馬拉色菌相關(guān)乳頭乳暈角化過度癥1例

王璐璐,陸繼良,盧憲梅,暴芳芳,陳明飛

1 臨床資料

患者女,22歲,雙乳頭、乳暈變黑、增生、斑塊8年余。8余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)乳頭變黑、增生,無瘙癢、疼痛等不適,未予診治。后雙側(cè)乳頭及乳暈表面肥厚粗糙,呈彌漫菜花樣突起性斑塊,局部干裂,伴瘙癢。雙側(cè)乳頭無紅腫、溢液等癥狀?；颊呒韧w健,否認(rèn)魚鱗病、濕疹及其他皮膚病病史;否認(rèn)家族遺傳性疾病,否認(rèn)家族中有類似患者;月經(jīng)規(guī)律。體檢:系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:雙側(cè)乳頭肥厚、粗糙,表面呈黑褐色彌漫菜花樣斑塊,局部干裂,無紅腫、溢液(圖1)。乳房觸診無壓痛,未觸及腫物。頸部、腋窩及腹股溝等處未見色素沉著,全身皮膚未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查:人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)分型檢測(cè)陰性。皮損組織病理示(乳頭及乳暈):乳頭乳暈角化過度伴角質(zhì)層大量圓形、卵圓形孢子(圖2a～2b)。PAS染色示:角質(zhì)層大量圓形、卵圓形孢子,部分出芽,未見菌絲(圖2c)。真菌鏡檢示:馬拉色菌陽性(2d)。診斷為:乳頭乳暈角化過度癥。治療:給予患者口服伊曲康唑膠囊200 mg/d抗真菌治療1周,1個(gè)月后電話隨訪,雙側(cè)乳頭角化明顯減輕。后因患者備孕要求,未繼續(xù)抗真菌治療。

圖1a～1b 雙側(cè)乳頭肥厚、粗糙,表面呈黑褐色彌漫菜花樣斑塊,局部干裂,無紅腫、溢液Fig.1a～1b Bilateral papillae were hypertrophic and rough,with dark brown diffuse cauliflower-like plaques on the surface,localized dryness and cracking,without erythema or overflow

圖2a～2b 乳頭、乳暈皮損組織病理示:角化過度伴角質(zhì)層大量圓形、卵圓形孢子 (HE×400);圖2c 角質(zhì)層大量圓形、卵圓形孢子,部分出芽,未見菌絲 (PAS×200);圖2d 真菌鏡檢:陽性Fig.2a～2b Histapothology of papillary showed hyperkeratosis with numerous round,ovoid spores in the cuticle (HE×400);Fig.2c Numerous round,ovoid spores in the cuticle with partial germination,no mycelium seen (PAS×200);Fig.2d Fungal microscopy was positive

2 討論

乳頭乳暈角化過度癥(hyperkeratosis of the nipple and areola,HNA)是以乳頭、乳暈增生及色素沉著為特征的乳房良性皮膚疾病,常見于青年女性,其發(fā)病機(jī)制尚未明確。HNA于1923年被Tauber等首次進(jìn)行描述并報(bào)道[1]。是一種罕見的皮膚疾病,好發(fā)于青春期或妊娠期間的女性,也有男性發(fā)病報(bào)道。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與雌激素分泌水平異常相關(guān)。而在Li等[2]研究中發(fā)現(xiàn),馬拉色菌可能影響角質(zhì)形成細(xì)胞的正常生理性角化,馬拉色菌可能是與HNA相關(guān)的新因素。本研究報(bào)告中的1例患者為22歲年輕女性,HPV分型檢測(cè)陰性,真菌鏡檢示馬拉色菌陽性,皮膚組織病理見角化過度伴角質(zhì)層大量圓形、卵圓形孢子。馬拉色菌感染相關(guān)的乳頭角化過度癥臨床罕見。迄今為止,全世界僅報(bào)告了3例發(fā)生于青年女性的馬拉色菌相關(guān)HNA,應(yīng)用抗真菌治療后取得了良好的效果。馬拉色菌屬是一類嗜脂性酵母,是皮膚的常駐菌群之一。已有報(bào)道表明馬拉色菌與多種疾病相關(guān),包括花斑糠疹、脂溢性皮炎、馬拉色菌毛囊炎、特應(yīng)性皮炎以及銀屑病。復(fù)習(xí)文獻(xiàn),馬拉色菌屬可與角質(zhì)形成細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞等相互作用參與皮膚的炎癥和免疫反應(yīng)。體外試驗(yàn)中,馬拉色菌屬可以侵入培養(yǎng)的人角質(zhì)形成細(xì)胞,促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子,包括白細(xì)胞介素-6(IL-6),白細(xì)胞介素-8(IL-8),白細(xì)胞介素-10(IL-10)。此外,在小鼠試驗(yàn)中,馬拉色菌可與C型凝集素結(jié)合,C型凝集素進(jìn)一步激活樹突狀細(xì)胞中細(xì)胞因子的產(chǎn)生,如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白2(MIP-2)等[3-4]。目前文獻(xiàn)僅體外驗(yàn)證馬拉色菌影響角質(zhì)形成細(xì)胞分泌細(xì)胞因子,但馬拉色菌在角質(zhì)形成細(xì)胞生理性角化過程中的具體作用仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

本病主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳頭乳暈增大伴顏色加深,皮膚肥厚粗糙,疣狀或乳頭狀突起,患者大多數(shù)多無明顯自覺癥狀。臨床上按照Levy-Tranckel分型,將HNA分為3型。1型角化過度是表皮痣的延伸,多為單側(cè)受累;2 型角化過度與其他皮膚病相關(guān),例如黑棘皮病、魚鱗病;3 型是痣樣型,此型最多見,多為女性,雙側(cè)乳頭和乳暈受累。

HNA組織病理主要表現(xiàn)為表皮角化過度,角質(zhì)栓形成,棘細(xì)胞肥厚,乳頭樣增生,基底細(xì)胞色素增多,淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張伴血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

本病確診主要依靠典型臨床表現(xiàn)結(jié)合組織病理檢查。由于該病發(fā)病時(shí)患者無明顯自覺癥狀,患者就診時(shí)病程時(shí)間較長(zhǎng),醫(yī)生缺乏對(duì)本病的關(guān)注,容易造成漏診或誤診。臨床上需與乳房Paget病、表皮痣、黑棘皮病、慢性乳頭濕疹及蕈樣肉芽腫等相鑒別。本例患者,結(jié)合雙側(cè)乳頭疣狀增厚和色素沉著典型臨床表現(xiàn)及組織病理檢查,最終確診為痣樣型HNA。由于HNA發(fā)生的特殊部位,對(duì)于不愿意行病理檢查的患者,皮膚共聚焦顯微鏡可以幫助臨床醫(yī)生將該病與蕈樣肉芽腫等疾病鑒別。最近有一些關(guān)于使用皮膚共聚焦顯微鏡來評(píng)估乳頭乳暈角化過度癥的研究,鏡下病變部位表現(xiàn)為顯色均勻的棕色網(wǎng)絡(luò)、彌漫性角化過度和鱗屑等,但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn),仍需要進(jìn)一步研究[5-7]。

目前本病尚無統(tǒng)一確切的特效治療方法,目前常用的有液氮冷凍、CO2激光、射頻消融和外科手術(shù)等物理療法,此外,局部外用維A酸軟膏、卡泊三醇類軟膏、糖皮質(zhì)激素軟膏,口服小劑量維A酸類和類固醇類藥物也均有一定療效[8]。

總之,HNA是一種罕見的良性乳房皮膚疾病,臨床上需與乳房Paget病、蕈樣肉芽腫等進(jìn)行鑒別,同時(shí)需注意是否合并魚鱗病、表皮痣等。組織病理學(xué)檢查是HNA的主要診斷標(biāo)準(zhǔn),尤其是在非典型病例,如老年男性或單側(cè)發(fā)病等。此外,皮膚共聚焦顯微鏡也能在診斷起到一定作用。本病目前無特效療法,常用的治療方法有局部外用維甲酸類、糖皮質(zhì)激素軟膏,口服小劑量維A酸類和類固醇類藥物,液氮冷凍、CO2激光、射頻消融和外科手術(shù)等。