《證治準(zhǔn)繩》治療胸痹心痛、心悸的用藥規(guī)律

孔維芝,郭 棟

明代王肯堂所著《證治準(zhǔn)繩》,全書論述臨床各科證治,集明代以前醫(yī)學(xué)之大成,與《本草綱目》和《景岳全書》被稱為明代三大醫(yī)學(xué)杰作。其中《證治準(zhǔn)繩·類方》收集內(nèi)科雜病、五官病等病證的方劑2 000余首。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),分析《證治準(zhǔn)繩·類方》中治療胸痹心痛和心悸的用藥規(guī)律,以期為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取《證治準(zhǔn)繩·類方》中與胸痹心痛、心悸有關(guān)的處方。 胸痹心痛以胸部憋悶疼痛、胸痛徹背、喘息不得臥為主要臨床表現(xiàn);心悸是以自覺心中悸動(dòng),驚惕不安,甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)。胸痹心痛及心悸的診斷均依據(jù)中國(guó)中醫(yī)藥出版社的第10版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“胸痹心痛”“心悸”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)篩選 篩選含有“胸痛”“心痛”“真心痛”“胸痹”“胸悶”“怔忡”“心悸”“驚悸”等字樣的條文,且有完整明確的內(nèi)服方藥予以錄入, 藥物重復(fù)者僅錄入1次。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 以《中國(guó)藥典》和《中華本草》為參考標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)本研究涉及的中藥名稱及氣味歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范,如“炙甘草”規(guī)范為“甘草”,“炒黃連”規(guī)范為“黃連”,“丹砂”規(guī)范為“朱砂”,“白檀香”規(guī)范為“檀香”等;藥性的“微寒”“大熱”規(guī)范為“寒”“熱”等。對(duì)《中國(guó)藥典》和《中華本草》中無(wú)歸經(jīng)記載的中藥,如“大葉鳳尾”,進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)時(shí)暫時(shí)剔除。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與分析 數(shù)據(jù)錄入:將符合標(biāo)準(zhǔn)的條文逐條錄入Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù), 包括中藥處方、方劑名稱、癥狀。為保證數(shù)據(jù)的完整與準(zhǔn)確,錄入后進(jìn)行一次復(fù)核。數(shù)據(jù)分析:采用Excel對(duì)藥物的使用頻次、氣味歸經(jīng)及功效分類進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì),采用IBM SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,使用IBM SPSS Statistics 23.0對(duì)高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 中藥頻次分析 共整理出93首處方,涉及藥物176味,總用藥頻次765次。其中使用頻次≥10次的中藥有20味,頻次最高的中藥為人參,其次為甘草、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、半夏、熟地黃、酸棗仁、石菖蒲。詳見表1。

表1 藥物頻次、頻率分布(頻次≥10次)

2.2 中藥氣味歸經(jīng)分析 對(duì)93首處方的中藥進(jìn)行氣味歸經(jīng)分析,結(jié)果顯示,藥物四氣中以溫性最多,其次為平性和寒性,詳見圖1。藥味以甘味為主,其次為辛味和苦味,詳見圖2。藥物歸經(jīng)以脾經(jīng)最多,其次為心經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)和肝經(jīng),詳見圖3。藥物功效分類中以補(bǔ)虛藥為主,其次為安神藥和理氣藥,詳見圖4。

圖1 藥物四氣頻次分布

圖2 藥物五味頻次分布

圖3 藥物歸經(jīng)頻次分布

圖4 不同藥物功效頻次分布

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 通過(guò)IBM SPSS Modeler 18.0對(duì)涉及的176味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,設(shè)置支持度>12、置信度>85,統(tǒng)計(jì)結(jié)果按置信度降序排列,支持度最高的關(guān)聯(lián)中藥為人參-遠(yuǎn)志,人參-茯神,置信度最高的中藥為甘草、半夏、茯苓。對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)模型分析,設(shè)置可顯示的最大鏈接數(shù)為80,網(wǎng)絡(luò)展示分析見圖5。藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則詳見表2。

圖5 網(wǎng)絡(luò)展示分析圖

表2 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 聚類分析 將頻次居前20位的中藥進(jìn)行聚類分析,獲得3個(gè)聚類方,詳見表3。聚類分析樹狀圖見圖6。

圖6 聚類分析樹狀圖

表3 核心藥物組合

3 討 論

胸痹心痛、心悸是臨床心病科的常見疾病,發(fā)病率和死亡率逐年升高,且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì),嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。心悸與胸痹心痛可單獨(dú)發(fā)病,也可互相影響同時(shí)發(fā)病,兩者病位均在心,發(fā)病多與先天不足、飲食不節(jié)、情志不遂、勞倦失調(diào)等有關(guān),病機(jī)虛者以氣血陰陽(yáng)虧虛、心竅失養(yǎng)為主,實(shí)者與氣滯、血瘀、痰濕等病理因素有關(guān)。治療時(shí)雖有不同之處,但仍以辨證論治、補(bǔ)虛祛邪、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為主,且尤重補(bǔ)益心氣之不足。

3.1 藥物氣味歸經(jīng)及功效分析 對(duì)本研究涉及的176味中藥進(jìn)行氣味分析發(fā)現(xiàn),四氣以溫、平、寒為主,藥味以甘、辛、苦為主。溫性中藥多有助陽(yáng)散寒、活血化瘀的功效,《金匱要略》中將胸痹的病機(jī)歸為“陽(yáng)微陰弦”,病機(jī)為“心陽(yáng)虛衰、陰寒上乘”[2],溫性藥物可發(fā)揮溫通心陽(yáng)之效,助心中陽(yáng)氣運(yùn)行,推動(dòng)血液循行有常,血行流暢,通則不痛;平性緩和,有補(bǔ)氣祛風(fēng)的功效。寒可清熱瀉火,涼血解毒,善治與“火熱擾心”相關(guān)的病證。甘味可補(bǔ)益和中、益氣養(yǎng)血,氣血充足以抵御邪氣?？辔犊稍餄耢钐怠a火解毒。《丹溪心法·驚悸怔忡》記載:“驚悸者血虛……怔忡者血虛……時(shí)作時(shí)止者,痰因火動(dòng)”,將心悸責(zé)之“虛”與“痰”,甘、苦兩味可針對(duì)此,發(fā)揮補(bǔ)虛和化痰之效。辛味可行氣活血、解表散邪,助氣血運(yùn)行。進(jìn)行中藥歸經(jīng)分析,可見治療胸痹心痛、心悸的藥物歸經(jīng)以脾、心、肺為主。心為“君主之官”,主藏神,心與脾關(guān)系密切,心主血,脾統(tǒng)血,心脾兩臟功能正常,可保證血液的生成和正常運(yùn)行,心脾病變相互影響,《靈樞·經(jīng)脈》云:“是主脾所生病者……煩心”[3]。肺主氣,朝百脈,心氣和肺氣聯(lián)合推動(dòng)心血的正常運(yùn)行,且肺為相傅之官,可協(xié)助心臟,調(diào)節(jié)身體臟腑的功能,若肺氣虛弱或壅塞,出現(xiàn)心血虧虛或瘀阻等,導(dǎo)致胸痹心痛、心悸等。藥物功效分類以補(bǔ)虛藥和安神藥為主,其次為理氣藥、解表藥、化痰止咳平喘藥、利水滲濕藥、溫里藥、活血化瘀藥等。由此可見,《證治準(zhǔn)繩》體現(xiàn)了治療胸痹心痛和心悸注重補(bǔ)虛益氣溫陽(yáng),兼以理氣化痰祛濕的治法。

3.2 核心藥物分析 本研究176味中藥中使用頻次>10次的有20味藥,排名居前5位的中藥為人參、甘草、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志。人參入心、脾、肺、腎經(jīng),有補(bǔ)益心氣、生津養(yǎng)血、安神益智之效,對(duì)心氣虛弱的心悸怔忡有良效。人參皂苷注射液可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和抗心肌缺氧,對(duì)心肌缺血有改善和保護(hù)作用[4],人參總苷通過(guò)多途徑的聯(lián)合作用,可抑制人體心臟電活動(dòng)的異常,發(fā)揮抗心律失常的作用[5]。甘草入心、肺、脾、胃經(jīng),可補(bǔ)心氣、益氣復(fù)脈、緩急止痛,適用于心氣不足所致的心動(dòng)悸、脈結(jié)代,《傷寒類要》中記載著單用此藥可治療傷寒心悸。有研究顯示,甘草所含的甘草酸可激活心肌核因子紅細(xì)胞系2相關(guān)因子2(Nrf2)/血紅素加氧酶-1(heme oxygenase,HO-1),抑制核因子(NF)-κB信號(hào)通路,從而達(dá)到改善心肌缺血的目的[6]。有實(shí)驗(yàn)證實(shí),炙甘草湯可降低室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速和總心律失常的發(fā)生率[7],具有明顯保護(hù)心律失常的作用。茯苓歸心、肺、脾、腎經(jīng),可補(bǔ)益心脾、寧心安神,善治心脾兩虛、氣血不足之心悸怔忡,還能利水滲濕,使得濕無(wú)所聚,痰無(wú)所生,以治痰飲之心悸目眩,如苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》),另《本經(jīng)》中記載茯苓:“主……憂恚驚邪恐悸,心下結(jié)痛……”現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,茯苓提取物可提高心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量[8],有利于冠心病的治療。茯神入心、脾兩經(jīng),具有養(yǎng)心安神之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示,茯神可改善睡眠,具有良好的鎮(zhèn)靜及增強(qiáng)免疫力等作用[9]。遠(yuǎn)志歸心、腎、肺經(jīng),可安神益智、交通心腎,治心腎不交引起的心煩心悸,還可治久心痛,如遠(yuǎn)志湯(《圣濟(jì)總錄》)。有研究表明,遠(yuǎn)志含有的活性成分可對(duì)心肌細(xì)胞發(fā)生的心律失常起到抑制作用[10],遠(yuǎn)志皂苷可改善心肌缺血引起的心肌損傷[11],保護(hù)心血管,防止胸痛發(fā)作。

3.3 藥物關(guān)聯(lián)分析 通過(guò)對(duì)176味中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析,得到基礎(chǔ)藥對(duì)中支持度最高的為人參-遠(yuǎn)志和人參-茯神。人參甘苦溫,遠(yuǎn)志苦辛溫,兩藥配伍,具有增強(qiáng)補(bǔ)腎益氣、寧心安神的功效。茯神甘淡平,與人參聯(lián)用,亦可提高益氣養(yǎng)心安神的療效。置信度最高的中藥為甘草、半夏、茯苓,半夏可燥濕化痰,半夏之辛可散逆氣、理氣寬胸,茯苓甘淡平,利水滲濕、寧心健脾,甘草甘平,補(bǔ)脾益氣,調(diào)和諸藥,三藥配伍可提高利水滲濕、理氣健脾化痰的功效。由關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可知,《證治準(zhǔn)繩》中治療胸痹心痛和心悸注重補(bǔ)虛益氣、理氣化痰利濕。

3.4 高頻藥物聚類分析 對(duì)176味中藥使用頻次居前20味的中藥進(jìn)行聚類分析,得到3組聚類方。第1組:茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、人參、朱砂、黃芪、麥冬、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、五味子、熟地黃、肉桂。其中茯神、遠(yuǎn)志、人參可養(yǎng)心安神,石菖蒲可鎮(zhèn)驚安神、補(bǔ)中有降,朱砂重鎮(zhèn)安神,黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、生津養(yǎng)血,麥冬養(yǎng)陰清心,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,酸棗仁補(bǔ)血安神、柏子仁滋陰安神,五味子斂心氣、安心神,諸藥相伍,散中有收,共奏補(bǔ)心安神定志之效。熟地黃補(bǔ)血滋陰,為治療血虛之心悸失眠的要藥,肉桂為溫里要藥,可散寒助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈,善治胸陽(yáng)不振、寒邪內(nèi)侵之胸痹心痛。熟地黃與肉桂配伍,可達(dá)到陰陽(yáng)雙補(bǔ)、通經(jīng)脈、調(diào)氣血的目的。第2組:半夏、陳皮、茯苓、甘草、白術(shù)、木香,是香砂六君子湯加減的藥物組成,具有益氣化痰、行氣散寒止痛之效。第3組:桂枝可溫補(bǔ)心陽(yáng)、通血脈,主治胸陽(yáng)不振、心脈瘀阻之胸痹心痛和心悸。根據(jù)聚類結(jié)果分析可知,《證治準(zhǔn)繩》對(duì)胸痹心痛和心悸的治療以補(bǔ)虛益氣溫陽(yáng)、理氣化痰祛濕為主。

綜上所述,通過(guò)SPSS相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)《證治準(zhǔn)繩·類方》中與胸痹心痛、心悸有關(guān)的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,分析了用藥組方規(guī)律,治療胸痹心痛、心悸以補(bǔ)虛益氣溫陽(yáng)、理氣化痰祛濕為主要原則,可為臨床相關(guān)治療提供依據(jù)。