單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療左心室室壁瘤的回顧性隊(duì)列研究

馬浩 張世成 宋仰午 黃思源 趙棟 鳳瑋

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 阜外醫(yī)院心外科,北京 100037)

左心室室壁瘤(left ventricular aneurysm, LVA)是冠狀動(dòng)脈疾病引起穿透性心肌梗死(myocardial infarction, MI)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,常發(fā)生在左心室的心尖部?！笆冶诹觥币辉~指的是薄弱的心肌隆起或向外突出。LVA形成的自然過程包括心肌全層梗死后,該部分心肌被纖維組織所取代。它會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)域心肌的擴(kuò)張,形成一個(gè)薄的、纖維狀的且不可收縮的突起。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,目前MI后發(fā)生LVA的概率為10%～35%,發(fā)生率較以往下降。這主要是由于MI急性期患者得到了積極有效的治療[1],患者可通過冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)進(jìn)行外科血運(yùn)重建,尤其在冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)適合此類手術(shù)且有存活心肌的情況下,效果顯著[2-3]。

外科心室重建(surgical ventricular reconstruction, SVR)是一種特殊的外科手術(shù),用于治療由冠狀動(dòng)脈疾病引起左心室重塑的心力衰竭[4]。這種手術(shù)已被證明可減小左心室容積,增加左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF),改善左心室功能[5-6]。STICH研究[7]納入了1 000例LVEF≤35%,且有CABG和SVR指征的患者,隨機(jī)分配到CABG組(499例)或CABG+SVR組(501例)。盡管SVR可顯著減小左心室容積,但在癥狀改善程度、運(yùn)動(dòng)耐量、心因死亡率和再住院率方面無顯著差異。

本研究的目的是回顧性分析在本中心單純行CABG的121例LVA患者的臨床結(jié)果,并探討與早期和中期總體生存率相關(guān)的潛在危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2017年7月—2021年3月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院(北京)單純行CABG的LVA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)單純行CABG;(3)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查明確存在LVA。共121例患者符合標(biāo)準(zhǔn)并被納入本研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集和終點(diǎn)事件

通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院信息中心數(shù)據(jù)庫查詢患者的一般臨床資料、手術(shù)資料和術(shù)后早期及中期結(jié)果。本研究主要終點(diǎn)事件為死亡和主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)的發(fā)生;次要終點(diǎn)事件包括:LVEF的增加、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)的減小、LVA大小及高度、二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)、植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)、急性腎損傷、術(shù)后血液濾過、氣管切開、床旁二次開胸、二次插管、再次入住重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)前、術(shù)后采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估LVA的大小、高度及MR的程度。心臟四腔心切面,測量LVA底面長度和突起高度即為LVA的大小和高度;采用標(biāo)準(zhǔn)MR分級(jí),其反流程度對(duì)應(yīng)數(shù)值為:無=0,微量=1+,輕度=2+,中度=3+,重度=4+。

在亞組分析中,為探討心力衰竭對(duì)預(yù)后的影響,將患者分為LVEF<40%組和LVEF≥40%組。此外,為研究MR=2+或3+級(jí)是否為預(yù)后不良危險(xiǎn)因素,將患者分為MR=0或1+級(jí)組和MR=2+或3+級(jí)組。本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2021-1644)。

1.3 結(jié)局指標(biāo)定義

圍手術(shù)期MI定義參考第四版MI通用定義[8];MACCE定義為靶血管血運(yùn)重建[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)和CABG]、MI、腦卒中、惡性心律失常、難治性心力衰竭或心源性死亡;心源性死亡定義為MI、惡性心律失常、難治性心力衰竭或心源性休克所導(dǎo)致的死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若服從正態(tài)分布,則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用Studentt檢驗(yàn);若呈偏態(tài)分布,則用中位數(shù)(25百分位數(shù)和75百分位數(shù))表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例和百分比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier方法計(jì)算累積生存率和免于MACCE的生存率。P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床資料和手術(shù)資料

121例患者的平均年齡為(60.5±9.1)歲,98例(81.0%)為男性,83例(68.6%)有MI病史,41例(33.9%)合并2型糖尿病。術(shù)前平均LVEF為(43.7±7.4)%,平均LVEDD為(56.0±5.2)mm,51例患者(42.1%)紐約心功能分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)(表1)。

表1 患者一般臨床資料(n=121)

57例(47.1%)患者在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù),轉(zhuǎn)機(jī)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為(100.9±30.6)min和(70.4±24.2)min,平均搭橋根數(shù)為(3.5±0.8)根。121例(100%)患者均完成冠狀動(dòng)脈前降支(left anterior descending coronary artery,LAD)血運(yùn)重建,其中116例(95.9%)行乳內(nèi)動(dòng)脈移植。2例(1.7%)患者術(shù)后使用IABP(表2)。

表2 患者的手術(shù)資料(n=121)

2.2 術(shù)后早期結(jié)果

在121例患者中,術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間為(30.8±63.7)h,重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間分別為(4.3±3.8)d和(9.3±4.1)d。術(shù)后平均LVEF為(46.7±7.4)%,LVEDD為(51.3±6.4)mm。手術(shù)死亡患者2例(1.7%),死亡原因分別為心功能衰竭和嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征。圍手術(shù)期MI患者1例(0.8%)?？傮w而言,30 d免于MACCE的生存率為98.3%(表3)。

表3 患者的術(shù)后及隨訪結(jié)果(n=121)

2.3 術(shù)后中期結(jié)果

術(shù)后隨訪患者116例(95.9%),失訪患者5例(4.1%),隨訪時(shí)間為(27.1±14.1)個(gè)月(表3)。在隨訪期間,2例(1.7%)患者出現(xiàn)MI,3例(2.5%)患者出現(xiàn)LVA血栓,5例(4.1%)患者發(fā)生腦卒中,其中3例為缺血性腦卒中,2例為出血性腦卒中。全因死亡患者6例(5.0%),其中心源性死亡4例(3.3%),出血性腦卒中死亡1例(0.8%),其他原因死亡1例(0.8%)。

根據(jù)Kaplan-Meier生存分析結(jié)果,患者1年和2年的累積生存率分別為95.5%和91.6%,免于MACCE的1年和2年生存率分別為94.6%和92.1%。

2.4 亞組分析結(jié)果

亞組分析結(jié)果見表4。MR分級(jí)為2+或3+的患者M(jìn)ACCE(圖1A)和死亡(圖1B)的發(fā)生率較MR分級(jí)0或1+的患者高,具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021和P=0.007)。此外,與LVEF≥40%的患者相比,術(shù)前LVEF<40%的患者M(jìn)ACCE的發(fā)生率更高(圖1C)(P=0.002)。盡管無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.271),但術(shù)后超聲檢查提示仍存在LVA的患者有相對(duì)較高的MACCE發(fā)生率(圖1D)。

圖1 不同亞組的Kaplan-Meier生存曲線分析

表4 亞組患者一般臨床資料比較

3 討論

本研究收集了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院121例單純行CABG的LVA患者的臨床資料及術(shù)后隨訪結(jié)果,以評(píng)估單純行CABG而不行SVR手術(shù)的可行性,并分析了影響患者預(yù)后的潛在危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn),單純行CABG可提高LVA患者的LVEF[ (46.7±7.4)% vs (43.7±7.4)%,P<0.001],并縮小LVEDD[ (51.3±6.4)mm vs (56.0±5.2)mm,P<0.001]。這是一種可行的治療方法,早期和中期的隨訪結(jié)果相對(duì)滿意,且在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)LVA有持續(xù)擴(kuò)大的跡象。此外,本研究發(fā)現(xiàn)MR(2+或3+級(jí))和較低的LVEF(<40%)增加了MACCE的發(fā)生率,同時(shí)MR(2+或3+級(jí))也降低了總體生存率。

95%以上的LVA是由冠狀動(dòng)脈疾病和MI所引起的[9]。LVA主要是由冠狀動(dòng)脈閉塞后引起透壁MI所致,壞死心肌被瘢痕組織取代,局部心室壁變薄,收縮期表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)靜止或矛盾運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致每搏輸出量減少,左心室功能降低[10]。LVA是急性MI的一種嚴(yán)重的長期并發(fā)癥,常導(dǎo)致心力衰竭、室性心動(dòng)過速和血栓栓塞事件。嚴(yán)重心肌壞死導(dǎo)致術(shù)前LVEF降低,盡管進(jìn)行了血運(yùn)重建,但術(shù)后仍難以恢復(fù)。

眾所周知,缺血性心肌病和MR患者的預(yù)期壽命較低,生活質(zhì)量較差。目前,人們普遍認(rèn)為,接受CABG的MR患者,即使是中量的反流,也可從同期進(jìn)行的二尖瓣手術(shù)中獲益[11-13]。筆者發(fā)現(xiàn)43.8%(53/121)的患者在本研究中MR的分級(jí)為2+或3+,與MR分級(jí)為0或1+的患者相比,他們的MACCE和死亡的發(fā)生率更高。盡管56.6%(30/53)的患者術(shù)后MR有所改善,且無患者術(shù)后MR分級(jí)為3+或以上,但MR的存在可能是不良預(yù)后的一個(gè)危險(xiǎn)因素。雖然有研究[14]報(bào)道,CABG+SVR與CABG+SVR聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)或成形術(shù),對(duì)LVA伴中度MR的患者來說,其臨床治療效果相當(dāng)。但對(duì)心臟外科醫(yī)生而言,識(shí)別MR患者的潛在危險(xiǎn)因素是非常重要的。

CABG的血運(yùn)重建可緩解患者的癥狀,改善心功能,從而提高術(shù)后的長期療效,降低死亡率[15]。在本研究中,有證據(jù)表明部分LVA患者存在存活心肌,在血運(yùn)重建后心肌恢復(fù)收縮。此外,41.3%(50/121)的患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖未觀察到明確的LVA,也進(jìn)一步證實(shí)存活心肌的存在。

SVR已被證明可減小左心室容積,增加射血分?jǐn)?shù),改善心室功能[5-6]。然而,據(jù)STICH研究[7]報(bào)道,冠狀動(dòng)脈疾病患者單純行CABG與行CABG+SVR相比,兩個(gè)研究組在癥狀改善程度、死亡率或心因住院率方面無顯著差異。141例(28%)接受單純CABG的患者和138例(28%)接受CABG+SVR的患者發(fā)生全因死亡,而本研究中,全因死亡的患者有8例(6.6%)。與STICH試驗(yàn)中28%的全因死亡率相比,本研究的全因死亡率較低,原因?yàn)榧{入的研究對(duì)象不同:STICH試驗(yàn)中納入的研究對(duì)象LVEF均<35%,而本研究中患者的中位LVEF為43%。因此,筆者進(jìn)行了亞組分析,其結(jié)果與STICH試驗(yàn)結(jié)果相同,LVEF<40%可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

總之,單純行CABG治療LVA是一種可行的方法,它可提高LVEF并縮小LVEDD。左心室功能不全(LVEF<40%)會(huì)增加患者發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前MR分級(jí)2+或3+級(jí)會(huì)增加死亡率和MACCE的發(fā)生率。CABG聯(lián)合SVR手術(shù)的適應(yīng)證需進(jìn)一步研究,尤其是對(duì)于MR分級(jí)為2+或3+級(jí)和左心室功能不全的患者,術(shù)前積極調(diào)整心功能,提高LVEF,降低MR的程度,也許會(huì)改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)馬浩負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理與分析、論文初稿撰寫;黃思源、宋仰午負(fù)責(zé)論文數(shù)據(jù)整理、論文審閱和修改;張世成、趙棟負(fù)責(zé)校對(duì)及論文修改;鳳瑋負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)和論文修改。