站位促通訓(xùn)練結(jié)合引導(dǎo)式教育在痙攣型腦性癱瘓患兒康復(fù)中的應(yīng)用

黃雁 商顯敏 史英

滕州市中心人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 277599

痙攣型腦性癱瘓〔1〕是指患兒在腦發(fā)育不成熟階段受到非進(jìn)行性腦損傷，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和神經(jīng)肌肉控制力喪失，而引起的生理與運(yùn)動發(fā)育持續(xù)性障礙綜合征〔2〕。以肌張力異常、言語功能不協(xié)調(diào)、軀干及骨盆控制能力下降、局部肌群肌力喪失作為主要癥狀〔3〕，運(yùn)動功能障礙、智力和語言障礙為核心表現(xiàn)〔4〕，嚴(yán)重危害兒童身心健康和生活質(zhì)量。該病以胎兒期或嬰幼兒期多見，患兒常伴有異常姿勢反射和運(yùn)動發(fā)育異常等神經(jīng)系統(tǒng)障礙，站立和獨(dú)立行走能力將受嚴(yán)重限制，其中站位立直與平衡反射是構(gòu)成姿勢反射的主要因素，也是人類維持正常姿勢與運(yùn)動的基礎(chǔ)〔5〕。站位促通訓(xùn)練康復(fù)法〔6〕旨在為患兒降低肌張力的同時，提供直立與平衡的促通，以實(shí)現(xiàn)痙攣型腦癱患兒恢復(fù)正常運(yùn)動功能。引導(dǎo)式教育〔7〕是針對運(yùn)動和神經(jīng)障礙患兒所構(gòu)建的以運(yùn)動生理和神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，融合心理學(xué)、教育學(xué)、神經(jīng)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科知識的康復(fù)教育體系。有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，神經(jīng)細(xì)胞具有重組再生的功能，通過有效的康復(fù)干預(yù)來刺激神經(jīng)元的再生重組，替代原有細(xì)胞功能，可利于運(yùn)動功能的恢復(fù)。為此，本研究擬探討引導(dǎo)式教育與站位促通訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒康復(fù)期的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取滕州市中心人民醫(yī)院2019年3月至2020年6月90例痙攣型腦性癱瘓患兒作為研究對象。隨機(jī)分為三組，A組31例，B組30例及對照組29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>1歲；③無任何出血傾向；④家屬配合治療并自愿加入本研究；⑤無其他遺傳代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重營養(yǎng)不良現(xiàn)象者；②伴有嚴(yán)重肝腎損害等并發(fā)癥；③合并其他腦部病變性疾病者；④嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑤臨床資料不全者。三組患兒年齡、性別、腦癱程度等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患兒一般情況比較〔n(%)〕

1.2 研究方法

對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療。A組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行引導(dǎo)式教育，B組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行站位促通訓(xùn)練結(jié)合引導(dǎo)式教育。

1.2.1成立康復(fù)護(hù)理小組〔9〕小組由康復(fù)醫(yī)生1名、康復(fù)治療師1名、康復(fù)護(hù)士2名組成，組內(nèi)成員具有5年以上的治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對小組人員進(jìn)行統(tǒng)一痙攣型腦癱康復(fù)護(hù)理知識培訓(xùn)，要求小組人員掌握疾病的基礎(chǔ)理論及?？浦R、痙攣型腦癱患兒的臨床特點(diǎn)及護(hù)理技巧以及站立促通訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育的核心內(nèi)容。最后通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，結(jié)合患兒病情程度，共同制定個性化的康復(fù)內(nèi)容。護(hù)理人員全程參與患兒的康復(fù)計(jì)劃中，通過動作示范、多媒體講述、視頻模擬等方式給予患兒正確引導(dǎo)，同時要求組內(nèi)成員參與康復(fù)指導(dǎo)每日交班、每周進(jìn)行一次總結(jié)討論，將出現(xiàn)的問題及時反饋，動態(tài)評估康復(fù)進(jìn)展與效果利于改善措施。

1.2.2站立促通訓(xùn)練

1.2.2.1運(yùn)動療法 ①康復(fù)目標(biāo)：降低肌張力、改善關(guān)節(jié)活動度。②康復(fù)內(nèi)容(抑制性手法)：痙攣肌群放松訓(xùn)練、攣縮肌腱牽拉。③具體方式：利用正確姿勢對抗異常姿勢，完成異常運(yùn)動模式的替換，對患兒雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)各關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行控制，對患兒下肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉，抑制雙下肢的內(nèi)收、內(nèi)旋、尖足等異常姿勢，改善踝關(guān)節(jié)的背屈能力。對嚴(yán)重尖足伴有輕度跟腱攣縮者可通過持續(xù)性的分髖訓(xùn)練，使用站位斜板，緩解腓腸肌痙攣，減輕下肢肌張力，時間10～20 min，強(qiáng)度隨患兒體質(zhì)與年齡適時調(diào)整。

1.2.2.2下肢肌力訓(xùn)練 (1)康復(fù)目標(biāo)：增強(qiáng)下肢肌群肌力。(2)康復(fù)內(nèi)容：勾腳訓(xùn)練、蹲起訓(xùn)練、雙下肢抬腿訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練。(3)具體方式：①將患兒行端坐位，使其雙腳尖向軀干部位進(jìn)行勾腳，20個/次，4次/d，有利于緩解腓腸肌攣縮，提高脛前肌群肌力；②患兒行下蹲位，幫助患兒訓(xùn)練慢慢蹲起，30個/次，4次/d，利于下肢近端肌力的改善與提高；③將患兒的雙下肢分別向前、向后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)行抬腿訓(xùn)練，各部位抬腿保持3～5 s后復(fù)位，各部位3次/d，以提高臀大肌、股四頭肌、股二頭股等肌群肌力；④輔助患兒每日進(jìn)行上下樓梯行走訓(xùn)練，每次5 min，3次/d，提高單腿的肌力和平衡的控制能力。

1.2.2.3下肢關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練 (1)康復(fù)目標(biāo)：提高關(guān)節(jié)控制能力。(2)康復(fù)內(nèi)容：抬臀訓(xùn)練、爬行與直跪交替訓(xùn)練、腰部與腹部肌力抬高訓(xùn)練。(3)具體方式：①取仰臥位屈膝，將患兒的臀部抬高并保持3～5 s，20～30次/d，以提高臀部肌力與髖關(guān)節(jié)控制力。②對患兒行高爬爬行和直跪交替訓(xùn)練，并輔助跪行訓(xùn)練，20次/d，促通跪位直及跪位平衡時的完成。③從仰臥位坐起轉(zhuǎn)換至四爬位，并配合Bobath球的坐位跳躍訓(xùn)練，每天訓(xùn)練20～30次，鍛煉腰肌與腹肌的力量。

1.2.2.4站位立直訓(xùn)練 ①康復(fù)目標(biāo)：提高軀干與下肢支持體重能力，促通站位直的完成。②康復(fù)內(nèi)容：被動站立訓(xùn)練、主動站立訓(xùn)練。③具體方式：采用站立板練習(xí)被動站位的直立訓(xùn)練，加強(qiáng)下肢關(guān)節(jié)的控制能力，刺激膝、髖關(guān)節(jié)的深部知覺，增強(qiáng)患兒直立的感覺，15～20 min/次，1次/d?；純喝≌疚唬潆p手抓握床欄、椅子等固定物件，醫(yī)生雙手固定患兒髖部并逐漸施壓，15～20 min/次，1次/d。

1.2.2.5立位平衡訓(xùn)練 ①康復(fù)目標(biāo)：提高站立位平衡反應(yīng)與負(fù)重能力。②康復(fù)內(nèi)容：跪位平衡促通訓(xùn)練、立位平衡促通訓(xùn)練。③具體方式：患兒取跪位，雙手抓握床欄、椅子等固定物件，由家長控制患兒骨盆位置完成前、后、左、右的旋轉(zhuǎn)，并指導(dǎo)患兒逐漸學(xué)會自我控制骨盆轉(zhuǎn)動方向，直到患兒無需手扶物體仍能保持平衡。訓(xùn)練3次/d，由扶物雙膝跪訓(xùn)練，不扶物雙膝跪訓(xùn)練，單腿跪訓(xùn)練依次進(jìn)行?；純喝文_站立位，另一只腳放置于7 cm左右高度的模板，促通患兒單腿站立平衡能力，同時還可對患兒使用斜坡、跨越障礙物、拍皮球等方式，誘導(dǎo)患兒完成身體重心的移動，進(jìn)行重心立位左右與前后平衡訓(xùn)練。

1.2.2.6注意事項(xiàng) 整個過程中應(yīng)以患兒的體質(zhì)與承受能力為主，方法的強(qiáng)度與時間均以患兒適應(yīng)為宜，伴營養(yǎng)不良患兒在康復(fù)訓(xùn)練前需要進(jìn)行運(yùn)動適量評估，易激惹及哭鬧的患兒需注意訓(xùn)練后肌肉張力的改變，大關(guān)節(jié)有脫位或半脫位者不宜進(jìn)行大強(qiáng)度訓(xùn)練，同時在訓(xùn)練時可結(jié)合輕松、舒適的背景音樂與圖片、顏色、視頻等方面的認(rèn)知訓(xùn)練?；純好空玖⒋偻ㄓ?xùn)練20 d需停止休息6～10 d左右，持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練半年為1個療程。

1.2.3引導(dǎo)式教育

1.2.3.1護(hù)患引導(dǎo)式宣教 在患兒入院后護(hù)理人員與其家屬保持溝通，做好家屬的心理工作，通過為其講解以往成功或康復(fù)良好的案例給予家屬足夠的照護(hù)信心。通過多媒體、小組教育及個體化等教育方式對其家屬進(jìn)行詳細(xì)的疾病知識宣教，根據(jù)康復(fù)方案告知其家屬本次康復(fù)目標(biāo)，并耐心為其講解早期康復(fù)方法、康復(fù)技術(shù)與治療重要性，使其明白康復(fù)期間需做到循序漸進(jìn)與積極配合，才利于疾病的康復(fù)。充分掌握患兒的心理狀態(tài)，了解患兒的興趣愛好，利用撫摸、肢體動作、面部表情及手勢等非語言操作給予患兒肯定和鼓勵，改善患兒的不良情緒。

1.2.3.2家屬參與引導(dǎo)教育 邀請家屬共同參加該院自制的康復(fù)訓(xùn)練座談會，集中為家屬講解患兒臥床姿勢、正確抱姿、肢體訓(xùn)練、語音訓(xùn)練、喂養(yǎng)、穿脫衣服等每個階段的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和動作要領(lǐng)以及康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)、重要性、合理的康復(fù)時間等。講解完成后護(hù)理人員向家屬提問，評估家屬的掌握度，以確保家屬的參與積極性以及康復(fù)訓(xùn)練的準(zhǔn)確性。

1.2.3.3節(jié)律意向性引導(dǎo)訓(xùn)練 護(hù)理人員結(jié)合簡單易懂的動作引導(dǎo)口令,指導(dǎo)患兒完成相關(guān)的語言指令,語言指令可簡單明了表達(dá)每個動作內(nèi)容,隨后讓患兒復(fù)述指令,邊說邊做并且按照口令節(jié)律完成訓(xùn)練動作,如護(hù)理人員發(fā)出“請?zhí)鹉愕挠夷_”,并配合“1、2、3、4、5”的口令,讓患兒說出“我抬起我的右腳,1、2、3、4、5”,數(shù)到“5時”護(hù)理人員喊停止,觀察每位患兒的完成情況并記錄,若無法進(jìn)行語言復(fù)述者由家屬代替復(fù)述指令,并適當(dāng)輔助患兒完成指令動作。在整個訓(xùn)練過程中需注意把較為復(fù)雜的動作盡量簡單化或分解為多個簡單動作分次完成,對一次性在口令內(nèi)完成所有的動作患兒給予集體表揚(yáng)。每個動作重復(fù)訓(xùn)練3次,每次訓(xùn)練共30 min,2次/周。

1.2.3.4物質(zhì)激勵引導(dǎo)訓(xùn)練 在康復(fù)訓(xùn)練開展過程中選擇小紅旗、五角星、小紅花等代表激勵性的標(biāo)記印章,并進(jìn)行區(qū)分如小紅旗用于表揚(yáng)和鼓勵的作用,表示患兒做地很好,五角星用于患兒進(jìn)步時給予表揚(yáng)和激勵,小紅花則表明患兒做地很好并獲得理想的效果,給予患兒表揚(yáng)并可換取相應(yīng)禮品(糖果、日用品、書籍)。制定相應(yīng)的激勵標(biāo)準(zhǔn),如完成日?？祻?fù)訓(xùn)練可獲得1顆五角星,完成相關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練(站立、行走、獨(dú)立上下樓)可獲得2顆五角星,堅(jiān)持5 d完成功能康復(fù)訓(xùn)練獲得1顆小紅旗,10 d獲得2顆,以此來激勵患兒康復(fù)訓(xùn)練的興趣,提高并維持治療積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用Peabody運(yùn)動發(fā)育量表〔10〕對兩組患兒干預(yù)前后的運(yùn)動功能改善情況進(jìn)行評估，主要分為粗大運(yùn)動和精細(xì)運(yùn)動兩部分，其中粗大運(yùn)動部分包含臥位與翻身、坐位和爬、站立和跪、走和跑跳等；精細(xì)運(yùn)動部分包含抓握能力與視覺運(yùn)動統(tǒng)合能力。根據(jù)完成度按照0～3分進(jìn)行評分，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，則表明患兒的運(yùn)動功能越強(qiáng)。②觀察兩組患兒干預(yù)前后的下肢三關(guān)節(jié)活動度并進(jìn)行比較，主要包含髖關(guān)節(jié)外展角、膝關(guān)節(jié)胭窩角及踝關(guān)節(jié)背屈角三方面，活動度越大則表明本次干預(yù)效果越有效。③采用Gesell評分表〔11〕對患兒干預(yù)前后的智力發(fā)育程度進(jìn)行評估比較，包含適應(yīng)性、語言、精細(xì)運(yùn)動、社交與粗大運(yùn)動等五個維度，結(jié)果得分以75～85分中介線，≥75分為智力正常，55～75分為輕度智力發(fā)育遲緩，40～54分為中度發(fā)育遲緩，≤40分為重度發(fā)育遲緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患兒干預(yù)后運(yùn)動功能比較

干預(yù)后，A組患兒運(yùn)動功能顯著高于對照組，B組患兒運(yùn)動功能顯著優(yōu)于對照組和A組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患兒干預(yù)后運(yùn)動功能比較(分，

2.2 三組患兒干預(yù)后下肢三關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)后，A組患兒下肢三關(guān)節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組，B組患兒下肢三關(guān)節(jié)活動度顯著優(yōu)于對照組和A組(P<0.05)，見表3。

表3 三組患兒干預(yù)后下肢三關(guān)節(jié)活動度比較(分，

2.3 三組患者干預(yù)后Gesell評分比較

干預(yù)后，A組患兒Gesell評分顯著優(yōu)于對照組，B組患兒Gesell評分顯著優(yōu)于對照組和A組(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者干預(yù)后Gesell評分比較(分，

3 討論

腦性癱瘓是一種慢性中樞性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙綜合征〔12〕，也是兒科常見的致殘性神經(jīng)運(yùn)動疾病之一，在臨床分型中以痙攣型最為多見。據(jù)報(bào)道統(tǒng)計(jì)〔13〕，腦癱發(fā)病率約1.5%～4.4%，痙攣型占據(jù)50%～70%，近年來且呈逐年遞增趨勢。痙攣型腦癱患兒主要累及椎體系統(tǒng)，導(dǎo)致肌張力異常增高，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮畸形、姿勢異常及認(rèn)知行為障礙，部分患兒還可伴有智力障礙、視覺障礙或癲癇，其腦部病理改變主要包括腦部發(fā)育缺陷、腦白質(zhì)損傷、顱內(nèi)出血或腦部缺氧所引起的腦損傷，致殘率極高〔14〕。運(yùn)動發(fā)育異常作為腦癱患兒的核心表現(xiàn)，促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)則是腦癱患者康復(fù)的長期目標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，痙攣型腦癱患兒發(fā)病后其神經(jīng)細(xì)胞功能可以再塑或部分康復(fù)，該可塑性的效果不僅取決于神經(jīng)系統(tǒng)受損后的內(nèi)在代償和調(diào)整，更加側(cè)重于外在生物學(xué)手段的干預(yù)效果〔15〕。因此，探尋一種全程性、專業(yè)性及安全性的康復(fù)訓(xùn)練模式，預(yù)防和治療肌肉及神經(jīng)繼發(fā)性損傷并幫助患兒運(yùn)動功能和生活能力盡快恢復(fù)，糾正患兒異常姿勢的發(fā)展，減輕中樞神經(jīng)的損傷，激發(fā)其認(rèn)知與運(yùn)動潛力，提高腦癱患兒的生存質(zhì)量尤為重要〔16〕。

引導(dǎo)式教育核心原則為通過接收他人的教育、啟發(fā)或正確引導(dǎo)，結(jié)合多階段的綜合康復(fù)方案，來調(diào)動患兒的自主參與能力，促進(jìn)其各功能障礙表現(xiàn)的改善與康復(fù)〔17〕。與以往康復(fù)療法相比較，該方式更加注重于患兒和主觀能動性及家屬的參與意愿，其認(rèn)為處于任何殘疾程度的腦癱患兒均具有學(xué)習(xí)和發(fā)展的潛力。在教育過程中應(yīng)遵循患兒的知、信、行整合發(fā)展原則，并結(jié)合其自身特點(diǎn)誘發(fā)其康復(fù)動機(jī)與意向，并協(xié)助其重新學(xué)習(xí)和提高相關(guān)技能，使整個康復(fù)流程具有充分的趣味和連貫性，促進(jìn)患兒得到有效的全面發(fā)展和康復(fù)〔18〕。本次研究引導(dǎo)式教育通過將康復(fù)與教育相結(jié)合，利用引導(dǎo)式宣教、家屬參與引導(dǎo)教育，幫助家屬認(rèn)知到自身情緒、健康認(rèn)知及康復(fù)措施對患兒恢復(fù)的重要性。節(jié)律意向性引導(dǎo)可以幫助行為障礙的患兒發(fā)展動作的節(jié)拍感，激發(fā)患兒想要達(dá)到某個目標(biāo)的主動意識，通過語言作用使每個動作意圖化，并將口令和動作相結(jié)合，將運(yùn)動與思維聯(lián)系，將思維轉(zhuǎn)化為運(yùn)動，促進(jìn)運(yùn)動的再學(xué)習(xí)，可有效促進(jìn)患兒記憶力與思維能力的恢復(fù)，達(dá)到患兒主觀意識的康復(fù)訓(xùn)練。在整個康復(fù)過程循序漸進(jìn)，符合人體運(yùn)動和功能康復(fù)的規(guī)律和順序，巧妙地將患兒生活與訓(xùn)練相結(jié)合，使用激勵語言或行為，去調(diào)動患兒的主觀能動性，激發(fā)其潛在的康復(fù)期望和信心，使其保持良好的康復(fù)興趣去堅(jiān)持完成康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到功能改善的目的。

有研究發(fā)現(xiàn)，早期運(yùn)動訓(xùn)練是影響該可塑性的極其重要因素，且與疾病之間存在互相關(guān)系，患者可通過對運(yùn)動的再學(xué)習(xí)來降低中樞神經(jīng)元損傷引起運(yùn)動功能喪失的程度，刺激神經(jīng)元的再生重組〔19〕。促通患兒的立直與平衡反射是抑制異常姿勢反射，提高患兒靜態(tài)、動態(tài)平衡能力的重要前提〔20〕。因此本研究結(jié)合患兒的病情特點(diǎn)與個人情況，通過運(yùn)動療法、下肢肌力訓(xùn)練、下肢關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練以及站位立直訓(xùn)練與立位平衡訓(xùn)練等方面進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，不僅能有效改善雙下肢肌張力過高，還可改善關(guān)節(jié)活動度，防止發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮變形，提高平衡和協(xié)調(diào)能力，并抑制雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、尖足等異常運(yùn)動模式，降低肌肉骨骼畸形的發(fā)生，促進(jìn)患兒的身體姿態(tài)正常的發(fā)育。加上重復(fù)多次的姿勢控制能力訓(xùn)練，幫助患兒提高軀干平衡能力以及骨盆控制能力，同時增強(qiáng)患兒肌力和關(guān)節(jié)控制的能力，結(jié)合重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及抗重力伸展訓(xùn)練來提高患兒立直與平衡能力，起到對抗聯(lián)合反射的作用，同時也增加了關(guān)節(jié)的可動范圍及軀干旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，為實(shí)現(xiàn)站立與行走動態(tài)平衡提供根本保證。

綜上所述，站位促通訓(xùn)練結(jié)合引導(dǎo)式教育可有效提高患兒的運(yùn)動功能，改善患兒的下肢三關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)患兒的智力發(fā)育和恢復(fù)，有利于其疾病早期康復(fù)和功能改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突