多學(xué)科協(xié)作診療模式在動(dòng)脈栓塞治療急性上消化道出血中的應(yīng)用

崔宇航 劉未鋮 黃嘉誠(chéng) 康黎

上海市第十人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室 200072

急性上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz韌帶)以上的消化道(食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道)的急性出血，是臨床上常見(jiàn)的急危重癥〔1〕。如未及時(shí)采取有效止血措施，可引起急性失血性周圍循環(huán)衰竭而危及患者生命〔2〕。經(jīng)動(dòng)脈栓塞止血是治療急性上消化道出血的一種安全、有效的介入治療方法〔3〕。急性上消化道出血患者病因多、病情急、發(fā)展快、預(yù)后差，臨床常常涉及多個(gè)科室會(huì)診〔4〕，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，快速制定正確的診療方案對(duì)患者治療效果有著重要意義〔5〕。傳統(tǒng)的會(huì)診模式不能快速評(píng)估患者的病情，不能整體分析患者復(fù)雜的臨床狀況，從而影響患者的治療時(shí)間和治療效果〔6〕。為了提高患者的診斷及治療效果，強(qiáng)化多學(xué)科、多部門間協(xié)作，共同促進(jìn)急性上消化道出血的救治，多學(xué)科協(xié)作診療被應(yīng)用到臨床中來(lái)〔7〕。多學(xué)科協(xié)作診療是指針對(duì)某一種或者某一類疾病組成一個(gè)包含2個(gè)以上相關(guān)學(xué)科的專家組，專家組成員通過(guò)分析討論后確定一個(gè)最有效、全面的診療方案〔8〕。其目的是通過(guò)多學(xué)科討論論證，為患者制定一個(gè)臨床效果最好、副作用最小的個(gè)性化的臨床診療方案〔9〕?；诖耍狙芯恐荚谔接懚鄬W(xué)科協(xié)作診療模式在動(dòng)脈栓塞治療急性上消化道出血患者救治中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性病例對(duì)照研究。選取上海市第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科2018年2月至2019年1月收治的實(shí)施動(dòng)脈栓塞治療的急性上消化道出血患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合急性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕；②所有患者均成功實(shí)施動(dòng)脈栓塞治療；③患者無(wú)意識(shí)障礙或周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道以外的出血；②處于妊娠、哺乳期的婦女；③有嚴(yán)重外傷或吸入性損傷；④疾病終末期；⑤有其他嚴(yán)重的疾病(如心血管疾病、血液疾病等)。將2018年2月至2018年7月期間實(shí)施傳統(tǒng)診療模式的患者作為對(duì)照組，2018年8月至2019年1月期間實(shí)施多學(xué)科協(xié)作診療模式的患者作為研究組。對(duì)照組60例，男32例，女28例；年齡28～76歲，平均(54.76±4.16)歲。研究組60例，男34例，女26例；年齡30～78歲，平均(55.14±5.12)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)診療模式：入院后由本科管床醫(yī)生診治，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理操作。如出現(xiàn)療效不佳或患者病情變化超出本科室醫(yī)生診治范圍時(shí)，由醫(yī)生請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診人員根據(jù)其科室臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者提供診療意見(jiàn)，本科管床醫(yī)生依會(huì)診意見(jiàn)進(jìn)行診療，護(hù)士遵醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理。

研究組采取多學(xué)科協(xié)作診療模式：①成立多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)。由本科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，包含本科室管床醫(yī)生5名，全科室護(hù)士14名，臨床藥師1名，營(yíng)養(yǎng)師1名，胃腸外科、輸血科、急診科、介入放射科、ICU資深醫(yī)護(hù)人員各1名。在研究前由護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)培訓(xùn)，使組員意識(shí)到多學(xué)科協(xié)作診療的意義，并對(duì)協(xié)作需求能夠迅速進(jìn)行反饋。②患者入院后，管床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診情況或初步檢查結(jié)果，對(duì)判斷為急性上消化道出血的患者實(shí)施初始診治(心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通道、液體復(fù)蘇、吸氧、藥物止血、完善相關(guān)檢查等)。③管床醫(yī)生整理患者資料，發(fā)起多學(xué)科協(xié)作診療流程，患者在本科室接受多學(xué)科協(xié)作診療。④管床醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行匯報(bào)，包括病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、檢查結(jié)果、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)、患者預(yù)期、家庭情況、病情變化等。⑤各學(xué)科醫(yī)生分析病情進(jìn)行討論并給出相應(yīng)的診療意見(jiàn)，各科護(hù)士給予相應(yīng)的護(hù)理操作。⑥根據(jù)各科室醫(yī)生的診療意見(jiàn)，確定最合適的診療方案(三腔二囊管壓迫止血、急診內(nèi)鏡檢查治療、介入治療或外科手術(shù)治療等)。⑦對(duì)符合實(shí)施動(dòng)脈栓塞的患者，由介入放射科醫(yī)護(hù)進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前宣教，減輕患者疑惑和恐懼，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，行動(dòng)脈栓塞治療。⑧將關(guān)于患者病情討論、方案、治療過(guò)程、護(hù)理要點(diǎn)等記錄在《多學(xué)科協(xié)助診療記錄單》上并存檔。⑨對(duì)術(shù)后回病房的患者，介入放射科與本科護(hù)士交接患者術(shù)中的情況，本科護(hù)士密切關(guān)注患者穿刺口壓迫情況、患肢制動(dòng)、迷走神經(jīng)反射癥等情況。⑩由管床醫(yī)生和臨床藥師一起對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行藥物治療指導(dǎo)。對(duì)術(shù)后無(wú)飲食禁忌的患者，由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定飲食方案，本科室護(hù)士配合給予具體指導(dǎo)。建立多學(xué)科協(xié)作診療微信群，及時(shí)進(jìn)行效果跟蹤和工作效果評(píng)價(jià)，討論方案執(zhí)行情況和患者病情變化，及時(shí)修訂方案并實(shí)施規(guī)范化的診療，提高診療效果?；颊卟∏槠椒€(wěn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，管床醫(yī)生開(kāi)具出院?jiǎn)?，患者出院?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

①患者診治等待時(shí)長(zhǎng)和止血情況:止血情況包含首次止血有效率、止血時(shí)長(zhǎng)。首次止血有效率=首次止血成功人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。止血時(shí)長(zhǎng)為患者入院至患者成功止血的時(shí)間間隔。②患者生命體征平穩(wěn)時(shí)間、住院時(shí)間和住院醫(yī)療費(fèi)用:生命體征平穩(wěn)時(shí)間即患者入院后在不使用血管活性藥物的前提下患者生命體征(血壓、脈搏)達(dá)到正常水平 (收縮壓:90～140 mmHg,舒張壓:60～90 mmHg,脈搏60～100次/min)且維持在穩(wěn)定狀態(tài)(>72 h)〔11〕。③患者再出血發(fā)生率及死亡率:患者再出血發(fā)生率=再出血人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%;死亡率=死亡人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診治等待時(shí)長(zhǎng)和止血情況比較

研究組患者診治等待時(shí)長(zhǎng)明顯短于對(duì)照組；研究組患者首次止血有效率和出血時(shí)長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出血情況比較

2.2 兩組患者生命體征平穩(wěn)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)和住院醫(yī)療費(fèi)用比較

研究組患者生命體征平穩(wěn)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者住院醫(yī)療費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生命體征平穩(wěn)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、住院醫(yī)療費(fèi)用比較

2.3 兩組患者再出血發(fā)生率及死亡率比較

研究組患者再出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者再出血發(fā)生率及死亡率比較〔n(%)〕

3 討論

急性上消化道出血是臨床常見(jiàn)的急危重癥，該病發(fā)病急、進(jìn)程快、病情復(fù)雜，當(dāng)出現(xiàn)急性消化道大出血時(shí)，會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1 000 ml或循環(huán)血量的20%而致失血性急性周圍循環(huán)衰竭危及患者生命〔12〕。因此，及早識(shí)別出血征象，嚴(yán)格觀察病情變化，采取快速、有效的方法治療和護(hù)理是影響患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)〔13〕。而采取傳統(tǒng)單一的診療模式，往往不能及時(shí)識(shí)別具體出血病因行對(duì)癥治療，且因會(huì)診錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)間，影響最終的治療效果〔14〕。

多學(xué)科協(xié)作診療模式在20世紀(jì)90年代被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其強(qiáng)調(diào)針對(duì)某一疾病組成一個(gè)包含多個(gè)學(xué)科醫(yī)護(hù)的專家組，專家組成員對(duì)此種疾病進(jìn)行分析討論，最終制定一個(gè)最有效、全面的治療方案。通過(guò)該種診療模式，可以促進(jìn)臨床上多個(gè)學(xué)科在疾病診療過(guò)程中的交流，推動(dòng)各科室間的協(xié)作，對(duì)于急癥可迅速提供有針對(duì)性的治療方案，有助于節(jié)省診療時(shí)間和成本，提高診療效果〔15〕。本研究通過(guò)多學(xué)科協(xié)助診療急性上消化道出血，研究組中各成員迅速到達(dá)本科室進(jìn)行會(huì)診，經(jīng)過(guò)討論由急診科醫(yī)生負(fù)責(zé)氣道管理和液體復(fù)蘇，本科室醫(yī)生負(fù)責(zé)藥物止血和觀察生命體征，血庫(kù)啟動(dòng)綠色通道，介入放射科醫(yī)生做準(zhǔn)備，對(duì)符合動(dòng)脈栓塞的患者迅速實(shí)施治療。通過(guò)此種方式進(jìn)行診治，將急性上消化道出血患者會(huì)診等待時(shí)長(zhǎng)從(35.25±9.56)min縮短至(19.23±5.02)min，為搶救患者爭(zhēng)分奪秒，從而將患者的止血時(shí)長(zhǎng)從(26.25±3.12)h縮短至(14.23±1.72)h，及時(shí)觀察病情變化，提高了首次止血成功率(從66.67%提升至86.67%)。有研究表明，多學(xué)科協(xié)作診療流程能顯著提高門靜脈高壓靜脈曲張患者的診治等待時(shí)間，提高首次止血成功率和臨床總有效率，提升患者生活質(zhì)量〔16〕，此結(jié)論與本研究一致。本研究也表明，研究組患者生命體征平穩(wěn)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)明顯縮短，患者住院成本減少。多學(xué)科協(xié)作診療可以節(jié)省患者會(huì)診時(shí)間，通過(guò)動(dòng)脈栓塞治療可達(dá)到快速、有效止血，出血停止使患者的出血量減少，生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，控制了病情發(fā)展，減少了搶救和治療事件，從而縮短了住院時(shí)長(zhǎng)，降低了住院成本〔17-18〕。本研究中研究組患者再出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。有研究表明，急性上消化道出血患者病情危重，快速有效的治療對(duì)患者預(yù)后影響較大，能明顯改善患者再出血發(fā)生率〔19〕。多學(xué)科協(xié)作診療綜合了多個(gè)學(xué)科資源，為患者制定最有效、完善的診療措施，能盡快明確病灶，快速止血，達(dá)到降低再出血發(fā)生率，改善患者預(yù)后的目的〔20〕。本研究中兩組患者死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究樣本量少有關(guān)。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)用于動(dòng)脈栓塞治療急性上消化道出血患者中，可明顯縮短患者診治等待時(shí)長(zhǎng)，提高患者首次止血有效率，縮短止血時(shí)長(zhǎng)、生命體征平穩(wěn)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)，節(jié)省住院成本，降低再出血發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突