射頻導(dǎo)管消融術(shù)與藥物治療心房顫動(dòng)性心肌病的臨床療效對照研究

趙柄燁,張 虹

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常,致殘率、致死率較高,嚴(yán)重影響病人預(yù)后。心臟結(jié)構(gòu)因心房顫動(dòng)長期反復(fù)或持續(xù)發(fā)作而發(fā)生改變,甚至引起心臟功能下降、心力衰竭,稱為心房顫動(dòng)性心肌病,但恢復(fù)正常節(jié)律或控制心室率后,可逆轉(zhuǎn)心臟結(jié)構(gòu)及功能[1]。通過導(dǎo)管消融術(shù),病人可恢復(fù)竇性心律或減輕心房顫動(dòng)負(fù)荷,改善預(yù)后,并減少長期口服胺碘酮等抗心律失常藥物的副作用;對無意愿進(jìn)行或不能耐受射頻導(dǎo)管消融術(shù)的病人,控制心室率治療可緩解臨床癥狀。本研究比較心房顫動(dòng)性心肌病病人應(yīng)用射頻導(dǎo)管消融與藥物控制心室率的療效差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 序貫入選2015年7月—2020年10月于山西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的心房顫動(dòng)性心肌病病人89例為研究對象,所有病人均確診為心房顫動(dòng),同時(shí)合并心臟擴(kuò)大及紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級,年齡55～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn):心電圖或Holter提示存在心房顫動(dòng),無論是否有臨床癥狀;無其他疾病或藥物引起的心臟損害;心臟擴(kuò)大; NYHA分級心功能Ⅰ～Ⅳ級;入組病人血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血糖控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn):各種類型的原發(fā)性心肌病;其他因素引起的心肌病(如缺血、嚴(yán)重瓣膜病、圍生期心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)引起的心肌病等);合并心包疾病;其他心律失常;孕婦、出血性或有慢性消耗性疾病;合并重要器官功能衰竭;預(yù)期壽命<12個(gè)月。

1.2 相關(guān)疾病定義 心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)指行射頻消融術(shù)3個(gè)月后再次發(fā)作心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng),且發(fā)作時(shí)間≥30 s。藥物控制心室率目標(biāo):靜息心率初始≤110次/min,若仍有持續(xù)癥狀,控制靜息心率≤80次/min,中等程度運(yùn)動(dòng)心率(6 min步行試驗(yàn))≤110次/min。

1.3 研究方法 根據(jù)病人治療意愿分為射頻組(46例)及藥物組(43例)。心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)病人采用電復(fù)律或藥物復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律,且穩(wěn)定維持繼續(xù)觀察;若復(fù)發(fā)后接受二次射頻導(dǎo)管消融能維持竇性心律病人繼續(xù)觀察。復(fù)發(fā)后存在以下情況終止研究:放棄復(fù)律;復(fù)律后不能穩(wěn)定維持竇性心律或二次射頻導(dǎo)管消融失敗。這部分病人繼續(xù)進(jìn)行日常治療與隨訪。

1.4 臨床資料收集 收集病人臨床資料,出院后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月采用Holter及心臟彩超檢查,明確病人心臟結(jié)構(gòu)及功能改變及射頻組是否復(fù)發(fā)。為減少系統(tǒng)誤差,每次心臟彩超均由同一位專業(yè)超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作。記錄治療前后左心房前后徑(LAD)、右心房左右徑(RAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化,評估NYHA心功能分級變化。

1.5 治療方法 對初次消融的陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人,采取環(huán)肺靜脈電隔離(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)術(shù)式;對二次射頻導(dǎo)管消融的陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人,除積極尋找肺靜脈漏點(diǎn)外,還應(yīng)積極尋找非肺靜脈觸發(fā)灶。

對持續(xù)性心房顫動(dòng)病人采取CPVI+后壁Box為主的消融術(shù)式,在CPVI基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)消融線,分別連接肺靜脈上方的頂部線及肺靜脈下方的底部線,左心房后壁Box區(qū)域內(nèi)需達(dá)到電學(xué)傳入和傳出阻滯。若消融過程中轉(zhuǎn)為心房撲動(dòng),進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測明確心房撲動(dòng)折返路徑,繼續(xù)消融至竇性心律;若術(shù)中轉(zhuǎn)為竇性心律,進(jìn)一步進(jìn)行基質(zhì)標(biāo)測,對殘存低電壓區(qū)進(jìn)一步行基質(zhì)均質(zhì)化改良;若CPVI+后壁Box后仍為心房顫動(dòng),給予電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律后再進(jìn)行基質(zhì)標(biāo)測及改良。射頻消融術(shù)中情況見圖1。

圖1 射頻消融術(shù)中情況

術(shù)前NYHA分級為Ⅳ級的病人,先改善心力衰竭癥狀,待改善至Ⅱ級或Ⅲ級時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療。射頻消融術(shù)后3個(gè)月的空白期內(nèi)根據(jù)病人情況給予Ⅲ類抗心律失常藥物治療。對CHA2DS2-VASc≥2分的病人,給予華法林或新型口服抗凝藥(NOAC)抗凝治療,3個(gè)月后根據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物治療。

藥物組根據(jù)病人情況給予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率,必要時(shí)聯(lián)合地高辛。觀察靜息心率≤110次/min和≤80次/min對心房顫動(dòng)病人的影響,兩種治療方案應(yīng)用于心房顫動(dòng)病人的預(yù)后基本一致[2],因此,若病人不存在持續(xù)癥狀,靜息心室率的控制目標(biāo)≤110次/min,若達(dá)到靜息心室率≤110次/min后,仍有持續(xù)癥狀,選擇嚴(yán)格的心率控制目標(biāo)≤80次/min。對于CHA2DS2-VASc≥2分的病人,給予抗凝治療(NOAC或華法林)。

對所有服用華法林病人,保證國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2～3,盡可能使目標(biāo)治療范圍(target therapeutic range,TTR)≥70%。需根據(jù)病人實(shí)際情況給予心力衰竭藥物治療。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)變化 治療后12個(gè)月,射頻組LAD、RAD、LVESV較治療前縮小,LVEF較治療前提高,且射頻組LAD、RAD、LVEF優(yōu)于藥物組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動(dòng)性心肌病病人心臟結(jié)構(gòu)明顯改善,詳見圖2。

表2 兩組治療前后心臟結(jié)構(gòu)變化

圖2 射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療前后典型心臟結(jié)構(gòu)變化

2.3 兩種治療前后心功能分級變化 射頻組術(shù)前后NYHA心功能改善,且射頻組術(shù)后NYHA心功能優(yōu)于藥物組用藥后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 射頻導(dǎo)管消融術(shù)復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況 射頻組46例病人中復(fù)發(fā)6例(第3個(gè)月復(fù)發(fā)2例,第6個(gè)月復(fù)發(fā)1例,第12個(gè)月復(fù)發(fā)3例),隨訪12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為13.0%,維持竇性心律為87.0%。射頻消融術(shù)常見的并發(fā)癥包括感染、穿刺部位出血/血腫、氣胸、左房食管瘺、心包填塞等,本研究中1例病人術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位出血/血腫,并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%。

3 討 論

心房顫動(dòng)性心肌病發(fā)病率較高,可引起血栓、心力衰竭加重,甚至猝死等嚴(yán)重后果,故采取有效的治療改善預(yù)后尤為關(guān)鍵。有研究顯示,對心房顫動(dòng)合并心力衰竭的病人使用藥物節(jié)律控制及心室率控制,兩種方案治療后,兩組LVEF和心功能均得到改善[3]。本研究中藥物組未得到相似的結(jié)果,分析原因,可能是由于部分病人身體不耐受選擇了相對寬松的心室率控制方案造成的,即控制靜息心室率≤110次/min。今后需對嚴(yán)格心室率控制病人(靜息心室率<80次/min)進(jìn)行亞組分析,進(jìn)一步明確藥物心室率控制后的療效。

射頻導(dǎo)管消融治療是治療心房顫動(dòng)安全有效的手段。多項(xiàng)研究表明,射頻導(dǎo)管消融治療可提高心房顫動(dòng)合并LVEF降低病人的LVEF,改善心肌重塑和心力衰竭癥狀,減少反復(fù)心力衰竭導(dǎo)致的住院次數(shù),改善病人預(yù)后[4-7]。兩項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究對使用射頻消融術(shù)和藥物治療(包括抗心律失常藥物和控制心室率藥物)心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的預(yù)后進(jìn)行了比較分析,結(jié)果表明,射頻導(dǎo)管消融治療后病人全因病死率、心血管相關(guān)住院率和心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率低于藥物組[8-9]。

上述研究表明,射頻消融治療對心房顫動(dòng)性心肌病病人的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于藥物治療,目前國內(nèi)外大型研究中的藥物治療均包含了Ⅲ類抗心律失常藥物。對無條件或無愿意行射頻消融術(shù)的病人,長期控制心室率可減輕臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,且藥物副作用較小。本研究比較心房顫動(dòng)性心肌病病人應(yīng)用射頻導(dǎo)管消融與藥物控制心室率的療效差異,結(jié)果顯示,無論病人是否合并LVEF降低,經(jīng)射頻導(dǎo)管消融治療的病人,LAD、RAD、LVESV縮小,LVEF提高,NYHA心功能分級改善,對無手術(shù)禁忌證的心房顫動(dòng)性心肌病病人推薦首選射頻導(dǎo)管消融治療。