血壓集束化管理在急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后的應(yīng)用研究

張應(yīng)瓊，馮玥琰

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 凱里 556000 ；2.黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，貴州 黔南 558000）

腦卒中屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，急性缺血性腦卒中為其常見(jiàn)類型，占比約70%[1]。由于急性缺血性腦卒中具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、致死率高等特點(diǎn)，且隨著時(shí)間的增加，患者的病死率不斷升高。因此，患者需盡早入院治療，其中靜脈溶栓是常用且有效的治療方式，通過(guò)靜脈溶栓疏通血管，可恢復(fù)血液運(yùn)行，促進(jìn)腦組織缺血狀況的改善[2]。但有研究指出，急性缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓期間易出現(xiàn)血壓升高的情況，這不僅會(huì)使腦水腫加重，同時(shí)會(huì)使出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而加重患者的病情。研究表明，對(duì)血壓升高的患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，雖然可以降低其血壓，但效果有限，難以滿足臨床需求[3]。集束化管理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，融合了有循證基礎(chǔ)的護(hù)理管理措施，注重收集并整理相關(guān)問(wèn)題的解決措施，同時(shí)可持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的38 例行靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者采取血壓集束化管理，探究其臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年5 月至2022 年4 月期間收治的急性缺血性腦卒中患者74 例，均行靜脈溶栓。根據(jù)護(hù)理方式分組，接受血壓集束化管理的患者為研究組（38 例），接受常規(guī)護(hù)理的患者為對(duì)照組（36 例）。研究組：男21 例，女17 例；年齡50 ～72 歲，平均（62.37±6.41）歲；合并高血壓16 例。對(duì)照組：男19 例，女17 例；年齡52 ～75 歲，平均（62.61±6.64）歲；合并高血壓14 例。兩組患者的基本資料相比，P＞0.05，有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究的目的和實(shí)施方法，并簽署同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病4.5 h 內(nèi)；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能?chē)?yán)重不全者；（2）既往有顱內(nèi)出血；（3）有靜脈溶栓禁忌證者；（4）存在惡性腫瘤；（5）近1 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組的護(hù)理方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括口服降壓藥物、定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、健康指導(dǎo)、密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征等。

1.2.2 研究組的護(hù)理方法 研究組接受血壓集束化管理，方法是：（1）成立血壓集束化管理小組：成立10人小組，成員包括主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士。檢索萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普、Elsevier、Medline 等數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)、系統(tǒng)綜述及證據(jù)級(jí)別較高的meta 分析，制定對(duì)患者的血壓集束化管理計(jì)劃。（2）組員培訓(xùn)：首先需要對(duì)護(hù)士進(jìn)行靜脈溶栓相關(guān)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括適應(yīng)證、禁忌證、溶栓期間需監(jiān)測(cè)的指標(biāo)等知識(shí)。隨后組織學(xué)習(xí)近年來(lái)相關(guān)的meta分析，了解靜脈溶栓后血壓管理的相關(guān)措施。學(xué)習(xí)關(guān)于神經(jīng)功能、焦慮、抑郁等相關(guān)量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)掌握對(duì)血壓的測(cè)量方式。最后培訓(xùn)血壓集束化管理相關(guān)內(nèi)容。（3）實(shí)施血壓集束化管理：①在患者的接診、檢查、治療過(guò)程中均需護(hù)士參與，溶栓期間每15 min測(cè)量1 次血壓，同時(shí)準(zhǔn)確記錄血壓情況。②心理干預(yù)。患者保持平穩(wěn)的心態(tài)尤為重要，通過(guò)改善情緒可減小血壓的波動(dòng)?？赏ㄟ^(guò)相關(guān)焦慮與抑郁評(píng)分評(píng)估患者的焦慮與抑郁程度。若患者比較清醒，可以與其交流。保持輕柔的語(yǔ)氣，對(duì)患者耐心地講解靜脈溶栓的作用，介紹主治醫(yī)師豐富的經(jīng)驗(yàn)及高超的技術(shù)水平，同時(shí)介紹以往的成功案例，消除患者的疑慮，提升患者的信心。盡量放慢語(yǔ)速，面帶微笑，讓患者體驗(yàn)到親切感。給予患者心理支持。對(duì)于失語(yǔ)的患者，可通過(guò)眼神、握手等與其交流。鼓勵(lì)、安慰患者，增強(qiáng)患者的治療信心。在對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，需做到具有針對(duì)性。進(jìn)行個(gè)性化的心理干預(yù)，保證每一位患者能得到心理支持，促進(jìn)患者病情的改善。同時(shí)，還需注意對(duì)患者家屬的心理安慰，鼓勵(lì)患者家屬陪護(hù)，多與患者聊天，使患者感受到家庭的溫暖。③降壓藥物使用的管理。硝普鈉為常用的急性降壓藥，可迅速起效，作用短暫，可保證良好預(yù)后。在使用降壓藥物降壓時(shí)，需積極監(jiān)測(cè)患者的血壓情況，每5 min 記錄1 次患者血壓的變化情況，之后根據(jù)醫(yī)囑15 ～20 min 監(jiān)測(cè)1 次血壓。對(duì)于血壓的波動(dòng)情況以及降壓藥物的使用情況，均需要準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。在使用硝普鈉時(shí)，需了解相關(guān)注意事項(xiàng)，可通過(guò)微量泵靜滴硝普鈉。④血壓的預(yù)警與監(jiān)測(cè)?；颊叩膫€(gè)體情況存在差異，其目標(biāo)血壓范圍也不盡相同。護(hù)士需在心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警程序中設(shè)定目標(biāo)血壓控制范圍，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常。在靜脈溶栓治療后24 h 內(nèi)，需注重對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，其中前2 h 監(jiān)測(cè)血壓的頻率為15 min/ 次，2 ～6 h 內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓的頻率為30 min/ 次，6 ～24 h 內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓的頻率為1 h/ 次。監(jiān)測(cè)血壓期間，不僅需要防止血壓過(guò)高，同時(shí)需要避免患者血壓過(guò)低。通過(guò)分析血壓的變化情況，合理使用降壓藥，以保持血壓的穩(wěn)定性，避免血壓大幅度波動(dòng)。在對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)期間，需規(guī)避對(duì)血壓測(cè)量影響的外在因素，避免血壓測(cè)量出現(xiàn)誤差，包括患者躁動(dòng)不安、袖帶過(guò)緊或過(guò)松、測(cè)量部位不準(zhǔn)確等。排除外在因素的影響，提升血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。在記錄血壓時(shí)，不僅需要關(guān)注血壓的最高值與最低值，同時(shí)還需關(guān)注其波動(dòng)范圍，并告知主治醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并比較護(hù)理后兩組患者的舒張壓連續(xù)變異（Dsv）、最大舒張壓連續(xù)變異（Dsvmax）、收縮壓連續(xù)變異（Ssv）、最大收縮壓連續(xù)變異（Ssvmax）。（2）觀察并比較護(hù)理后兩組患者的90 d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率，預(yù)后情況根據(jù)改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分評(píng)估，預(yù)后良好：0 ～2 分；預(yù)后不良：3 ～6 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文通過(guò)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理后兩組血壓參數(shù)的比較

護(hù)理后，研究組的Dsv、Dsvmax、Ssv、Ssvmax均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理后兩組患者血壓參數(shù)的比較（mmHg，±s ）

表1 護(hù)理后兩組患者血壓參數(shù)的比較（mmHg，±s ）

分組例數(shù)DsvDsvmaxSsvSsvmax研究組3811.46±3.8227.41±7.6413.20±2.4137.42±8.41對(duì)照組3614.88±4.2140.21±8.8417.55±3.1452.20±11.30 t 值3.6636.6756.7066.406 P 值0.0010.0010.0010.001

2.2 護(hù)理后兩組90d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率的比較

護(hù)理后，研究組的90 d 預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組，出血轉(zhuǎn)化率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理后兩組患者90 d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率的比較[例(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者中有約75%的患者會(huì)出現(xiàn)高血壓，但相關(guān)機(jī)制尚未明確[4]。研究表明，正常的血壓波動(dòng)可以改善腦灌注，挽救缺血半暗帶區(qū)腦組織。而在靜脈溶栓前后，幅度較大的血壓波動(dòng)會(huì)使腦部血管血流動(dòng)力學(xué)壓力加劇，加重腦水腫，增加再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也可能損傷腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)出血。有研究指出，靜脈溶栓前后的血壓水平與患者神經(jīng)功能的轉(zhuǎn)歸、顱內(nèi)出血等具有一定的關(guān)聯(lián)[5]。若要改善患者的預(yù)后，控制血壓范圍，保證血壓的穩(wěn)定性具有重要的意義。對(duì)于腦血管疾病患者，高血壓帶來(lái)的危害不只是平均血壓升高造成的結(jié)果，還需注意血壓變異對(duì)患者的影響。近年來(lái)，血壓變異性受到的關(guān)注度增加，其是對(duì)血壓一段時(shí)間內(nèi)波動(dòng)及變化程度的反映。即使平均血壓正常，但由于一段時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)，也可能使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，其造成的影響可能比平均血壓處于較高水平但穩(wěn)定造成的影響更加嚴(yán)重[6]。血壓變異可致血管舒縮頻繁，氧化應(yīng)激加重，致使動(dòng)脈硬化易損斑塊破裂，進(jìn)而引發(fā)腦卒中。急性缺血性腦卒中患者血壓變異性增大，表明動(dòng)脈粥樣硬化程度嚴(yán)重，動(dòng)脈壓力感受器效能下降，導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)能力降低，血管順應(yīng)性下降，可能引起顱內(nèi)出血。長(zhǎng)此以往，會(huì)影響患者的預(yù)后。研究表明，血壓變異性導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生與溶栓治療無(wú)關(guān)[7]。故對(duì)于血壓增加的患者，溶栓治療時(shí)不僅需要關(guān)注患者的舒張壓、收縮壓水平，還需監(jiān)測(cè)患者的血壓變異性情況，注意對(duì)血壓變異性的控制。傳統(tǒng)的血壓管理將重點(diǎn)放在了血壓均值與基線血壓上，對(duì)患者血壓波動(dòng)幅度缺乏關(guān)注，也可能因出現(xiàn)極端血壓或降壓方案的不合理，導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，應(yīng)用效果不佳[8]。集束化管理是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)將問(wèn)題的解決方式整合，通過(guò)落實(shí)、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來(lái)發(fā)揮價(jià)值，其在國(guó)外已得到普遍應(yīng)用，尤其是在對(duì)危急重癥的護(hù)理方面，應(yīng)用效果顯著。針對(duì)血壓管理的血壓集束化管理，其建立在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，遵循以患者為中心的護(hù)理理念，專門(mén)對(duì)患者的血壓情況進(jìn)行管理，共同實(shí)施每個(gè)護(hù)理元素，可以彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的缺陷，起到控制血壓的作用[9]。血壓集束化管理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者血壓的管理，不僅重視降低血壓，同時(shí)可以維持血壓穩(wěn)定，減小血壓波動(dòng)，進(jìn)而改善血壓變異。本研究中對(duì)比了護(hù)理后兩組的Dsv、Dsvmax、Ssv、Ssvmax，結(jié)果顯示研究組的上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示血壓集束化管理可顯著改善血壓變異。血壓變異與內(nèi)因、外因有關(guān)，內(nèi)因包括自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、血管再通情況、腦卒中亞型、血容量，外因包括體位改變、植物神經(jīng)功能與情緒壓力、既往用藥情況、電動(dòng)血壓計(jì)連續(xù)記錄或手工測(cè)量情況等?？筛鶕?jù)血壓變異情況評(píng)估患者的預(yù)后情況。血壓變異與患者預(yù)后關(guān)聯(lián)緊密，其可能機(jī)制是血壓變異可導(dǎo)致血管舒張收縮調(diào)節(jié)被干擾，氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，引起易損斑塊破裂，進(jìn)而誘發(fā)缺血性腦卒中。而短期較大的血壓變異，也會(huì)增加顱內(nèi)出血、預(yù)后不良、病死的風(fēng)險(xiǎn)。正常生理狀況下，外周血壓波動(dòng)對(duì)腦灌注水平的影響較小，而對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，缺血性損傷區(qū)可能有一半為半暗帶，缺血腦組織對(duì)腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)部分或完全喪失，缺血梗死腦灌注對(duì)外周血壓的敏感度增加。靜脈溶栓后早期的血壓變異性較高，可導(dǎo)致顱內(nèi)血壓升高，腦水腫加重，也可能引起血管痙攣，使腦缺血加重，進(jìn)而影響神經(jīng)功能。通過(guò)血壓集束化管理，降低患者的血壓變異，可改善患者的預(yù)后。有研究表明，急性缺血性腦卒中的發(fā)生率約8.5% ～30.0%。而血壓波動(dòng)可能與出血轉(zhuǎn)化具有一定相關(guān)性[10]。由于血壓水平可對(duì)腦灌注產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響出血轉(zhuǎn)化。有研究顯示，血壓過(guò)高可使腦水腫加重，進(jìn)而誘發(fā)出血轉(zhuǎn)化。故通過(guò)對(duì)血壓變異的改善，可有效降低出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組的出血轉(zhuǎn)化率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。這也證實(shí)了血壓集束化管理可降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。出血轉(zhuǎn)化作為靜脈溶栓的主要不良事件，可加重神經(jīng)功能缺損癥狀，提升病死率。而出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生與血壓具有一定的相關(guān)性，通過(guò)控制血壓的穩(wěn)定，則可以有效預(yù)防出血轉(zhuǎn)化，保障患者的生命安全。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理后研究組的90 d 預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示通過(guò)血壓集束化管理可改善患者的預(yù)后。集束化管理內(nèi)容豐富，主要目的在于控制血壓的穩(wěn)定性，降低血壓變異，而血壓變異又與出血轉(zhuǎn)化、預(yù)后不良等緊密相關(guān)。通過(guò)采取血壓集束化管理，注重維持血壓平穩(wěn)，使血壓變異降低，可避免血管再通后復(fù)灌引起的再灌注損傷，降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，使患者獲得良好的預(yù)后。

綜上所述，血壓集束化管理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，其通過(guò)落實(shí)、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來(lái)發(fā)揮高效的作用，對(duì)行靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者實(shí)施血壓集束化管理可降低其血壓變異，促進(jìn)血壓穩(wěn)定，同時(shí)降低出血轉(zhuǎn)化率，改善其預(yù)后，值得臨床推廣。