鞍區(qū)腫瘤外科研究進(jìn)展

閆長祥,劉寧

(首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科,北京 100093)

鞍區(qū)腫瘤由于病變位置深在、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜,歷來是神經(jīng)外科治療的難點(diǎn)。鞍區(qū)常見腫瘤包括:垂體腺瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、脊索瘤、拉克氏囊腫等。隨著手術(shù)理念不斷更新、顯微手術(shù)技術(shù)的不斷完善、手術(shù)設(shè)備的更新迭代,鞍區(qū)腫瘤的外科治療越來越朝微創(chuàng)方向發(fā)展。

1 鞍區(qū)腫瘤的發(fā)展及現(xiàn)狀

早期由于檢查設(shè)備的欠缺,鞍區(qū)腫瘤患者就診時(shí)通常癥狀較重、腫瘤體積較大。早期的鞍區(qū)腫瘤多采用開顱手術(shù),術(shù)式包括額下入路、翼點(diǎn)入路等,后期通過不斷改良,演變的術(shù)式有額外側(cè)入路、額底縱裂入路、眉弓鎖孔入路、改良翼點(diǎn)入路等[1]。額下入路最早由Cushing提出,主要適用于鞍區(qū)腫瘤的探查和切除[2]。該入路主要利用第一間隙,從縱軸方向直視蝶鞍從而達(dá)到切除腫瘤的目的。部分位于蝶鞍的腫瘤,如顱咽管瘤、垂體腺瘤等,由于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺等阻擋,且早期神經(jīng)外科手術(shù)器械較為落后,鞍內(nèi)部分腫瘤往往成為死角和盲區(qū)、容易殘留。翼點(diǎn)入路由Yasargil于上世紀(jì)70年代提出并大力推廣[3]。該入路通過磨除蝶骨嵴獲得骨性空間,銳性打開側(cè)裂,從而能夠獲得從側(cè)方顯露鞍區(qū)腫瘤的視角。此入路的操作空間多為第1間隙和第2間隙。此入路的盲區(qū)多為鞍內(nèi)、三腦室等。在此2個(gè)最為重要的手術(shù)入路基礎(chǔ)上,后經(jīng)過歷代學(xué)者通過磨除鞍結(jié)節(jié)、前床突、視神經(jīng)管、眶上裂,打開終板及改良骨窗大小等,演變出了許多處理鞍區(qū)腫瘤的入路[3-9]。Reisch等[4]于2003年報(bào)道眶上鎖孔入路手術(shù)技巧,該入路通過門鏡效應(yīng)能夠顯露術(shù)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、終板以及對側(cè)結(jié)構(gòu);鎖孔入路切除鞍區(qū)腫瘤對術(shù)者的顯微技術(shù)、手術(shù)室條件等要求較為苛刻,此入路已日臻成熟。額底縱裂入路是近十余年許多學(xué)者較為推崇的切除鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)入路,尤其是三腦室型顱咽管瘤、侵襲性垂體腺瘤等[6-12]。該入路通過前縱裂天然裂隙,可直視下處理累及雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、垂體柄并向鞍旁方向生長的腫瘤,并可打開終板切除突入三腦室內(nèi)的腫瘤,但該入路亦有不少弊端,如需要分離雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段、操作時(shí)對前交通動(dòng)脈復(fù)合體的損傷、視交叉底面為視野盲區(qū)等問題。

1979 年,Hardy[5]報(bào)道了顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇切除垂體腺瘤,從此拉開了經(jīng)鼻蝶切除鞍區(qū)腫瘤新的輝煌篇章。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比,經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤具有非常多的先天優(yōu)勢,如:利用鼻腔天然生理通道操作、手術(shù)損傷小,直達(dá)鞍區(qū)病變、能夠直視下處理視交叉底面的腫瘤等。早期由于照明及手術(shù)器械的限制,經(jīng)鼻蝶入路通常限于垂體腺瘤、拉克氏囊腫等鞍膈下型病變的切除。Jankowski等[6]于1992年第1次報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤。神經(jīng)內(nèi)鏡具有充足的照明、能夠抵近觀察、更寬廣的視角及操作空間等先天優(yōu)勢,利用鼻腔自如通道,與以往復(fù)雜的開顱手術(shù)相比,能夠?qū)⑽恢蒙钤诎皡^(qū)腫瘤變成一個(gè)內(nèi)鏡下的凸面腫瘤[10-15]。神經(jīng)內(nèi)鏡能夠直視下銳性分離和切除累及下丘腦、垂體柄、Willis血管環(huán)的病灶,具有損傷小、全切率高的優(yōu)點(diǎn)。對累及海綿竇內(nèi)的腫瘤,如侵襲性垂體腺瘤,既往開顱手術(shù)很難切除干凈且損傷較大,神經(jīng)內(nèi)鏡可以經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)入海綿竇內(nèi)、跨過頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行全部切除,但對于質(zhì)地硬韌、血供極為豐富的侵及海綿竇的鞍區(qū)腫瘤,神經(jīng)內(nèi)鏡亦很難操作。斜坡脊索瘤通常會(huì)累及蝶鞍區(qū)并侵及包繞頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu),與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比,神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路不僅能夠切除中線部分的腫瘤,亦能切除鞍旁海綿竇、翼腭窩、上頜竇等部位的腫瘤,優(yōu)勢非常明顯,其亦成為目前治療脊索瘤的主要外科方法[16-20]。

Jho 等[7]在 1997 年首先報(bào)道了經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路切除鞍上顱咽管瘤。目前國內(nèi)外一些大的神經(jīng)外科中心,神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路已成為治療顱咽管瘤最為常用的手術(shù)方法,尤其是呈中線型生長的顱咽管瘤,神經(jīng)內(nèi)鏡能沿垂體-垂體柄-下丘腦-三腦室縱軸操作,充足的照明及抵近觀察下能夠直視化切除腫瘤,銳性分離并保護(hù)下丘腦、視交叉、垂體柄、后交通動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu),腫瘤全切率高,患者術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快[17-20]。

目前的鞍區(qū)腫瘤外科治療已朝多學(xué)科合作、多元化、個(gè)體化、微創(chuàng)化等方向發(fā)展。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤,仍具有不可撼動(dòng)的地位,經(jīng)第一、二間隙是絕大多數(shù)鞍區(qū)腫瘤手術(shù)的必選路徑。越來越多神經(jīng)外科中心,在開展神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤并取得了良好的效果。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中實(shí)時(shí)MRI、接觸式激光刀、3D打印、復(fù)合手術(shù)室等新技術(shù)新方法大大提高了此類腫瘤的手術(shù)安全性,能夠提高腫瘤的切除率、避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。一些鞍區(qū)少見腫瘤,如生殖細(xì)胞類腫瘤、視路膠質(zhì)瘤等,立體定向穿刺活檢成為此類病變的主流外科治療方法,明確病理后輔助放化療。但是對于一些復(fù)雜難治性鞍區(qū)腫瘤,如巨大侵襲性垂體腺瘤、復(fù)發(fā)顱咽管瘤、復(fù)發(fā)脊索瘤等,此類外科手術(shù)復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥多,治療挑戰(zhàn)仍很大[5-10]。

2 內(nèi)鏡技術(shù)及鞍底重建

1992 年全球出現(xiàn)了首例單純神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤[6]。隨著全世界醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,內(nèi)鏡技術(shù)取得長足發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)鏡處理鞍區(qū)腫瘤,具有以下優(yōu)勢:①利用鼻腔自如通道,直達(dá)鞍區(qū)病變,與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比,不用牽拉腦組織,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后反應(yīng)輕;②照明充足,視野清晰,能夠多角度多方面觀察病變及周圍結(jié)構(gòu);③能夠抵近觀察和處理病理病變。Park等[8]總結(jié)了116例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除顱咽管瘤的臨床資料,發(fā)現(xiàn)此方法能夠改善患者術(shù)后視力及降低術(shù)后并發(fā)癥。2007年國內(nèi)魯曉杰等[9]首次報(bào)道內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路治療顱咽管瘤,亦取得了良好的效果。內(nèi)鏡超高清直視下分離腫瘤與下丘腦、視交叉底面、垂體柄、后交通動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的粘連處,這些操作在顯微鏡開顱手術(shù)通常是非常艱難且難以實(shí)現(xiàn)的。目前的成像技術(shù)已經(jīng)能夠?qū)@微圖像與神經(jīng)內(nèi)鏡圖像同時(shí)同步顯示在手術(shù)室液晶顯示屏上,術(shù)者能夠同時(shí)對兩種圖像進(jìn)行觀察和對比分析。雙鼻腔通道操作、雙人四手技術(shù)以及氣動(dòng)臂的普及,使得內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤能夠在越來越多的地區(qū)得以開展。

對于一些體積巨大、累及范圍較廣、侵及顱底重要結(jié)構(gòu)的鞍區(qū)腫瘤,內(nèi)鏡技術(shù)亦顯示出了巨大優(yōu)勢。比如開顱手術(shù)切除蝶鞍區(qū)巨大垂體腺瘤時(shí),部分腫瘤位于鞍內(nèi)、海綿竇等顯微鏡視野盲區(qū),術(shù)者可以輔助神經(jīng)內(nèi)鏡予以進(jìn)一步切除殘余病灶;有很多術(shù)者采用幕上開顱聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻,兩組手術(shù)人員同時(shí)進(jìn)行切除巨大侵襲性無功能型垂體腺瘤,亦取得了很好的治療效果[6-10]。介入神經(jīng)外科的發(fā)展,亦推動(dòng)了內(nèi)鏡技術(shù)和鞍區(qū)腫瘤治療的進(jìn)步。有些復(fù)雜的鞍區(qū)腫瘤,經(jīng)常累及頸內(nèi)動(dòng)脈的咽旁段、海綿竇段,腫瘤侵蝕并包裹頸內(nèi)動(dòng)脈,術(shù)中若誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈往往是致命的結(jié)果。密網(wǎng)支架的發(fā)明、復(fù)合手術(shù)室的推廣應(yīng)用,經(jīng)鼻多功能超聲探頭、多模態(tài)術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航等新技術(shù),能夠顯著降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。對于一些富血運(yùn)的鞍區(qū)腫瘤,如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、孤立纖維腫瘤等,術(shù)前行介入栓塞減少腫瘤血供,能夠大大提高腫瘤切除的安全性[17-19]。

腦脊液鼻漏和顱內(nèi)感染是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤時(shí)要極力避免的2個(gè)并發(fā)癥,故鞍底重建是此類手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。針對低流量腦脊液漏,多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用自體脂肪、闊筋膜、人工硬腦膜、醫(yī)用膠等進(jìn)行多層顱底重建[10,12],而對于高流量腦脊液漏則建議應(yīng)用帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行多層顱底重建修補(bǔ)。2006年Hadad 等[15]首次報(bào)道帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)技術(shù),此辦法大大提高了腦脊液漏修補(bǔ)的成功率,其術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率可降低至5%以下。Totten等[13]總結(jié)了鞍底重建修補(bǔ)技術(shù)的要點(diǎn): ①術(shù)中鞍區(qū)止血要確切,術(shù)后鞍區(qū)滲血或血腫,會(huì)向下方推擠破壞鞍底重建結(jié)構(gòu)。②多層顱底重建可采用浴缸塞技術(shù)。鞍內(nèi)填塞適量的脂肪或肌肉,填塞過多會(huì)壓迫視神經(jīng)及視交叉,填塞過少會(huì)導(dǎo)致重建失敗。③采用帶蒂鼻黏膜瓣、闊筋膜修補(bǔ)時(shí),要平鋪鞍底且無褶皺,然后再輔以生物蛋白膠。④用碘仿紗條填塞術(shù)腔,膨脹海綿填塞鼻腔。內(nèi)鏡下鼻內(nèi)打結(jié)硬膜縫合技術(shù)亦有助于顱底重建。有很多學(xué)者報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶術(shù)后采用鼻中隔骨瓣聯(lián)合帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行顱底重建,可以降低腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生率。經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底重建時(shí)應(yīng)遵循以下原則: ① 術(shù)中要明確腦脊液漏口的位置,使用自體組織或人工材料封閉原始漏口;②對封堵材料要提供穩(wěn)固的顱底支撐,防止腦脊液搏動(dòng)對封閉漏口造成持續(xù)沖擊,導(dǎo)致修補(bǔ)失敗;③帶蒂翻轉(zhuǎn)的自體鼻黏膜瓣要足夠大以保證充分覆蓋顱底,且要保證鼻黏膜瓣有充足的血運(yùn)?？煽康娘B底重建技術(shù)是經(jīng)鼻內(nèi)鏡鞍區(qū)腫瘤手術(shù)的關(guān)鍵步驟,不斷升級更新的人工修補(bǔ)材料及經(jīng)鼻縫合器等為其提供更好的支撐。

3 挑戰(zhàn)與展望

鞍區(qū)腫瘤的外科治療,目前仍具有很大挑戰(zhàn)。顱咽管瘤不論是采用開顱手術(shù)亦或是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù),均存在手術(shù)盲區(qū)和死角,腫瘤的殘留是顱咽管瘤高復(fù)發(fā)率的重要原因。如何保留被腫瘤浸潤破壞的垂體柄、如何保護(hù)殘存的正常下丘腦組織、如何切除侵入海綿竇內(nèi)生長并包繞其內(nèi)血管神經(jīng)的腫瘤,巨大鞍內(nèi)鞍上型顱咽管瘤廣泛侵蝕破壞前顱窩底骨質(zhì)、術(shù)后如何顱底重建、術(shù)后的內(nèi)分泌治療等,是目前顱咽管瘤外科治療的困境。腫瘤發(fā)生機(jī)制以及分子靶向藥物研發(fā)進(jìn)展,為顱咽管瘤提供新的治療辦法。釉質(zhì)表皮型顱咽管瘤與CTNNB1基因外顯子3點(diǎn)突變相關(guān)[17-18]。CTNNB1基因突變可使β鏈蛋白磷酸化和降解受阻,導(dǎo)致細(xì)胞核質(zhì)內(nèi)β鏈 蛋白沉積,進(jìn)一步激活 WNT/β-連環(huán)蛋白(β-catenin) 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[19-20]。維莫德吉是SHH信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制劑,研究顯示,其可能對釉質(zhì)表皮型顱咽管瘤治療有效[20]。

侵及海綿竇的垂體腺瘤、腦膜瘤等,腫瘤通常包繞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng),尤其是質(zhì)地硬韌、血供豐富的腫瘤,目前的腫瘤全切率也不盡如人意,且術(shù)后往往伴隨較高的神經(jīng)功能障礙。對于包繞重要結(jié)構(gòu)的殘余腫瘤,不斷發(fā)展的放射治療技術(shù)為其提供了新的選擇。Minniti等[21]在對分次立體定向放射治療大型無功能型侵襲性垂體腺瘤研究中發(fā)現(xiàn),對68例殘留或復(fù)發(fā)的直徑>3 cm的患者行立體定向放療,其5年局部控制率為91%,10年局部控制率為91%。

智能機(jī)器人在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中具有很大潛力[22],術(shù)者可以通過指令來調(diào)整視野范圍,可以精確地在遠(yuǎn)程進(jìn)行遙控手術(shù)。新材料和新技術(shù)的發(fā)明[23],將來也會(huì)使鞍底重建變得越來越簡單和可靠。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過鼻腔進(jìn)行操作,狹小的空間限制了器械的使用,未來手術(shù)工具的革命必定會(huì)顛覆現(xiàn)有的手術(shù)認(rèn)知。未來基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及新藥的不斷研發(fā),也必將為鞍區(qū)腫瘤的外科治療帶來更多的選擇。

盡最大限度地切除腫瘤,盡最大限度地保留功能,是所有鞍區(qū)腫瘤手術(shù)始終要追求的目標(biāo)。