(wù)，缺乏系統(tǒng)性護理流程，常存在分工不明確、護士交接不清、專業(yè)知識不完善、職責(zé)不明等問題，易增加護理風(fēng)險事件發(fā)生率，最終影響患者康復(fù)效果〔11〕。有關(guān)研究表明〔12〕，護理風(fēng)險事件具有普遍性及嚴(yán)重性，會直接影響醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量，與患者的生命安全息息相關(guān)。風(fēng)險管理流程是一種新型護理模式，其擁有嚴(yán)格管理流程及先進管理理念，通過成立合作團隊、明確職責(zé)、總結(jié)護理風(fēng)險問題、提出改進策略等系列管理措施，為患者提供更為全面細(xì)致照護，從而降低護理風(fēng)險，提高臨床護理質(zhì)量，促進患者疾病康復(fù)〔13-14〕。有關(guān)研究表明，風(fēng)險管理流程能夠有效彌補傳統(tǒng)護理缺陷，更加明確團隊分工，及時發(fā)現(xiàn)護理中的潛在風(fēng)險，并實施針對性風(fēng)險管控措施，可有效降低不良事件發(fā)生率〔15〕。

3.1 風(fēng)險管理流程干預(yù)對床旁連續(xù)性血液凈化患者不良事件發(fā)生率的影響

本研究將風(fēng)險管理流程干預(yù)應(yīng)用于床旁連續(xù)性血液凈化患者中，對照組常規(guī)護理中，主要側(cè)重于患者疾病基礎(chǔ)護理及不良事件處理，易忽略患者不良事件風(fēng)險預(yù)防，導(dǎo)致患者不良事件發(fā)生率較高。實驗組風(fēng)險管理流程干預(yù)中，通過分析不良事件風(fēng)險發(fā)生相關(guān)影響因素，有利于制定針對性風(fēng)險管控策略，可有效確保管控策略可行性及有效性，風(fēng)險管控中，通過加強培訓(xùn)、護理資源合理管理及注重護理細(xì)節(jié)等措施，將護理風(fēng)險扼殺于搖籃中，可有效降低患者不良事件發(fā)生率。

3.2 風(fēng)險管理流程干預(yù)對床旁連續(xù)性血液凈化護理質(zhì)量及護理滿意度影響

本研究將風(fēng)險管理流程干預(yù)應(yīng)用于床旁連續(xù)性血液凈化患者中，對照組患者的常規(guī)護理中，通常由護理人員遵醫(yī)囑開展各項護理工作，缺乏規(guī)范性風(fēng)險管理措施，導(dǎo)致臨床護理質(zhì)量有待提高；研究組患者的風(fēng)險管理流程干預(yù)中，通過組建風(fēng)險管理小組，明確各組員職責(zé)，各組員分析既往CBP治療中存在的護理問題，嚴(yán)格按照風(fēng)險管理流程，從確定風(fēng)險管理目標(biāo)、總結(jié)風(fēng)險因素、實施風(fēng)險管控、評價、改進5個過程對床旁連續(xù)性血液凈化護理工作進行風(fēng)險管理，從而顯著提升臨床護理質(zhì)量，降低護患糾紛率，提高患者對護理工作的滿意率。

綜上所述，通過對床旁連續(xù)性血液凈化患者實施風(fēng)險管理流程干預(yù)，能顯著增強護理人員風(fēng)險管理意識及技能，降低患者不良事件發(fā)生率，提升患者護理滿意度，優(yōu)化臨床護理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突