鼻-口-喉咽嵌頓性金屬異物1例報(bào)道

李鳳珍,查旭東,李騰飛,王晟蕾,廖建春,劉環(huán)海

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,上海 200003)

咽部異物是我國(guó)耳鼻咽喉科的主要急癥之一,常見(jiàn)病因與高發(fā)人群相關(guān),多發(fā)生在兒童、老人、精神障礙者等人群中。異物將導(dǎo)致不同程度的功能障礙,咽喉部異物?？梢鹬舷?、周圍重要結(jié)構(gòu)繼發(fā)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)異物可經(jīng)直接或間接喉鏡安全取出,然而,有些異物需要在電子鼻咽喉鏡、電子胃鏡輔助下完成,甚至實(shí)施開(kāi)放性手術(shù)。本文對(duì)1例嵌頓于鼻、口、喉咽的金屬異物的臨床診治進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男,39歲,因吞入直條狀金屬異物5 h于2017年2月21日急診入院?；颊?h前因與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后自行經(jīng)口咽吞入金屬異物,不適癥狀持續(xù)存在,強(qiáng)迫體位,呈頭頸部后仰位,口咽部正中位可見(jiàn)金屬硬物中段,以咽部異物急診收治入院。入院體檢檢查:體溫36.5 ℃,脈搏69次/min,呼吸18次/min,血壓130/78 mmHg;神志清楚,強(qiáng)迫體位,痛苦表情,口咽部正中位可見(jiàn)金屬異物中部,鼻腔少量出血,無(wú)法吞咽,頭頸固定,無(wú)咳血、呼吸困難、頭暈、頭痛、暈厥,無(wú)視物模糊、頭頸部外傷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.5 mm,對(duì)光反射存在。患者既往身體健康,否認(rèn)高血壓、糖尿病史,否認(rèn)家族性遺傳病史。急診行頭頸部X線片檢查示頭頸部異物,上至鼻咽頂壁,下至右側(cè)梨狀窩(圖1)。急診行頭頸部CT檢查示環(huán)后間隙食管入口旁右側(cè)約1 cm處見(jiàn)高密度影,頸部軟組織無(wú)腫脹(圖2)。

圖1 急診頭頸部X線片示頭頸部異物,上至鼻咽頂壁,下至右側(cè)梨狀窩 圖2 頭頸部CT檢查示右側(cè)梨狀窩可見(jiàn)高密度影,頸部軟組織無(wú)腫脹 圖3 用Davis開(kāi)口器暴露口咽部,見(jiàn)異物中段位于口咽部正中位 圖4 術(shù)者持霸王鉗擬截?cái)喈愇?圖5 取出的長(zhǎng)約15 cm 的異物

急診入院后完善相關(guān)檢查,排除相關(guān)禁忌證,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備(如備血、開(kāi)放靜脈通路等)后,于2017年2月21日氣管插管全身麻醉下行胃鏡輔助下咽部異物完整取出術(shù)。用Davis開(kāi)口器充分暴露口咽部,探查見(jiàn)口咽部正中位筆直金屬異物(外套塑料),直徑約0.5 cm,咽部黏膜充血水腫,未見(jiàn)積血、積液及明顯活動(dòng)性出血(圖3)。異物嵌頓于鼻咽、口咽、喉咽,持卵圓鉗鉗取異物,異物嵌頓,無(wú)法活動(dòng),先后持咬骨鉗、骨科霸王鉗試圖截?cái)喈愇?無(wú)法截?cái)?圖4)。遂術(shù)中臨時(shí)決定,采用胃鏡探測(cè)異物下端與食管入口的關(guān)系,鏡下見(jiàn)異物下端較圓鈍,嵌頓于右側(cè)梨狀窩,右側(cè)梨狀窩周圍黏膜充血水腫,但無(wú)明顯破潰出血,持9號(hào)長(zhǎng)針頭抽取0.1%的腎上腺素于右側(cè)梨狀窩黏膜行局部浸潤(rùn)以收斂黏膜,增加咽腔空間,暴露食管入口,內(nèi)鏡輔助下持異物鉗將金屬異物下端向食管入口處輕微移動(dòng)約5 cm,直至口咽部暴露異物上端,順勢(shì)持止血鉗完整取出異物(圖5)。術(shù)中鼻腔、咽腔無(wú)出血。

患者術(shù)中無(wú)活動(dòng)性出血,術(shù)后予以抗感染、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后患者一般狀態(tài)良好,意識(shí)清晰、自主體位,無(wú)呼吸困難、吞咽困難、張口受限,頭頸部無(wú)明顯不適感,患者住院期間經(jīng)積極治療及護(hù)理,無(wú)眼眶、顱底、鼻咽、口咽、喉咽、頸部感染,愈合良好,術(shù)后1 d出院。出院后無(wú)感染、出血、吞咽困難等不適。術(shù)后隨訪至截稿,患者一般狀況良好,無(wú)異常。

2 討論

在耳鼻咽喉科急癥中,咽部異物屬于常見(jiàn)病[1],常見(jiàn)原因有:匆忙進(jìn)食誤將魚(yú)刺、肉骨、果核等誤咽;兒童常將玩物含入口中,哭鬧、嬉笑異物易墜入咽部;精神異常、昏迷、醉酒誤咽;老人義齒誤咽;企圖自殺者有意吞入異物;醫(yī)源性異物。常見(jiàn)異物具有體積較小、位置較深等特點(diǎn),需要在耳鼻咽喉科器械輔助下規(guī)范取出才能減小嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能。然而,一些臨床罕見(jiàn)異物及其潛在的風(fēng)險(xiǎn)仍給臨床醫(yī)師帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn),如食管第二狹窄處的異物易穿破食管,甚至刺入主動(dòng)脈弓,須開(kāi)胸探查取異物;咽、喉及氣管較大異物易致上氣道梗阻,嚴(yán)重者致窒息死亡,必要時(shí)須氣管切開(kāi);下咽部尖銳異物易刺破咽腔黏膜,致咽瘺而引起頸部感染,若未及時(shí)診治,感染擴(kuò)散或膿腫形成造成嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥[2]。該病例為臨床罕見(jiàn)的異物,15 cm金屬異物嵌頓于整個(gè)咽腔,上至鼻咽頂壁,下至右側(cè)梨狀窩,常規(guī)方法無(wú)法取出,為避免周圍組織、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的損傷,在多學(xué)科協(xié)作、完善的影像學(xué)評(píng)估和成熟的內(nèi)鏡技術(shù)輔助下,最終異物精準(zhǔn)安全取出。

該病例中15 cm金屬異物嵌頓于鼻咽、口咽、喉咽,縱貫整個(gè)咽腔,上至鼻咽頂壁,即顱底,毗鄰眶尖、視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈,若患者變換體位、自行吞咽、嗆咳或暴力強(qiáng)行取異物,金屬異物極易移動(dòng)而損傷重要結(jié)構(gòu),造成嚴(yán)重并發(fā)癥;金屬異物下至右側(cè)梨狀窩,咽喉部感覺(jué)神經(jīng)為人體內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng),感覺(jué)分散且定位不準(zhǔn)確,部分患者咽反射亢進(jìn),且咽部黏膜菲薄,質(zhì)硬異物可刺破梨狀窩或者食管,造成咽瘺、食管穿孔、頸部感染、縱隔感染及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。該異物為金屬,外套塑料,質(zhì)硬,長(zhǎng)15 cm,咽腔位置較深,空間狹小,大大增加了異物取出的難度。本例患者急診入院后原計(jì)劃從口咽部截?cái)喈愇?分別鉗取兩斷端而取出異物,但先后持咬骨鉗、骨科霸王鉗均無(wú)法截?cái)喈愇?用我科常規(guī)異物取出方法均無(wú)法取出,為避免損傷周圍重要解剖結(jié)構(gòu),必須明確異物與周圍組織的空間關(guān)系,故采用胃鏡探測(cè)異物下端與食管入口的關(guān)系,最終用0.1%腎上腺素收斂右側(cè)梨狀窩黏膜、食管入口黏膜,增大咽腔空間,暴露食管入口,內(nèi)鏡輔助下持異物鉗將金屬異物下端向食管入口處輕微移動(dòng)約5 cm,直至口咽部暴露異物上端,順勢(shì)持止血鉗鉗夾,創(chuàng)新性完整取出異物,無(wú)任何周圍組織損傷。對(duì)于臨床罕見(jiàn)異物,盲目鉗取極易造成災(zāi)難性后果,而充分的術(shù)前評(píng)估可最大程度地減少危機(jī)情況的發(fā)生。其中,多層螺旋CT檢查可在短時(shí)間內(nèi)精準(zhǔn)定位異物的位置,通過(guò)虛擬技術(shù)直觀顯示異物的形態(tài)、大小和異物尖銳端的走向,了解咽壁損傷程度,有無(wú)縱隔氣腫、異物游走、咽后膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生[3],從而達(dá)到精準(zhǔn)治療;CT血管造影檢查可減少金屬偽影對(duì)軟組織的影響,顯示異物與血管的關(guān)系及血管損傷情況,其判斷異物對(duì)頸部血管有無(wú)損傷及異物與血管關(guān)系方面的敏感度和特異度均很高,分別約90%和100%,優(yōu)于數(shù)字減影血管造影技術(shù),是診斷血管損傷的首選檢查手段[4];此外,導(dǎo)航技術(shù)在異物取出術(shù)中也發(fā)揮著重要作用,術(shù)前進(jìn)行三維CT或數(shù)字減影血管造影檢查,后將相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入AccuNavi-A導(dǎo)航系統(tǒng),進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

國(guó)外的研究報(bào)道,在頭頸部異物中兒童患者占絕大多數(shù),以耳鼻部異物為主,而成人則以咽喉部異物為主[5-6]。絕大多數(shù)異物可安全取出,而有些異物在診斷和治療方面則具有一定的挑戰(zhàn)性,異物定位不準(zhǔn)確或者伴隨活動(dòng)都會(huì)增加異物取出的風(fēng)險(xiǎn)和難度。異物的存在可能會(huì)導(dǎo)致鄰近組織感染和損傷重要結(jié)構(gòu),因此采取積極有效的精準(zhǔn)化和個(gè)體化治療方法對(duì)于患者的生命安全至關(guān)重要。常規(guī)查體未發(fā)現(xiàn)異物時(shí),需根據(jù)患者主訴行相關(guān)輔助檢查,避免漏診;完善充分的內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查,如電子纖維喉鏡、電子食管鏡及硬質(zhì)食管鏡、頸部和胸部薄層CT檢查;加強(qiáng)必要的醫(yī)患溝通、做好患者隨訪,防止漏診。