快速康復(fù)理論指導(dǎo)下個(gè)體化護(hù)理在三角纖維軟骨復(fù)合體損傷患者中的應(yīng)用

馬玨萍 金麗華 陳炯

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科，上海 200040

三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)是腕部一個(gè)具有解剖學(xué)和生物力學(xué)意義的多種堅(jiān)韌組織的復(fù)合體，具有傳遞、承受和緩沖壓力的作用。TFCC損傷可導(dǎo)致手部功能障礙及疼痛，影響日常生活，常表現(xiàn)為腕尺側(cè)疼痛、腫脹、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)TFCC損傷具有手術(shù)損傷小、恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療TFCC損傷的主要方式〔1-2〕。但腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功僅是患者治療基礎(chǔ)，手功能恢復(fù)正常應(yīng)用、活動(dòng)水平才是最終目的〔3〕。由于患者在長(zhǎng)期肢體疼痛刺激影響下，焦慮、抑郁等問題較突出，降低了臨床治療配合依從性，肢體功能恢復(fù)效果較差。因此，采取早期、積極、高效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。基于快速康復(fù)理論下個(gè)體化圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是指在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取一系列及時(shí)、高質(zhì)量的干預(yù)對(duì)策，在腦卒中疾病臨床護(hù)理領(lǐng)域中取得了顯著效果〔4〕。本文擬對(duì)TFCC損傷患者采取基于快速康復(fù)理論下個(gè)體化圍術(shù)期護(hù)理對(duì)策，探討干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年1月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科收治的TFCC損傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確腕部外傷史，影像學(xué)檢查提示TFCC損傷，開展腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；②未進(jìn)行過手術(shù)治療者；③均采取吸入性麻醉方式；④臨床資料完整，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他慢性疾病，有精神疾病或嚴(yán)重精神障礙者；②語言、聽力障礙者；③處于妊娠哺乳期、月經(jīng)周期或圍絕經(jīng)期者。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化水平等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。術(shù)前護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬開展疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，術(shù)前進(jìn)行相關(guān)生化、體格檢查。術(shù)中護(hù)理人員與術(shù)者進(jìn)行流程、步驟的默契配合，提高手術(shù)效率。術(shù)后護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者生命體征地監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組 實(shí)施基于快速康復(fù)理論下個(gè)體化護(hù)理。

1.2.2.1組建快速康復(fù)小組 組員包括手外傷?？谱≡横t(yī)師1名、手外傷臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)>5年以上護(hù)師3名、臨床護(hù)理急救經(jīng)驗(yàn)>3年以上護(hù)士2名、康復(fù)治療師1名。在開展個(gè)體化護(hù)理干預(yù)前，集中組員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，在快速康復(fù)理論指導(dǎo)下，將圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)流程、步驟加以細(xì)化。

1.2.2.2術(shù)前護(hù)理 ①健康宣教：根據(jù)患者文化程度、年齡、心理狀況及對(duì)疾病的了解程度等，向患者進(jìn)行個(gè)體化宣教，系統(tǒng)講解治療計(jì)劃以及治療階段可能出現(xiàn)的問題及注意點(diǎn)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前康復(fù)模擬訓(xùn)練，告知術(shù)后早期功能鍛煉的重要性，每周2～3次，每次35～40 min。②心理護(hù)理：主動(dòng)與患者交流，交談過程中多傾聽其主訴，耐心回答患者所提出的問題，建立患者對(duì)手術(shù)成功的信心，以緩解其焦慮、抑郁情緒。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行音樂干預(yù)，針對(duì)患者的喜好選取節(jié)拍舒緩的樂曲，在舒緩音樂的背景下，進(jìn)行注意力的調(diào)動(dòng)，引導(dǎo)患者聯(lián)想較為舒服、愉悅的場(chǎng)景，以幫助患者緩解精神上的不適感，每天2次，每次持續(xù)30 min。③疼痛評(píng)估：采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估。TFCC損傷患者大多活動(dòng)時(shí)疼痛感覺明顯，靜息時(shí)疼痛改善。予患者佩戴支具以減少腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，對(duì)于疼痛超過自身承受范圍內(nèi)的患者，必要時(shí)可遵從醫(yī)囑，給予對(duì)癥處理。

1.2.2.3術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)前瞻性護(hù)理 護(hù)理人員在術(shù)前30 min，將手術(shù)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行合理調(diào)控，溫度維持在24～28℃、調(diào)節(jié)濕度50%～60%，增加電熱水毯、毛毯等主動(dòng)加熱工具的使用與術(shù)中患者機(jī)體變化的巡視頻次。同時(shí)，依照人體力學(xué)減壓原理，規(guī)則、合理地進(jìn)行患者手術(shù)體位擺放，提高護(hù)理人員與術(shù)者之間交互配合的默契程度與流暢性。

1.2.2.4術(shù)后護(hù)理 康復(fù)治療師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合護(hù)理人員指導(dǎo)患者開展術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。①患肢體位護(hù)理：術(shù)后24～48 h患者取舒適平臥位，協(xié)助患者取患肢懸吊約20～30 cm且略高于心臟水平線位，以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減少局部出現(xiàn)腫脹和疼痛。密切觀察患肢末梢血運(yùn)情況，及時(shí)做好記錄，如出現(xiàn)局部腫脹、皮溫低，膚色異常等情況，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。②疼痛護(hù)理：及時(shí)觀察患者病情，對(duì)其進(jìn)行正確疼痛評(píng)估，指導(dǎo)患者分散注意力，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)以緩解疼痛，必要時(shí)可遵從醫(yī)囑，給予其鎮(zhèn)痛藥物加以控制。③功能康復(fù)指導(dǎo)：護(hù)理人員采用高分子長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°、中立偏旋后位3周。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行手指主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，同時(shí)使用氦氖激光治療儀進(jìn)行照射治療，每天2次，每次照射20 min，以促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，改善局部代謝過程，起到消炎、消腫、緩解局部痙攣和疼痛作用。長(zhǎng)臂石膏托固定3周后更換短臂石膏托再固定3周，此時(shí)進(jìn)行主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。3 w后拆除石膏，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸、尺偏、橈偏、前臂旋前旋后等方向的活動(dòng)，每次10組，每天3～5次。活動(dòng)期間注意循序漸進(jìn)，避免暴力訓(xùn)練。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

責(zé)任護(hù)士比較并分析兩組患者干預(yù)前(入院后1 d)、干預(yù)后(石膏拆除后1 w)生活質(zhì)量、上肢功能、疼痛等變化情況。

1.3.1生活質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織編制的生活質(zhì)量評(píng)估量表(WHOQOL-BREF)，主要包括角色職能、情感功能、社會(huì)職能、生理功能四個(gè)維度，每項(xiàng)滿分為100分，Cronbach α系數(shù)為0.91，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好〔5〕。

1.3.2上肢功能 通過使用量角器對(duì)患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸(正常0°～80°)、掌屈(正常0°～80°)、橈偏(正常0°～20°)、尺偏(正常0°～30°)，并進(jìn)行比較分析。

1.3.3疼痛 采用VAS評(píng)分法對(duì)患者疼痛感知進(jìn)行評(píng)估，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越重〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)疼痛情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)1 d、3 d、7 d后，疼痛與對(duì)照組患者比較，降低趨勢(shì)較顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間疼痛比較分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分變化比較

干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者角色、情感、社會(huì)及生理等生活質(zhì)量功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與對(duì)照組患者比較，實(shí)驗(yàn)組患者在背伸、掌屈、橈偏、尺偏等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，幅度呈顯著擴(kuò)大趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較

3 討論

TFCC損傷是指在間接、直接暴力源作用下，導(dǎo)致尺三角韌帶、尺月韌帶穩(wěn)定性失衡的手外科系統(tǒng)疾病〔7〕。臨床常采用患肢腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療法，可最大限度地恢復(fù)手腕關(guān)節(jié)功能，促使手關(guān)節(jié)靈活性得以快速恢復(fù)。但由于患者在患肢局部疼痛刺激、肢體活動(dòng)功能障礙等不良因素影響下，導(dǎo)致患者自暴自棄，對(duì)社會(huì)生活失去信心〔8〕。因此，采取較為積極、快速的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

快速康復(fù)理論下個(gè)體化護(hù)理干預(yù)旨在對(duì)于特定人群采取有效的個(gè)體化圍術(shù)期管理模式、個(gè)體化手術(shù)治療方案，從心理及生理上盡量減少患者創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，使患者能夠快速康復(fù)〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組通過對(duì)患者肢體功能，在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)多次評(píng)估分析評(píng)估，隨著時(shí)間推移，肢體疼痛恢復(fù)情況呈逐步恢復(fù)趨勢(shì)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化宣教以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及治療配合度，同時(shí)進(jìn)行音樂療法的干預(yù)，以刺激大腦邊緣系統(tǒng)釋放內(nèi)啡肽，降低疼痛不適感，緩解其抑郁和焦慮〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施基于快速康復(fù)理論下個(gè)體化圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量高于對(duì)照組。術(shù)中，護(hù)理人員密切關(guān)注患者體溫及局部受壓皮膚等體征變化情況，采取及時(shí)合理的保溫與手術(shù)體位安置等干預(yù)對(duì)策，避免患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫、壓力性損傷等不良事件，強(qiáng)化與術(shù)者之間的密切配合程度，促使手術(shù)能夠高質(zhì)量、高效率地完成，對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量水平的提高起到了積極作用〔11〕。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者肢體功能，隨著時(shí)間推移，呈逐步恢復(fù)趨勢(shì)。術(shù)后早期，患者采取較適宜、合理的體位，做好疼痛管理，叮囑并鼓勵(lì)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的主動(dòng)、被動(dòng)患肢鍛煉，可促進(jìn)患肢外周血液循環(huán)暢通，加速創(chuàng)傷周圍滲出物、血腫的吸收，促使患側(cè)肢體活動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等功能得以快速恢復(fù)〔12〕。

綜上所述，對(duì)TFCC損傷患者實(shí)施基于快速康復(fù)理論下個(gè)體化圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患者日常生活質(zhì)量水平提高，改善患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、精細(xì)化活動(dòng)功能。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突