基于德爾菲法的傳染病診斷試劑遴選評價指標體系的構建

韓 丹，陳一石，任 磊，郭明明，舒麗芯*

（1.海軍軍醫(yī)大學藥學系軍隊藥材保障論證中心，上海 200433；2.陸軍第954 醫(yī)院藥劑科，西藏山南 856099）

0 引言

在突發(fā)傳染病疫情初期進行快速且準確的病原體診斷，對于控制疫情發(fā)展和流行起著決定性作用，而建立及時高效的診斷能力，離不開高質(zhì)量且能夠在短時間內(nèi)大規(guī)模供應的診斷試劑產(chǎn)品。此次新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生初期，普遍出現(xiàn)醫(yī)療物資籌措困難的問題，暴露出醫(yī)療物資應急儲備與管理體系的缺陷[1]，例如診斷試劑的生產(chǎn)供應能力不足，導致不能對人群做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。目前，大多數(shù)商品化診斷試劑的研發(fā)設計面向醫(yī)療條件發(fā)達的國家和地區(qū)，要求滿足基本的實驗室條件、有效的維護保障、具有專業(yè)知識的衛(wèi)生人員等條件，不適合在傳染病頻發(fā)、醫(yī)療資源有限的國家或地區(qū)應用[2]。

筆者根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的優(yōu)先關注疾病清單[3]，對國內(nèi)傳染病診斷試劑生產(chǎn)企業(yè)進行相關產(chǎn)品的調(diào)研，構建了傳染病診斷試劑產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫。截至2022 年10 月，國家藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準34 個新型冠狀病毒抗原檢測試劑盒、41 個新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒、39 個新型冠狀病毒抗體檢測試劑盒，12 個儀器設備，2 個軟件產(chǎn)品[4]。這些產(chǎn)品的上市，為有效應對突發(fā)傳染病疫情提供了堅實的基礎，然而我國診斷試劑產(chǎn)品種類較多，制定科學合理的診斷試劑遴選和儲備方案是國家衛(wèi)生行政部門面臨的難題。本研究在傳染病診斷試劑產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫的基礎上，使用德爾菲專家咨詢法，探討并構建一套可對傳染病診斷試劑進行多維度評價、指標釋義清晰的遴選評價指標體系，為傳染病診斷試劑的遴選和儲備提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 專家遴選

專家遴選納入標準：（1）本科及以上學歷；（2）副高及以上職稱；（3）從事傳染病防治相關工作10 a 以上，能針對本研究提出建設性意見；（4）自愿參加并能確保在規(guī)定的時間內(nèi)參與咨詢。

1.2 問卷設計

前期在對診斷試劑遴選相關法律法規(guī)、政策文件及文獻資料進行收集整理的基礎上，通過文獻研究，參考國內(nèi)外文獻中影響診斷試劑結果真實性、安全性、可及性等的因素，將敏感性和適用性較好的指標納入本研究，初步確定專家問卷基本框架及調(diào)研內(nèi)容。設計《傳染病診斷試劑遴選評價指標體系咨詢問卷》（包括5 個一級指標、30 個二級指標），一級指標包括真實性、安全性、創(chuàng)新性、可及性、勤務適用性，二級指標包括檢測靈敏度、檢測特異度、可靠性、診斷環(huán)境安全等。

咨詢問卷采用Likert5 級評分法，將專家對指標的評價分為不重要、不太重要、一般重要、比較重要、非常重要5 個等級，賦值分別為1 分、2 分、3 分、4 分、5 分；專家還可對指標提出修改、增加或刪除等意見。

1.3 德爾菲法

本研究于2022 年8—9 月對20 位專家實施2輪德爾菲專家咨詢。第1 輪通過電子郵件方式向?qū)＜野l(fā)送《傳染病診斷試劑遴選評價指標體系咨詢問卷》，要求在2 周內(nèi)反饋，由2 名工作人員進行數(shù)據(jù)錄入和整理，分別計算各指標專家評分的均值（）、標準差（s）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）。第2 輪在第1 輪的基礎上構建咨詢問卷，并附上第1輪專家咨詢結果，再次通過電子郵件方式發(fā)送給專家。

1.4 統(tǒng)計學分析

問卷結果采用Excel 2022、SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)整理分析。采用、s、CV 等進行描述性分析。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共納入20 名專家，其中男性10 人（50%）、女性10 人（50%）；年齡在31～40 歲的4 人（20%），＞40～50 歲的12 人（60%），＞50 歲的4 人（20%）；本科學歷1 人（5%)，碩士學歷2 人（10%），博士及以上學歷17 人（85%）；工作單位在院校、科研機構的13 人（65%），在醫(yī)療機構的6 人（30%），在監(jiān)管機構的1 人（5%）；工作年限為10～20 a 的7 人（35%），20 a 以上的13 人（65%）；20 位專家中有3 位專家接受了預調(diào)查。

2.2 專家積極程度

專家積極程度用問卷有效回收率表示，回收率＞50%可對數(shù)據(jù)進行分析。本研究2 輪德爾菲專家咨詢均發(fā)出問卷20 份，回收20 份，有效回收率100%，專家積極系數(shù)為1，且專家咨詢持續(xù)時間在2 周內(nèi)，說明專家的積極性較高。

2.3 專家權威程度

專家權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示，由專家判斷依據(jù)（Ca）、專家熟悉程度（Cs）2 個因素決定，Cr=（Ca+Cs）/2。Ca 分為理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、直覺4 個等級，Cs 分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5 個等級，最終納入指標需符合Cr≥0.7[5]。第1 輪專家咨詢中，Ca=0.78，Cs=0.82，Cr=0.80；第2 輪專家咨詢中，Ca=0.80，Cs=0.89，Cr=0.85。2 輪專家咨詢中Cr 均>0.70，說明專家對咨詢內(nèi)容的權威程度較高，咨詢結果比較可靠。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)W 判斷，W 可以檢驗專家對評價內(nèi)容的協(xié)調(diào)程度及意見的一致性，W 取值范圍為0～1 之間，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，W 取值越接近1，說明專家的認同度較高，專家協(xié)調(diào)程度越好，一般要求W＞0.4[6]。第1 輪咨詢中，一級指標W 為0.554，二級指標W 為0.448，P 值均小于0.05；第2 輪咨詢中，一級指標W 為0.569，二級指標W 為0.521，P 值均小于0.05。上述結果表明專家對指標重要性的認識趨向一致，評估意見協(xié)調(diào)性好，結果可取。

2.5 指標體系的篩選

圖1 傳染病診斷試劑遴選評價指標體系層次結構圖

2.6 指標權重的確定

專家對各指標進行重要性評分的同時還對各一級指標的權重進行賦值，一級指標權重合計100%。假設將專家i 對二級指標j 的重要性評分記為Pij（i為專家編號，j 為二級指標編號），專家i 的權威程度系數(shù)記為Ci，以權威程度系數(shù)為權數(shù)，計算每個二級指標得分的加權平均數(shù)j，公式為

通過公式計算出各二級指標得分的加權權重，并對其進行歸一化處理，得到歸一化權重，將二級指標歸一化權重與對應的一級指標權重相乘，可得到二級指標的組合權重，即為最終權重[8]，詳見表1。

表1 傳染病診斷試劑遴選評價指標體系及指標權重

3 討論

3.1 指標體系的權威性分析

德爾菲法通過咨詢問卷與專家建立良好的信息反饋，是廣泛征求專家意見的決策方法之一[9]。本次研究共選取20 名專家進行德爾菲專家咨詢，從專家基本情況來看，專家的年齡、學歷、職稱、工作單位、工作年限以及研究領域等能夠有效互補，且專家來自院校、科研機構、醫(yī)療機構、醫(yī)療器械監(jiān)管機構等不同級別單位，符合德爾菲法對專家的遴選條件。本研究2 輪專家積極系數(shù)均為1，Cr＞0.70，W＞0.4，表明專家對指標體系的積極性較高，研究結果具有較好的權威性和可靠性。

3.2 一級指標的內(nèi)容分析

WHO 提出了傳染病診斷試劑研發(fā)的7 項原則，即可負擔性、靈敏度高、特異度高、易操作、檢測速度快且適應性強、無設備要求和可及性強[7]。本研究結合WHO 研發(fā)原則以及文獻研究中關于診斷試劑的特點，設計了包含5 個一級指標的指標體系。5 個一級指標的權重分別為：真實性0.323 7，安全性0.242 1，創(chuàng)新性0.055 3，可及性0.134 2，勤務適用性0.244 7，專家對診斷試劑的真實性、勤務適用性、安全性權重賦值相對較高，診斷試劑的這3 個指標是遴選評價的重要組成部分，這與以往的研究和大眾的認知相符[10]。本研究將診斷試劑的可及性和創(chuàng)新性納入診斷試劑遴選評價的指標范疇，可及性指標主要考察診斷試劑的可獲得性和可負擔性，即當具有相同真實性和安全性數(shù)據(jù)時，應選擇花費較低、經(jīng)濟性較好、容易獲得的產(chǎn)品。創(chuàng)新性通常代表著診斷試劑的不可替代性，但診斷試劑屬于特殊的商品，真實性和安全性是最基本的要求，雖然創(chuàng)新性和可及性指標納入評價的標準，但不能強制執(zhí)行，故創(chuàng)新性和可及性的權重較低。

3.3 二級指標的內(nèi)容分析

一級指標真實性下權重最高的二級指標是檢測靈敏度和檢測特異度，這2 個指標較好地解釋了診斷試劑真實性的特性。真實性是指測量值與實際值符合的程度，是可以定量的核心技術指標，強調(diào)了檢測結果的準確程度。靈敏度與正確檢出陽性患者的能力密切相關，靈敏度越高，假陰性越少；特異性則代表正確檢出陰性患者的能力，特異性越高，假陽性越少[11]。例如某公司生產(chǎn)的新型冠狀病毒抗原檢測試劑盒靈敏度達到97%以上、特異度達到99%以上時，產(chǎn)品真實性較高，可為疑似人群在早期分流和快速診斷方面提供強有力的保障[12]。

一級指標安全性下包括診斷環(huán)境安全、人身安全等二級指標，診斷環(huán)境安全即診斷試劑對環(huán)境污染的程度，人身安全指診斷試劑雖然不直接作用于人體，但其對操作者或直接接觸者健康有影響。例如，針對預防突發(fā)傳染病的診斷試劑，如果其本身不慎直接接觸可能會引起安全問題，或者存在通過污染環(huán)境而間接導致安全問題發(fā)生的風險，那么在進行遴選時，就必須對其進行限制和謹慎評估。

原料自由度、企業(yè)生產(chǎn)能力是一級指標可及性下權重較高的2 個指標，說明診斷試劑的原材料自由度和生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)能力對可獲得性尤為重要。自新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生以來，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療物資保障組發(fā)揮了重要的協(xié)調(diào)和支持作用，促進了疫情防控所需醫(yī)療物資的生產(chǎn)和供應，滿足了國內(nèi)疫情防控的需要。

一級指標勤務適用性下，儲運溫度要求的權重被賦予較高的分值，這是因為不同種類的診斷試劑對溫度的敏感性不同，診斷試劑需要在特定的溫度條件下儲存和運輸，以保證試劑的穩(wěn)定性和檢測結果的準確性。另外，實驗室安全等級的權重也較高，其重要性體現(xiàn)在診斷試劑在檢測不同級別病原體樣本時需要在匹配的生物安全實驗室中操作，例如新型冠狀病毒的樣本檢測必須在P2 級或以上實驗室進行，而埃博拉病毒的樣本檢測則需要在P4 級實驗室進行。診斷試劑分為單獨使用、與通用設備組合使用或與特定設備組合使用3 種情況，為滿足突發(fā)傳染病時對人員實施快速檢測或應急狀態(tài)下小型醫(yī)療隊攜行的需要，原則上應盡量選擇機動、小型、便攜式的診斷試劑。檢測速度快也是一項重要指標，例如某公司生產(chǎn)的新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒，采樣后30 min 內(nèi)即可出檢驗結果[13]?？傮w來說，在勤務適用性方面，無需特定設備、儲存溫度可控、樣本收集無特殊要求、操作簡便且檢測結果時間短的診斷試劑，更適合在醫(yī)療條件有限的情況下使用。

4 結語

目前，國內(nèi)關于傳染病診斷試劑遴選評價指標體系的研究較少，本研究構建了由5 個一級指標和22個二級指標構成的遴選評價指標體系，該體系采用定性和定量相結合的方法，從多角度體現(xiàn)了診斷試劑的臨床價值，符合構建指標體系的基本原則。本研究僅為初步探索，基于診斷試劑遴選評價的影響因素眾多，指標的調(diào)整與人們的主觀認識密不可分，研究具有一定的片面性。研究的統(tǒng)計學結果表明指標體系具有較好的權威性和可靠性，今后將選取2～3 種診斷試劑對該指標體系進行實證研究，進一步測試指標體系的適用性，為傳染病診斷試劑的遴選提供參考依據(jù)。