基于“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚撜撝胃昶谑?/h1>

2023-07-10 06:08:46賈坤殷甜甜郭萄

中國民族民間醫(yī)藥·上半月訂閱 2023年6期 收藏

關(guān)鍵詞：失眠

賈坤 殷甜甜 郭萄

【摘 要】 更年期在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)儆凇敖^經(jīng)前后諸證”范疇，“更年期失眠”則是圍絕經(jīng)期的主要表現(xiàn)之一，現(xiàn)其辨證多從“腎”論治而忽視脾胃元?dú)獾闹匾?，故試從“火與元?dú)獠粌闪ⅰ绷⒄摚治鲈獨(dú)庀忍摱幓鹨咨?，從而引起營衛(wèi)失和、五神不安，是更年期失眠的重要原因，可采用“補(bǔ)元?dú)?、瀉陰火”的治療方法，以期拓寬臨床辨證及用藥思路。

【關(guān)鍵詞】更年期女性；失眠；火與元?dú)獠粌闪?；補(bǔ)元?dú)?；瀉陰火

【中圖分類號】R228 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）11-0008-04

Abstract：In the field of traditional Chinese medicine，menopause belongs to the category of “pre- and post-menopause syndromes”，and “menopausal insomnia” is one of the important manifestations of perimenopausal period. At present，its dialectical treatment mostly focuses on “kidney” and ignores the importance of spleen and stomach vitality. This paper discusses and analyzes menopausal women because their own vitality is first deficient and yin fire is easy to generate，which leads to the disharmony of the camp and the five spirits，and is an important reason for insomnia in menopause. “Fire” treatment ideas，in order to broaden the clinical dialectics and medication ideas.

Keywords：Menopausal Women；Insomnia；Inconsistency Between Fire And Vitality；Replenishing Vitality；Purging Yin Fire

更年期綜合征在中醫(yī)領(lǐng)域?qū)儆凇敖^經(jīng)前后諸證”范疇，更年期失眠作為更年期的重要表現(xiàn)之一，屬于中醫(yī)“不寐”“不得臥”的范疇，筆者試基于“火與元?dú)獠粌闪ⅰ彼枷胝撝胃昶谑撸云谕貙捙R床辨證及用藥思路。

1 “火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚撽U釋

“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚撛醋越鹪拇蠹依顤|垣的創(chuàng)建，《說文解字》言：“元，始也?！逼湟鉃槌跏?、本源。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！保?］57李東垣認(rèn)為此元?dú)鈦碜匀梭w的先天之精，而必須靠后天之胃氣才能滋養(yǎng)。元?dú)庾鳛樯母竞团K腑的原動力，只有其充盛并能正常升發(fā)布散，營衛(wèi)才能調(diào)和，臟腑才能得到滋潤和濡養(yǎng)。如果元?dú)馓澨摶蛘呤璨颊系K，就會引起臟腑失充，氣血衰敗，陰陽就會在元?dú)馓撊跏Э氐臈l件下發(fā)生紊亂［2］。

脾胃作為氣血生化之源，人體氣機(jī)升降的樞紐，元?dú)獾纳呻x不開脾胃，同時(shí)其生發(fā)布散也離不開脾胃，如果寒熱、勞倦、七情等各種因素?fù)p傷脾胃，就會導(dǎo)致脾胃虛弱、氣血不足，轉(zhuǎn)輸元?dú)鉄o源或者布散元?dú)馐С！Ｓ纱藙t會發(fā)生陰陽絮亂、上下異位，產(chǎn)生“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡牟±憩F(xiàn)象。正如《脾胃論》言：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！保?］44此火乃是因“脾胃虛損、元?dú)獠蛔恪倍鸬牟±碇?，是臟腑元?dú)馐С?、人體陰陽失衡的表現(xiàn)，正所謂“氣有余便是火”，氣不足也可產(chǎn)生火邪。言其為陰火者而非陽火者，源于《素問·調(diào)經(jīng)論》“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”，在《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》中，“陰火”一詞共出現(xiàn)17處，其中心火、腎火、脾火等在東垣其他著作中亦有胃火、膽火之稱，從中可以看出，陰火述涉及五臟六腑［3］。

“火與元?dú)獠粌闪ⅰ斌w現(xiàn)了李東垣其獨(dú)特的病理觀，認(rèn)為當(dāng)脾胃虧虛、元?dú)獠蛔銜r(shí)，人體臟腑陰陽就會失衡，就會產(chǎn)生“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡牟±憩F(xiàn)象，元?dú)鉃槿梭w臟腑功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，生理之火為人體臟腑活動提供動力，元?dú)獬涫t陰火難生，身體機(jī)能如常；若元?dú)馓潛p，陰火亢盛，身體機(jī)能失司，并且陰火炙盛進(jìn)一步耗損元?dú)?，所以火與元?dú)鈨上鄬αⅰ?/p>

2 淺析更年期女性生理病理特點(diǎn)

2.1 元?dú)庀忍?更年期女性多經(jīng)歷“五七，陽明脈衰”，“六七，三陽脈衰竭于上”再到“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”的生理過程，表明女性是先出現(xiàn)陽明胃虛再到“七七”之年“腎虛而天癸衰竭”的生理狀態(tài)，女性在絕經(jīng)期后出現(xiàn)一系列卵巢功能衰退、植物神經(jīng)系統(tǒng)、垂體內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝障礙等方面的變化，如納差、頭暈、身重、疲乏無力、嗜臥、四肢不溫等癥狀，皆是因脾胃虧虛，元?dú)獠蛔悖迮K失其充養(yǎng)而導(dǎo)致［4］。《景岳全書》言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉?！保?］況且更年期女性由于子女嫁娶、婚姻關(guān)系、工作環(huán)境等影響，長期勞心、傷肝等而致神不能安位，耗傷五臟之氣而損元?dú)猓矢昶谂缘纳硖攸c(diǎn)，元?dú)馓澨撌瞧浔举|(zhì)。

2.2 陰火易生 《脾胃論》云：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損傷元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ饎賱t乘其土位，此所以病也。”［1］45更年期女性經(jīng)歷“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”等階段皆耗傷元?dú)?，且其本身陽明胃土先虛，而受到家庭瑣事、工作壓力、人際關(guān)系等影響，導(dǎo)致“七情”更替損傷元?dú)舛瓣幓稹卑瞪嘶鸷臍鈧?、煎熬陰精，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》提到此“陰火”：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱。”［6］5《脾胃論》中又曰：“胃病則氣短精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面?！保?］47圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、失眠健忘、精神倦怠、頭暈?zāi)垦！⒍Q心悸、手足心熱等癥狀皆是元?dú)獠蛔愣幓鹕v的表現(xiàn)，因此“火與元?dú)獠粌闪ⅰ笔菍?dǎo)致更年期女性失眠的主要原因。

3 “火與元?dú)獠粌闪ⅰ毕碌母昶谑?/p>

3.1 元?dú)馓搫t營衛(wèi)失調(diào) 失眠癥狀在中醫(yī)屬于“不寐”，其病機(jī)總屬陽盛陰衰、陰陽失交，更年期失眠亦離不開陰陽失調(diào)的病機(jī)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》載：“岐伯答曰：人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十度而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端，衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜……故太陰主內(nèi)，太陽主外，各行二十五度分為晝夜……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀(jì)?！比梭w睡眠離不開營衛(wèi)之氣運(yùn)行如常，而營氣與衛(wèi)氣同出于胃，李東垣在《脾胃論·胃虛則九竅不通論》直接表明：“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋之。胃氣者，谷氣也，榮氣也，運(yùn)氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也?！保?］32故李東垣認(rèn)為營氣和衛(wèi)氣歸根結(jié)底就是胃氣，因此，胃氣虛則元?dú)庖嗵?，營衛(wèi)亦虛。元?dú)馓澨?，營衛(wèi)之氣失其常道，人不能晝精而夜瞑，如《靈樞·營衛(wèi)生會》中“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，明確指出青年人形體強(qiáng)壯，氣血旺盛，陰平陽秘，營衛(wèi)調(diào)和，臟腑精氣充沛，方可酣然入睡；老年人身體羸弱，氣血衰敗，營陰衰少，衛(wèi)陽內(nèi)伐，營衛(wèi)失調(diào)，臟腑精氣虛損，而致夜不能寐［7］。

3.2 元?dú)馓搫t五神不安 元?dú)獠粌H影響營衛(wèi)之氣的運(yùn)行，而且對臟腑之氣也具有重要的濡養(yǎng)作用，《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！保?］34表明脾胃之氣的盛衰與五臟之氣息息相關(guān)，而五臟分別舍有五神，對睡眠亦產(chǎn)生重要影響，如《素問·宣明五氣》所說：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”心藏神，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也……心神不安，則生不寐?！毙臑樯裰粼?dú)獬渥?，心血充沛，心神得養(yǎng)，寤寐則有常；反之元?dú)馓澨摚纳袷юB(yǎng)。肝藏魂，《普濟(jì)本事方·卷一》中言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐?！保?］若脾胃之氣充足，元?dú)饨⊥瑲庋渥?，肝魂得養(yǎng)，人得以安臥；反之元?dú)獠蛔悖獰o以濡養(yǎng)肝魂，使魂神不守，故人難寐。脾藏意，《類證治裁·不寐論治》曰：“由思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。”［9］若思慮過度，耗傷營血，元?dú)獠蛔?，無以濡養(yǎng)脾意，則意不能歸藏于舍而不寐。肺藏魄，《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢。”若元?dú)獬渥銊t衛(wèi)氣行于脈外，腠理致密，肺魄得以安位；反之元?dú)獠蛔悖l(wèi)外失司，清氣不升、降斂失常，肺魄飛揚(yáng)，可致失眠。腎藏志，《素問·病能》言：“人有臥而有所不安者何也……藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也?！蹦I作為先天之本，封藏先天之精，若元?dú)獬渑妫I臟得養(yǎng)，則志藏于其舍而寐安；若元?dú)獠蛔?，腎精不藏，腎志不安，則難以安臥。《難經(jīng)》云：“人之安臥，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志歸腎，五臟各安其位而寢?！泵鞔_提出五神安舍于五臟是睡眠的本質(zhì)，五神不安舍于五臟是導(dǎo)致不寐的病機(jī)核心［10］。正所謂“五臟元真通暢，人即安和”，更年期女性不僅因?yàn)楸旧碓獨(dú)馓澨?，五臟不能濡養(yǎng)五神而失眠，而且因?yàn)樵獨(dú)獠蛔?，更加易受情志、六淫等邪氣直接侵襲，導(dǎo)致五神動搖而難以安臥。

無論是營衛(wèi)失調(diào)還是五臟不安，所表現(xiàn)出的陰陽失衡的表現(xiàn)，皆能以“火與元?dú)獠粌闪ⅰ敝小瓣幓鹬蟆睂⒅爬?，心神不安是火，肝魂不藏是火，脾意不達(dá)是火，肺魄不降是火，腎志不守是火，其本質(zhì)皆是因元?dú)馓澨摱K腑氣機(jī)升降失調(diào)所致。

4 治療思路發(fā)微

目前對于更年期失眠多從“腎”論治［11］，但補(bǔ)腎陰易滋膩礙胃，溫腎陽又恐助熱生火，現(xiàn)結(jié)合李東垣提出的“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚?，進(jìn)一步認(rèn)識更年期失眠的病機(jī)，拓寬了對更年期失眠的治療思路，以“補(bǔ)元?dú)?、瀉陰火”為主要治則，以期元?dú)馀c陰火各守其位，達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)，從而寤寐得安。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者溫之?！崩顤|垣繼承內(nèi)經(jīng)的思想在《內(nèi)外傷辨惑》中進(jìn)一步將之表述為：“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”［6］13以甘溫之劑補(bǔ)元?dú)?，以甘寒之劑泄其陰火，此治則育有“陰陽升降，升云降雨”之義，甘溫乃求雨之天氣，以甘溫補(bǔ)之，則陽升陰應(yīng)，云雨乃成，雨降則火滅，如此則陰陽復(fù)位，元?dú)饬魍ǎ?2］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》篇言：“故清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，云氣下為雨;雨出地氣，云出天氣?！逼⑽缸鳛槿梭w升降之樞紐，司“天氣”“地氣”的升降，

作為后天之本將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)與自然清氣化生元?dú)庖源俗甜B(yǎng)五臟六腑。若元?dú)獬渥?，氣化得令，中焦之氣運(yùn)轉(zhuǎn)自如，清氣上游灌溉周身，濁陰下溜傳導(dǎo)糟粕，運(yùn)作有序，引火歸元，故能無以擾神、陰陽相合。

正如“失眠第一方”半夏秫米湯，來自于《靈樞·客邪》，其方：“其湯以流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐飲，令竭為一升半，去其渣，飲汁一小杯，日三，稍益，以知為度。故其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣；久者，三飲而已也。”“秫米”，《名醫(yī)別錄》言其“味甘，微寒，止寒熱，利大腸，治漆瘡”［13］。此方以“秫米”養(yǎng)脾胃之氣、充臟腑元?dú)?；半夏辛甘溫，取其發(fā)散陽氣、調(diào)和陰陽；“甘瀾水”通利營衛(wèi)。《傷寒來蘇集·傷寒附翼》言：“半夏稟一陰之氣，能通行陰之道，其味辛，能散陽蹺之滿，用以引衛(wèi)氣從陽入陰。”［14］張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出半夏秫米湯功效在于能使“胃氣息息下行，上焦之氣皆可因之下行”，上焦之氣下行潛藏與下焦之陰匯合，心腎相交，方能入睡，張氏從脾胃升降氣化功能而言，認(rèn)為半夏秫米湯能使“胃和”而臥安［15］?！拔覆缓蛣t臥不安”，由于胃腑氣機(jī)失調(diào)，升降失衡，而導(dǎo)致元?dú)獠煌?、陰陽失交，故而臥不安。筆者認(rèn)為“半夏秫米湯”治療失眠的功用正是取其能調(diào)和脾胃以暢元?dú)?，通行營衛(wèi)而和陰陽，升清陽而降濁陰，火與元?dú)鈨上喟参?，故能晝精而夜暝，故用此方闡釋更年期失眠的治療方法。

5 病案舉例

患者曹某，女，45歲，于2021年2月27日初診。訴眠差2年余，入睡困難，夢多易醒，醒后難以入睡，納少，偶有腹脹，近2年體重減輕10斤，大便不成形，每日3次，無粘液、膿血，小便調(diào)，手掌心及腳心發(fā)熱，夜間更甚，平素畏寒，易出汗，記憶力下降，月經(jīng)量少，色淡，經(jīng)期2～3天，無痛經(jīng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌邊尖略紅，脈沉細(xì)略數(shù)。查前醫(yī)處方，多以滋陰補(bǔ)腎為主，患者訴未見明顯效果。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證。結(jié)合現(xiàn)患者癥狀，考慮以元?dú)馓澨摓橹?，擬以“補(bǔ)元?dú)?、瀉陰火”為思路，處方如下：黨參20g，白術(shù)15g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，生甘草，柴胡5g，淡竹葉15g，龍骨15g，牡蠣15g，神曲15g，焦山楂15g，香附10g，石菖蒲15g，柏子仁10g，郁金10g。7劑，水煎服，日3次。

二診：2021年3月11日，患者服藥后，自行續(xù)方1周，訴手腳心發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出汗好轉(zhuǎn)，納食增加，夢仍多，中途未醒，未見腹脹，大便成形，每天2次，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)緩。予一診方加丹參15g、遠(yuǎn)志15g、酸棗仁20g。14劑，水煎服，日3次。

三診：2021年3月16日，患者訴服上方后，入睡可，未見多夢，睡時(shí)稍短，納食增加，大小便調(diào)，未見明顯手腳心發(fā)熱，仍畏寒，月經(jīng)經(jīng)量較前增多，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。處方：黨參20g，白術(shù)15g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，生甘草，柴胡5g，淡竹葉5g，神曲15g，焦山楂15g，香附10g，石菖蒲15g，郁金10g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁10g，白芍15g。14劑，水煎服，日3次。另與半夏6g、秫米10g，代茶飲。

四診：2021年4月20日，患者訴現(xiàn)睡眠可，飲食可，大便成形，小便調(diào)，未見明顯畏寒、汗出及五心發(fā)熱，月經(jīng)經(jīng)期5～6天，色紅，舌淡紅，苔薄白，脈緩。囑患者平素可以半夏秫米湯代茶飲，后隨診未見復(fù)發(fā)。

按語：本例病人屬更年期女性，以失眠多夢為主要癥狀，兼有五心煩熱等陰虛之象，畏寒、汗出等陽虛之象，前醫(yī)以滋陰補(bǔ)腎為主，效果不佳。余細(xì)查其脈證，考慮其因脾胃運(yùn)化失調(diào)，故有納少、便溏、腹脹等表現(xiàn)，中焦元?dú)馓澨搫t氣機(jī)升降失調(diào)，陰陽異位，患者便出現(xiàn)記憶力下降、畏寒、汗出、五心煩熱、失眠等“元?dú)馓澨?、陰火升騰”的表現(xiàn)，宗李東垣“補(bǔ)元?dú)狻a陰火”之旨。處方以黨參、白術(shù)、黃芪、升麻、柴胡，補(bǔ)元?dú)舛尻?；淡竹葉、龍骨、牡蠣、生甘草，瀉陰火而降濁陰；神曲、焦山楂助運(yùn)化，石菖蒲化濕并能交通心腎，香附、郁金解郁行氣，柏子仁安神。根據(jù)患者舌脈等變化情況，以此方加減，待其癥狀穩(wěn)固后，以半夏秫米湯“暢元?dú)?、通陰陽”固本，如此則元真通暢、營衛(wèi)交匯、晝精夜暝。

6 小結(jié)

更年期女性由于其處于特殊的生理時(shí)期，易產(chǎn)生失眠等各種絕經(jīng)前后癥狀，中醫(yī)中藥在治療此類疾病方面有其獨(dú)特優(yōu)勢且療效顯著。筆者基于“火與元?dú)獠粌闪ⅰ崩碚摿⒄摚Y(jié)合更年期女性經(jīng)歷“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”特殊階段，且其本身易受七情、飲食等影響，元?dú)庖滋摱幓鸢瞪?，故出現(xiàn)“陰陽失調(diào)、氣機(jī)逆亂”等表現(xiàn)，其中“營衛(wèi)失和、五臟不安”為更年期失眠的重要原因，宗李東垣之旨以“補(bǔ)元?dú)?、瀉陰火”為治法，并結(jié)合具體案例，以期拓寬臨床辨證及用藥思路。

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（收稿日期：2022-09-26 編輯：劉 斌）

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