基于“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式構(gòu)建

陳憲澤，王超，盧瑩冰，吳怡

（福建中醫(yī)藥大學 人文與管理學院，福建 福州 350122）

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及存在問題

1.相關(guān)概念界定及政策現(xiàn)狀。習近平總書記指出，沒有全民健康就沒有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位。基本公共衛(wèi)生服務(wù)是國家為了保障居民最低水平的衛(wèi)生服務(wù)需要，在綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平和現(xiàn)有可支配衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，面向涵蓋重點人群在內(nèi)的全體居民，免費提供具有可行性、公益性、持續(xù)性的公共衛(wèi)生服務(wù)[1]，發(fā)展至今，已經(jīng)成為我國一項基礎(chǔ)的、長期的制度安排?！叭苯】倒芾硎且匀巳簽閷ο蟆⒁詡€人健康信息為核心，對個體全生命周期的健康危險因素進行全面信息采集、監(jiān)測、分類評估、追蹤評價和干預(yù)的全過程健康管理，通過科學的健康干預(yù)措施幫助人們長期維持健康狀態(tài)?；竟残l(wèi)生服務(wù)和“三全”健康管理服務(wù)的本質(zhì)都是以預(yù)防為核心，二者邏輯高度一致并與健康中國戰(zhàn)略高度統(tǒng)一。

為滿足疾病預(yù)防的需求，我國政府從實際出發(fā)，不斷增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員配置，以實事求是的原則不斷調(diào)整和優(yōu)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以適應(yīng)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和居民持續(xù)增長的基本公共衛(wèi)生服務(wù)新需求。根據(jù)《2021 年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》公布數(shù)據(jù)，截至2020 年我國各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量已達970 036 家，相比2019年增加15 646 家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)達647 875萬，相比2019 年的61 034 萬有明顯上升趨勢[2]。與此同時，國家大力發(fā)展以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為依托的社區(qū)健康管理，針對老年人、慢病患者、0～6歲兒童和孕產(chǎn)婦等重點人群的健康管理已經(jīng)步入正軌，社區(qū)健康管理的覆蓋人群持續(xù)增加、服務(wù)項目逐漸豐富、服務(wù)質(zhì)量不斷提升。

2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)存的問題。第一，基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理體制機制還有待完善?；竟残l(wèi)生服務(wù)政策設(shè)置囿于頂層設(shè)計，存在服務(wù)體制機制不夠完善、考核評價機制不合理等問題，導致基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容執(zhí)行不到位。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補貼為例，2021 年我國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補貼標準已達79 元[3]。擁有了政策基礎(chǔ)，但由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)體制機制不夠完善，中央財政持續(xù)增加的資金投入在實際執(zhí)行過程中并未獲得良好效應(yīng)，仍然存在政府責任缺位、職能部門權(quán)責劃分不明、基層政府機構(gòu)財力與事權(quán)不相匹配等問題，同時考核評價機制不合理導致虛假支付、應(yīng)付考核等現(xiàn)象頻發(fā)，使得財政投入浮于表面，公共衛(wèi)生服務(wù)無法落到實處，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化難以得到真正實現(xiàn)[4]。

第二，基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)缺少有效整合?；竟残l(wèi)生服務(wù)包含14 項服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)項目眾多，缺乏分類整合。首先，分項目開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)在實際執(zhí)行過程中容易導致信息重復(fù)采集和勞動力的浪費，降低了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效率。其次，信息系統(tǒng)的建設(shè)相對滯后，囿于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的差異，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息建設(shè)水平良莠不齊，基本公共衛(wèi)生服務(wù)難以為全民健康提供服務(wù)保障[5]。再次，社區(qū)電子病歷建設(shè)進程遲滯，進而形成信息壁壘，導致健康信息無法雙向流通和重復(fù)檢查現(xiàn)象的產(chǎn)生，與雙向轉(zhuǎn)診制度高效資源分配相違背，更不利于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展。

第三，基本公共衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人才缺失。公衛(wèi)人員和社區(qū)全科醫(yī)生是基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的骨干力量。當前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人力資源嚴重不足，一人多崗現(xiàn)象仍舊存在，且專職公共衛(wèi)生服務(wù)人員較為缺乏，服務(wù)質(zhì)量難以保證[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)依托社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時還開展重點人群的健康管理；根據(jù)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導意見》要求，家庭醫(yī)生簽約團隊至少配備1 名醫(yī)生、1 名護理人員，每名家庭醫(yī)生簽約人口不超過2 000 人[7]，但目前我國社區(qū)全科醫(yī)生嚴重不足，這主要有兩方面的原因：一方面，社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)體制尚不完善、發(fā)展路徑不明晰，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的整體工資水平及發(fā)展前景嚴重落后于上級醫(yī)療機構(gòu)，造成基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)秀人才吸引力不足的問題，使得基本公共衛(wèi)生服務(wù)難以得到全面保障落實；另一方面，我國龐大的人口基數(shù)也是形成社區(qū)全科醫(yī)生緊缺的重要原因，在實際執(zhí)行過程中，平均每個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊負責簽約的人口數(shù)遠高于國家標準，人力資源短缺的矛盾更為凸顯，直接影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實施效果。

二、基于“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式可行性分析

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的政策支持。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，繼續(xù)實施完善國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，不斷豐富和拓展服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量。同時指出，要關(guān)注生命全周期、健康全過程，進一步健全社區(qū)健康管理，加強非醫(yī)療健康干預(yù)，以滿足群眾多層次、個性化的健康需求，這與“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式的目標具有高度一致性。在此綱要指引下，相關(guān)主管部門適時調(diào)整自身職能，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)。各級各類政府嚴格落實頂層方案，持續(xù)擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵、提高服務(wù)質(zhì)量，有效提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，是“三全”健康管理與基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式結(jié)合的有力印證。綜上，“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式與當前國家衛(wèi)生健康政策目標相吻合，是推進人群健康水平、實現(xiàn)國家政策目標的應(yīng)然之舉。

2.“三全”健康管理與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的契合性?；竟残l(wèi)生服務(wù)遵循以預(yù)防為主的服務(wù)原則與核心理念，由疾病預(yù)防控制機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民（以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群）提供公共衛(wèi)生干預(yù)措施，同時逐步推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，實現(xiàn)衛(wèi)生公平、提升人群健康水平。“三全”健康管理強調(diào)建立覆蓋全人群、全周期、全過程的健康管理服務(wù)，它與基本公共衛(wèi)生服務(wù)都是以預(yù)防為主，存在較高的契合度。全人群的服務(wù)對象高度契合基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，全周期有效覆蓋基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點人群，全過程的健康管理囊括了14 項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。因此，建立基于“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式不僅可以滿足基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求，還可以通過連續(xù)性的健康管理服務(wù)，有效降低個體患病風險和概率，這對于提升全民健康水平具有極為重要的現(xiàn)實意義。

3.防范化解重大疫情風險的必要準備。2019年12 月暴發(fā)的新冠疫情是百年以來具有全球影響性的大流行傳染病，已經(jīng)對整個世界帶來了巨大的災(zāi)難和損失[8]。疫情防控進一步加強了民眾的健康觀念，擴大了民眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)的需求?；凇叭苯】倒芾淼幕竟残l(wèi)生服務(wù)模式強調(diào)覆蓋全人群，將服務(wù)范圍由常住人口擴大到該醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)所在轄區(qū)的所有人群，其所掌握的全民健康信息能為疫情預(yù)警和防控提供強有力的數(shù)據(jù)支撐，是防范疫情的必要準備?；凇叭苯】倒芾淼幕竟残l(wèi)生服務(wù)，可以為易感人群和易患重癥的特殊人群，如兒童、老年人，尤其是患有基礎(chǔ)病、需要長期照護的老年人群提供全過程的健康管理服務(wù)，可以提高生命健康質(zhì)量，有效降低死亡率[9]。

三、構(gòu)建基于“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式

在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中融入“三全”健康管理，是滿足居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、切實提升人們健康水平的有效之策，是構(gòu)建高效且具有中國特色的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式的有效路徑。

“三全”健康管理是對健康管理內(nèi)涵的進一步挖掘，其內(nèi)涵為覆蓋全人群、全周期、全過程的健康管理模式，所謂全人群是指其服務(wù)范圍為基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍內(nèi)的所有人員。全周期，廣義上而言，是提供從人的出生到死亡全生命周期的健康管理活動；狹義上而言，是涵蓋疾病發(fā)病前、病中及病后康復(fù)的全周期健康管理活動。全過程，即形成從信息采集、健康評估及分類、健康干預(yù)及追蹤反饋的健康管理路徑?；凇叭苯】倒芾淼幕竟残l(wèi)生服務(wù)模式是將“三全”健康管理流程與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的健康管理化，有效提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平以及改善國民整體健康水平（見圖1）。

圖1 基于“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式圖

1.基于健康信息采集和健康評估及分類的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。健康信息采集與健康評估及分類是基于“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式的首要內(nèi)容，是實現(xiàn)健康管理的邏輯起點?；凇叭苯】倒芾淼幕竟残l(wèi)生服務(wù)模式將利用現(xiàn)有的家庭醫(yī)生團隊，采取線上與線下相結(jié)合的方式采集全人群、全周期、全過程的健康信息，并將人群根據(jù)不同年齡段和不同健康狀況進行分類，建立覆蓋全人群的健康檔案，持續(xù)動態(tài)管理；健康評估及分類將通過智能化的健康管理平臺，將健康信息進行分析、整理、歸納，從全人群的宏觀角度和個體的微觀角度對健康狀況進行科學評估，將人群健康分為健康、亞健康和疾病三個等級，為制訂合理有效的健康干預(yù)方案提供充分依據(jù)。

將健康信息采集和健康評估及分類作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式的前置階段可以高效實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理，有效執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理事務(wù)。從個體微觀角度而言，通過持續(xù)性地采集居民健康信息，運用智能化的管理平臺建立居民健康檔案并進行有效分析管理，可以實現(xiàn)對居民健康狀況的全面化、動態(tài)性掌握，保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的有效供給。健康檔案的建立為個體健康管理的有效實施提供基礎(chǔ)信息支撐，同時通過聯(lián)接健康管理與醫(yī)療服務(wù)兩大信息平臺，打破信息壁壘，促進健康檔案在各級各類機構(gòu)間互聯(lián)互通。從全人群宏觀角度而言，全面掌握社區(qū)居民的健康狀況，對可能發(fā)生的群體性不明原因疾病或傳染病疫情進行分析處理，若出現(xiàn)相應(yīng)情況，可以從基層出發(fā)對疾病早期癥狀進行評估，并通過互聯(lián)互通的信息平臺向疾控機構(gòu)、政府相關(guān)職能部門通告相應(yīng)情況，為上級部門采取疫區(qū)隔離、疫源地消殺等防疫措施提供決策支持；對傳染病以外的其他類別突發(fā)公共衛(wèi)生事件，通過“三全”健康管理信息平臺，運用智能化信息終端按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件四級分類標準進行自動分級，助力構(gòu)建垂直管理、體系貫通、融合基層的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理體制機制，為及時、有效實施突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理措施提供決策的信息依據(jù)。

2.基于健康干預(yù)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。健康干預(yù)是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的核心環(huán)節(jié)，以健康信息采集和健康檔案的構(gòu)建為基礎(chǔ)，以健康評估及分類的結(jié)果為依據(jù)，制定并執(zhí)行具有針對性和科學性的健康干預(yù)方案，在沿用傳統(tǒng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)以年齡階段或病種進行健康管理的基礎(chǔ)上，以人群健康水平作為實施健康干預(yù)的依據(jù)，以家庭醫(yī)生簽約團隊為依托，根據(jù)全人群不同的健康狀況，提供個性化的健康干預(yù)方案，并結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的要求，對兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者、結(jié)核病患者等重點人群進行重點管理。

健康干預(yù)不僅是“三全”健康管理的核心環(huán)節(jié)，更是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施的主體環(huán)節(jié)。一方面，家庭醫(yī)生團隊在以健康狀況分類為依據(jù)實施健康干預(yù)措施的過程中，充分發(fā)揮“健康守門人”作用，將服務(wù)內(nèi)容從傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域拓展至健康咨詢、健康教育等方面，將健康素養(yǎng)促進及健康教育融入服務(wù)過程，增強全民健康管理意識，改變“重治療、輕預(yù)防”的固有觀念；強化居民重視預(yù)防接種，并通過信息化手段提高預(yù)防接種服務(wù)的準確性和及時性，將危險因素消除在未病狀態(tài)，為提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、提升全人群健康水平提供實際支持。另一方面，根據(jù)患者疾病嚴重程度的不同，遵循分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，將患者上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或下轉(zhuǎn)至社區(qū)進行康復(fù)，同時利用健康管理信息平臺實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)的實時更新，實現(xiàn)健康檔案跟隨患者的轉(zhuǎn)診在各機構(gòu)間的互聯(lián)互通，從而為基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供前端數(shù)據(jù)支撐。

3.基于效果評價及追蹤反饋的基本公共服務(wù)內(nèi)容。效果評價是檢驗健康干預(yù)方案科學性、合理性的重要方式，是保障0～6 歲兒童、孕產(chǎn)婦和老年人健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容連續(xù)性、完整性的重要一環(huán)，更是提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的有效手段。效果評價的高效實施有賴于健康信息的動態(tài)性、持續(xù)性更新。首先，通過家庭醫(yī)生團隊定期隨訪和便攜式體檢設(shè)備的信息采集獲取信息，并將信息更新至健康管理平臺，由平臺對干預(yù)前后的健康狀況進行縱向?qū)Ρ?。其次，通過對醫(yī)院、社區(qū)、疾控各主體的健康信息進行整合、對比分析，明確健康干預(yù)成效。最后，針對處于相同健康分類的人群進行橫向?qū)Ρ龋鶕?jù)對比結(jié)果調(diào)整健康干預(yù)措施，構(gòu)建科學有效、可供實施、便于推廣的以人群健康狀況為分類的健康管理方案，實現(xiàn)重點人群健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目效果的持續(xù)提升。

追蹤反饋是實現(xiàn)全周期閉環(huán)管理的最后一環(huán)。從優(yōu)化基本公共服務(wù)效率的視角出發(fā)，健康管理信息平臺通過對健康數(shù)據(jù)的及時追蹤反饋，實現(xiàn)健康信息的動態(tài)更新，為下一輪健康管理提供參考，最終實現(xiàn)覆蓋全人群、全周期、全過程的健康管理服務(wù)，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的連續(xù)性實施；從提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的視角出發(fā)，通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立醫(yī)患溝通平臺，或利用現(xiàn)有的健康信息平臺，接受居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的反饋，將居民的評價監(jiān)督機制納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式的執(zhí)行系統(tǒng)中，實現(xiàn)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果的社會監(jiān)督。此外，通過信息平臺保障反饋意見在基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的各參與主體之間有效流通，為客觀評價健康干預(yù)措施的動態(tài)化執(zhí)行效果及居民的依從度提供參考依據(jù)，從而指導各執(zhí)行主體適時調(diào)整基本公共衛(wèi)生服務(wù)方式、提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化落實。

四、健全基于“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式配套機制

1.政府承擔主體責任。囊括生命全周期、覆蓋全人群、服務(wù)全過程健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式打破了以項目分類為主的服務(wù)模式，高效適配群眾提升自身健康水平的需求。政府應(yīng)積極承擔主體責任，首先，應(yīng)當強化政府在促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中的主導作用，明確行政機關(guān)職能，厘清管理體制機制，適時成立專職部門，積極履行應(yīng)盡的職責，自上而下宣傳和解讀“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式的內(nèi)涵，利用多種渠道和多種方式進行科普和宣傳，提升民眾的認可度與接納程度，從而形成覆蓋家庭—鄰里—社區(qū)—區(qū)/市衛(wèi)生服務(wù)為一體的健康管理體系。其次，加大完善政策環(huán)境的財政投入，國家應(yīng)出臺配套政策措施，進一步強化對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的支持力度，切實保障“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式有效落實。最后，要加強政策執(zhí)行情況的監(jiān)管，政府應(yīng)從各地實際出發(fā)，因時因地制宜地落實相應(yīng)的具體措施，適時調(diào)整與實際相偏離的方案。

2.大力發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。家庭醫(yī)生團隊作為落實“三全”健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式的主體成員，其工作效率及專業(yè)水平直接影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行成效以及健康管理效果，進而影響人群整體健康水平。因此，要大力推進家庭醫(yī)生簽約制度，豐富簽約服務(wù)內(nèi)容，提高居民簽約率，為居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供制度保障。家庭醫(yī)生簽約團隊一般由全科醫(yī)生、護士和健康管理師等組成。目前，全科醫(yī)生及健康管理師的人才缺口較大[10]，影響了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的推行。因此，應(yīng)當加強政策的宏觀導引，加大政策扶持與支持力度，建立健全人才培養(yǎng)體制機制，尤其是對于新興的健康管理師職業(yè)，應(yīng)盡快設(shè)立準入門檻及資格認證機制，強化健康管理師證的考取與注冊、職業(yè)規(guī)則、考核培訓，細化有關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，明確權(quán)利與義務(wù)關(guān)系、法律責任，使得健康管理師在執(zhí)業(yè)過程中有法可依、有章可循；還應(yīng)提高行業(yè)吸引力，切實落實人才培養(yǎng)機制，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提升基層醫(yī)務(wù)人員工資待遇，通過職稱評定等正向激勵措施吸引人才從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。在“雙創(chuàng)”的時代背景下，鼓勵各類有資質(zhì)的企業(yè)，投身基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提升“互聯(lián)網(wǎng)+健康”的信息化水平和健康管理裝備水平，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作效率和效果。