根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理在機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用

曾 輝,易蘇琴,謝 翠

(吉安市婦幼保健院 江西吉安 343000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指原本無肺部感染者經(jīng)機(jī)械通氣治療48 h后發(fā)生肺部感染,或原有肺部感染經(jīng)機(jī)械通氣治療48 h后發(fā)生其他肺部感染[1]。新生兒由于肺部發(fā)育不完全,免疫力較低,肺部受病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。因此,VAP在接受機(jī)械通氣治療的患兒中較為多發(fā)。有數(shù)據(jù)表明,我國(guó)新生兒VAP發(fā)病率為42.3%～60.9%[3]。新生兒一旦發(fā)生VAP,可延長(zhǎng)機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,嚴(yán)重威脅生命健康[4]?；純涸诮邮軝C(jī)械通氣治療中存在多種護(hù)理問題,若不及時(shí)干預(yù),可引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[5]。根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理可分析VAP的原因,及時(shí)解決問題,預(yù)防VAP的發(fā)生[6]。本研究主要探討根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理在機(jī)械通氣患兒中的應(yīng)用效果,為臨床VAP的預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2021年10月31日收治的60例機(jī)械通氣患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患兒日齡為5～28 d;②符合《新生兒機(jī)械通氣常規(guī)(2015)》中機(jī)械通氣指征[7];③患兒均為足月生產(chǎn);④家長(zhǎng)對(duì)本研究知情,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有全身嚴(yán)重感染的患兒;②預(yù)計(jì)3 d內(nèi)撤掉機(jī)械通氣的患兒;③危重癥患兒;④患有血液系統(tǒng)疾病的患兒;⑤合并有肺栓塞、肺不張的患兒。將患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男16例、女14例,日齡5～27(21.33±1.28)d;體重(3.69±0.74)kg;胎糞吸入8例,新生兒呼吸窘迫綜合征16例,新生兒濕肺6例。觀察組男17例、女13例,日齡5～28(20.79±1.34)d;體重(3.72±0.59)kg;胎糞吸入7例,新生兒呼吸窘迫綜合征16例,新生兒濕肺7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,具體措施如下。①將新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)溫度保持在20 ℃,濕度維持在60%,治療環(huán)境舒適、清潔。PICU每日采用多功能空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒[8]。②保持頭高足低體位,抬高床頭30°,以減少胃內(nèi)容物反流、誤吸。注意更換患兒體位,勤翻身,防止出現(xiàn)壓力性損傷。③護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作,每日檢查呼吸機(jī)管路,定期消毒,放置集水杯于低處,及時(shí)傾倒冷凝水,防止冷凝水倒流造成感染[9]。④口腔清潔3次/d,根據(jù)患兒的不同情況選擇合適的口腔護(hù)理液,如生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液、過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉溶液等[10]。同時(shí),密切觀察患兒口腔衛(wèi)生。⑤霧化吸入時(shí)采用生理鹽水,以濕化氣道,常規(guī)吸痰,注意觀察痰液性質(zhì),吸痰后評(píng)估痰液。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理,由1名療區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、4名教學(xué)組長(zhǎng)組成護(hù)理干預(yù)小組,護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)研究的實(shí)施和療區(qū)責(zé)任護(hù)士工作內(nèi)容的分配,4名教學(xué)組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)制訂特別關(guān)心護(hù)理計(jì)劃。從既往接受機(jī)械通氣治療患兒發(fā)生VAP事件出發(fā),分析并確認(rèn)機(jī)械通氣時(shí)間、吸痰及重復(fù)插管行為是新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要影響因素,對(duì)上述因素進(jìn)行特別關(guān)注護(hù)理,以減少新生兒VAP的發(fā)生,具體措施如下。①機(jī)械通氣時(shí)間的特別關(guān)注護(hù)理:責(zé)任護(hù)士密切觀察新生兒體溫、呼吸狀態(tài)、分泌物及肺部指征,當(dāng)體溫正常、呼吸狀態(tài)平穩(wěn)、分泌物性質(zhì)和量正常時(shí)匯報(bào)主治醫(yī)生,在不影響病情治療的情況下遵醫(yī)囑撤機(jī),縮短機(jī)械通氣時(shí)間。若不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),繼續(xù)實(shí)施機(jī)械通氣治療。②吸痰的特別觀察護(hù)理:當(dāng)患兒出現(xiàn)痰鳴音、呼吸困難、血氧飽和度降低等指征時(shí)再吸痰。責(zé)任護(hù)士確定痰液位置再行吸痰處理,吸痰時(shí)遵循先氣道后口腔的原則,使用霧化吸入濕潤(rùn)黏膜,防止黏膜損傷。若痰液位于深部,應(yīng)先叩背排出痰液,再進(jìn)行吸痰,每次吸痰時(shí)間<15 s。根據(jù)患兒病情采取合理的吸痰措施,減少吸痰次數(shù)。③重復(fù)插管行為:責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)器械的管理,注意氣管插管固定有無松動(dòng),若有松動(dòng)及時(shí)固定,防止翻身、叩背時(shí)發(fā)生滑脫;每日檢查呼吸機(jī)管路,及時(shí)清理冷凝水、分泌物,減少堵管發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ①VAP:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(%)=VAP發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肺功能指標(biāo):采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組肺活量(VC)、最大自主通氣量(MVV)、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1/FVC%)及呼吸頻率。VC、MVV、FEV1/FVC%在正常范圍內(nèi)與患兒肺功能呈正相關(guān),呼吸頻率在正常范圍內(nèi)與肺功能呈負(fù)相關(guān)。③家長(zhǎng)滿意度:采用本院自制的治療滿意度調(diào)查表、護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì),請(qǐng)家長(zhǎng)評(píng)價(jià)治療滿意度調(diào)查表中的治療效果、醫(yī)生態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等,評(píng)價(jià)護(hù)士的護(hù)理技術(shù)、護(hù)士態(tài)度、健康教育等,滿分為100分,分?jǐn)?shù)與家長(zhǎng)滿意度呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生情況、住院時(shí)間比較 見表1。

2.2 兩組肺功能比較 見表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3 兩組家長(zhǎng)對(duì)治療滿意度、護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組家長(zhǎng)對(duì)治療滿意度、護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

PICU患兒病情危重、病情變化快。新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完全,抵抗力較差,可因胎糞吸入、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒濕肺等產(chǎn)生通氣障礙,單純的藥物治療不能有效緩解病情,而機(jī)械通氣治療成為PICU治療新生兒通氣障礙的重要手段[11]。機(jī)械通氣治療可改善低氧血癥癥狀、呼吸衰竭,但機(jī)械通氣引起多種并發(fā)癥,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是最為常見的并發(fā)癥之一,導(dǎo)致治療難度增大、住院時(shí)間延長(zhǎng)、患兒與家長(zhǎng)痛苦增加,甚至導(dǎo)致患兒死亡[12]。特別關(guān)注護(hù)理是從疾病或操作的不良結(jié)局出發(fā),回溯性思考并尋找需要進(jìn)行特別關(guān)注的護(hù)理問題,對(duì)其加以干預(yù)。有研究表明,結(jié)局回溯性特別關(guān)注護(hù)理在病毒性腦膜炎兒童的干預(yù)護(hù)理中取得滿意的成效,但在新生兒VAP方面的應(yīng)用研究較少[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),VC、MVV、FEV1/FVC%及呼吸頻率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),說明根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理可降低VAP發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,改善肺功能。分析原因:機(jī)械通氣治療時(shí)間長(zhǎng)、吸痰次數(shù)增多會(huì)增加暴露于病原菌下的風(fēng)險(xiǎn),而吸痰操作、重復(fù)插管行為均為侵入性操作,破壞新生兒肺部黏膜。觀察組根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理能夠根據(jù)既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),分析新生兒VAP的根本原因,篩選需要給予特別關(guān)注的護(hù)理問題,并給予針對(duì)性干預(yù)。分析后,提前認(rèn)知新生兒VAP護(hù)理過程中產(chǎn)生的護(hù)理問題,及時(shí)預(yù)防、處理,避免機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、吸痰次數(shù)多及重復(fù)插管行為造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。由于VAP的減少,肺部造成的破壞減少,肺功能改善。另外,由于根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理可減少肺部感染的發(fā)生,針對(duì)VAP的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、治療時(shí)間優(yōu)化,康復(fù)速度快。

本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組家長(zhǎng)治療滿意度、護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),說明家長(zhǎng)對(duì)根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理措施更為滿意。分析原因:根因分析下的特別關(guān)注護(hù)理降低VAP發(fā)生率,康復(fù)速度快,住院時(shí)間短,治療費(fèi)用少,故家長(zhǎng)滿意度高。