替雷利珠單抗引起的放射記憶性皮炎1例

林玉鳳,徐永慧,董丹丹,李芳谷,史建強(qiáng)

1 臨床資料

患者女,57歲,背部、臀部及下腹部水腫性紅斑、水皰伴癢痛2周。2周前患者背部、臀部和下腹部出現(xiàn)片狀水腫性紅斑,其上出現(xiàn)融合成片的水皰,部分水皰破潰后露出鮮紅色糜爛面,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“藥物性皮炎”予對(duì)癥處理(具體不詳)后,部分皮疹結(jié)痂脫落遺留色素沉著斑,但骶尾部、背部仍見片狀水腫性紅斑,為進(jìn)一步診治,來本院就診。自發(fā)病以來,無畏寒、發(fā)熱,其他部位未出現(xiàn)類似皮疹。既往史:1年前因“宮頸鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移(IVB期)”曾多次予化療藥物聯(lián)合替雷利珠單抗治療,后行外照射放療(PGTV-nd 6 000 cGy/25F,PGTV-bone 6 000 cGy/25F,PTV 4 500 cGy/25F)和后裝放療(DT:3 000 cGy/5F)。皮疹發(fā)生1個(gè)月前復(fù)查下腹部+盆腔MRI發(fā)現(xiàn)原軟組織腫塊較前增大,故皮疹發(fā)生2周前予200 mg替雷利珠單抗靜脈滴注治療。皮膚科情況:背部、臀部可見片狀水腫性紅斑,邊界尚清,其上可見散在的干涸性水皰,下腹部、背部可見散在色素沉著,臀部可見片狀灰白色痂皮覆蓋(圖1),掌跖、腔口等其他部位未見類似皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC:2.87×109/L,N:1.86×109/L,HGB:92 g/L。診斷:放射記憶性皮炎。治療:予復(fù)方黃柏液涂劑、復(fù)方多黏菌素B軟膏及激素藥膏外用,10 d后皮疹基本消退。

圖1 背部、臀部片狀紅斑,邊界清楚,中央可見壞死剝脫,周圍可見水皰Fig.1 Flaky erythema on the back and buttocks region with well-defined border,necrosis and exfoliation were seen in the center of the skinlesion and surrounding blisters

2 討論

放射記憶性皮炎(radiation recall dermatitis, RRD)是指既往放射治療的局部在患者使用了某些系統(tǒng)性藥物后發(fā)生的急性炎癥反應(yīng),通常發(fā)生在使用了抗腫瘤、化療、抗結(jié)核、抗生素等藥物,如他莫昔芬和辛伐他汀等[1]。RDD的表現(xiàn)包括斑丘疹、紅斑及水皰、脫屑甚至嚴(yán)重的皮膚壞死。目前發(fā)病機(jī)制不明確,主要有三種推論:細(xì)胞毒藥物治療引起活細(xì)胞的記憶反應(yīng)、受損細(xì)胞不能耐受細(xì)胞毒藥物及放射引起的血管反應(yīng)的發(fā)生。

自1959年最早的RRD病例報(bào)告以來[2],文獻(xiàn)報(bào)道了大量RRD病例,盡管這些病例提高了醫(yī)生對(duì)RRD的認(rèn)識(shí),但所報(bào)道的疾病特點(diǎn)差異性大,同時(shí)缺乏大型隊(duì)列研究的數(shù)據(jù),這使得RRD的診斷具有挑戰(zhàn)性。

臨床上需要與急性放射性皮炎、藥物性皮炎、丹毒樣皮膚轉(zhuǎn)移癌等相鑒別:①放射性皮炎發(fā)生在放療后90 d內(nèi),通常在放療后的1～4周內(nèi)開始,并在放療期間持續(xù)存在[3],而RRD發(fā)生時(shí)間不定,可在與放療間隔數(shù)天至數(shù)年后使用藥物后出現(xiàn);②藥物性皮炎,兩者有相似的臨床表現(xiàn)(水腫性紅斑、水皰、表皮壞死),在臨床上兩者易混淆,特別是當(dāng)RRD發(fā)生在放療后數(shù)年,但RRD的皮損僅局限于既往放療的部位,不累及其他部位,且再次給藥RRD癥狀可不復(fù)發(fā)[1],與藥物性皮炎不同;③嗜中性小汗腺炎,兩者均由藥物(尤其是化療藥物) 引起,并且可有相似的臨床表現(xiàn)(如水腫性紅斑),兩者主要靠組織病理鑒別,嗜中性小汗腺炎主要表現(xiàn)為小汗腺的分泌和導(dǎo)管周圍有大量中性粒細(xì)胞浸潤,而RRD的炎癥浸潤主要位于真皮淺層;④丹毒樣癌常表現(xiàn)為炎性紅斑,稍隆起、腫脹(與輕度RRD表現(xiàn)相似),但在淋巴管內(nèi)可以見到瘤細(xì)胞團(tuán)是丹毒樣癌的特點(diǎn),丹毒樣癌原發(fā)腫瘤多位于鄰近器官,也有導(dǎo)致廣泛丹毒樣癌的報(bào)道,需及時(shí)進(jìn)行組織病理檢查明確診斷。此外,本病尚需與帶狀皰疹、蜂窩織炎和急性發(fā)熱性嗜中性皮病等疾病鑒別。

本患者初診時(shí)將RRD誤診為藥物性皮炎的原因:兩者皮疹表現(xiàn)相似,發(fā)生的潛伏期相似(PD-1抑制劑導(dǎo)致的藥疹潛伏期為2周,PD-1抑制劑導(dǎo)致的RRD間隔時(shí)間為3 d～2周[4-5]);未考慮到患者皮疹分布僅局限于放療部位;在既往多次使用替雷利珠單抗期間并未發(fā)生皮疹;因此,在臨床實(shí)踐中應(yīng)對(duì)有放療史的患者使用藥物后出現(xiàn)的皮疹提高警惕,需結(jié)合患者的既往史、用藥時(shí)間與放療時(shí)間、皮疹發(fā)生時(shí)間之間的間隔及皮疹分布部位、組織病理等多方面綜合判斷。

對(duì)于RRD,大多皮疹會(huì)自發(fā)消退或通過對(duì)癥治療迅速改善,再次給藥可引起癥狀的復(fù)發(fā),但也可不復(fù)發(fā)。臨床上需結(jié)合皮疹嚴(yán)重程度及腫瘤情況綜合考慮是否停用誘發(fā)藥物,如為必需用藥,可在下一周期治療前口服糖皮質(zhì)激素或?qū)⑺幬飫┝繙p量[1]。