認(rèn)清靜脈血管中“沉默的殺手”

周逸寧

受訪專家

張 矛 四川省人民醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)血管專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管外科分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會(huì)靜脈倒流疾病專家委員會(huì)委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)介入專業(yè)委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)周圍血管疾病的診斷和治療，包括胸腹主動(dòng)脈夾層、胸腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈硬化閉塞、動(dòng)脈狹窄、深靜脈血栓形成、肺栓塞、血管損傷、動(dòng)脈瘤、血管瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形、布加綜合征、下肢靜脈曲張、腔靜脈病變、髂靜脈狹窄、深靜脈血栓形成后遺癥、頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈體瘤等。

夏季高溫，人容易出汗，身體里的水分流失嚴(yán)重，從而使血容量降低，血液黏稠度增加，致使血栓形成的概率增加，阻塞腦部動(dòng)脈，就可誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致腦梗死。想必很多老年人已有這樣的認(rèn)知，因此越發(fā)主動(dòng)地在夏季注意防暑、補(bǔ)充水分，以防動(dòng)脈中出現(xiàn)血栓堵塞，發(fā)生腦梗死或心肌梗死。而不被大家了解的是，導(dǎo)致這類疾病的幕后黑手——血栓，也會(huì)將自己“掩藏”在靜脈中，不易被察覺(jué)，而其帶來(lái)的靜脈血栓栓塞性疾病則隨時(shí)準(zhǔn)備給人們帶來(lái)致命威脅。

靜脈血栓栓塞性疾病是指在腿部和肺部發(fā)生血栓，因其隱秘性及非?？漆t(yī)生不易確診的特點(diǎn)，導(dǎo)致其不像心臟病和腦卒中那樣被重視。國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)提供的資料顯示，全球每16秒就有一人患靜脈血栓栓塞性疾病，每37秒就有1人死于該病。其中，下肢深靜脈血栓和肺栓塞是最常見的院內(nèi)死亡原因，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)。

動(dòng)脈有血栓，靜脈也會(huì)有

人們的身體里布滿了蜘蛛網(wǎng)般的血管，大大小小有1000多億條。人體的所有組織器官都需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的供應(yīng)，同時(shí)還需要將代謝的產(chǎn)物運(yùn)走并排出二氧化碳，而血管就是用來(lái)完成這項(xiàng)任務(wù)的。此外，血管還具有調(diào)節(jié)體溫的作用。當(dāng)人體處于高溫環(huán)境中時(shí)，血管會(huì)擴(kuò)張以增加血液流向皮膚表面，促進(jìn)散熱，從而幫助人體調(diào)節(jié)體溫。

血管可以分為動(dòng)脈血管、靜脈血管和毛細(xì)血管3類。其中，動(dòng)脈血管遍布全身，是向身體器官輸送血液的通道，其運(yùn)送血液離開心臟，在行程中不斷形成分支，管徑逐漸變細(xì)，最后移行為毛細(xì)血管；靜脈血管是將血液回收到心臟的通道，負(fù)責(zé)從不同區(qū)域回收血液，匯總到大靜脈，返回心臟。正常情況下，心臟、血管、血液各司其職，保障人們的身體可以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但如果血管里面出現(xiàn)沉積或是血管內(nèi)皮受損，就會(huì)慢慢形成血栓影響血液的運(yùn)輸，就像河道里淤積了大量的泥沙導(dǎo)致水無(wú)法順暢流動(dòng)，最終引發(fā)各種問(wèn)題。

動(dòng)脈與靜脈因生理環(huán)境不同，在血栓形成機(jī)制上也不同。動(dòng)脈血栓多數(shù)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成。衰老、高血壓、吸煙、糖尿病等原因會(huì)使血管壁受損，血脂堆積，形成斑塊，使血管變窄。如果斑塊不幸發(fā)生了破裂或脫落，就會(huì)觸發(fā)凝血形成1個(gè)“血塊”，堵塞在動(dòng)脈血管中。除此之外，心臟人工瓣膜置換、安裝起搏器等手術(shù)的實(shí)施，有可能在手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后，使血液逐漸在心臟的動(dòng)脈中凝結(jié)成血栓。

不同于動(dòng)脈血栓，靜脈血栓的形成除手術(shù)和損傷原因以外，多與血流緩慢、引流不暢及血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。靜脈內(nèi)皮細(xì)胞養(yǎng)分來(lái)自血液，血液瘀滯回流不暢時(shí)，不能及時(shí)回到心肺進(jìn)行氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，血液本身的養(yǎng)分就會(huì)逐步被消耗，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜缺氧，引發(fā)血栓。靜脈血栓形成后會(huì)導(dǎo)致受累局部血液回流更加不暢，發(fā)生淤血和水腫，甚至局部壞死。同時(shí)，血栓會(huì)沿靜脈向近端不斷延伸，隨血液移動(dòng)到其他部位，引發(fā)靜脈血栓栓塞性疾病。

靜脈血栓，2小時(shí)內(nèi)就可“殺死”你

由于靜脈血管遍布全身，靜脈血栓可能出現(xiàn)在身體的各個(gè)部位，其中較容易發(fā)生血栓擁堵的是人體的下肢，也就是常說(shuō)的下肢深靜脈血栓。據(jù)研究，90%以上的深靜脈血栓發(fā)生于下肢。因?yàn)橄轮h(yuǎn)離心臟，靜脈回流相對(duì)不順暢。此外，下肢靜脈血的回流還要依靠小腿肌肉的收縮，如果小腿肌肉不收縮或收縮過(guò)少、過(guò)弱，就導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，容易形成血栓。隨著下肢深靜脈血栓的發(fā)展，下肢靜脈瓣膜會(huì)受損，組織會(huì)水腫，甚至壓迫動(dòng)脈和神經(jīng)。如果患者未進(jìn)行及時(shí)診斷和治療，大多數(shù)就無(wú)法避免出現(xiàn)因下肢深靜脈血栓而形成的后遺癥。其后遺癥會(huì)令患者長(zhǎng)期疼痛，直接影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可能致殘。

除了在下肢，血栓也會(huì)順著靜脈血管一路回流到下腔靜脈、右心房、右心室，從右心室進(jìn)入肺部。由于肺內(nèi)血管越來(lái)越細(xì)，血栓最后必然會(huì)堵住肺部血管，一旦肺部血管被大面積的血栓堵住，就會(huì)發(fā)生肺栓塞。有80%的肺栓塞來(lái)自深靜脈血栓形成，而在深靜脈血栓形成的患者中，有近50%會(huì)發(fā)生肺栓塞。一旦出現(xiàn)肺栓塞，臨床醫(yī)生幾乎沒(méi)有時(shí)間去搶救患者，嚴(yán)重者會(huì)在1～2個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡，即使度過(guò)危險(xiǎn)期的患者，依然存在致死性肺栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞有大有小，有快有慢，嚴(yán)重程度往往與血栓的堵塞程度相關(guān)。有的患者血栓是一塊塊分批次掉落的，此時(shí)尚有救治的緩沖時(shí)間；而有些患者的血栓是大塊掉落的，直接導(dǎo)致某根肺動(dòng)脈堵塞，此時(shí)血流被迫終止，患者就會(huì)出現(xiàn)休克甚至死亡。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱秘的危險(xiǎn)

就如泥沙剛剛在河道中開始積累，你并不會(huì)發(fā)現(xiàn)河水的流動(dòng)發(fā)生變化，直到河道徹底發(fā)生擁堵。血栓在形成的過(guò)程中并不會(huì)有特別明顯的癥狀，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，待其形成并脫落至血管狹窄處，就有可能引發(fā)致命的危險(xiǎn)。因此，早期發(fā)現(xiàn)血栓的存在顯得尤為重要。

發(fā)生靜脈血栓后，輕者，靜脈出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、發(fā)硬、結(jié)節(jié)、痙攣性疼痛等癥狀；嚴(yán)重者，發(fā)展為深靜脈炎，患肢皮膚出現(xiàn)褐色紅斑，繼而紫暗紅腫、潰爛、肌肉萎縮壞死，周身發(fā)熱，患肢劇烈疼痛。有些患者沒(méi)有明顯下肢癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為呼吸急促、胸部疼痛或不適，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，出現(xiàn)頭暈或暈厥、心率加快、咯血等。下肢深靜脈血栓的癥狀表現(xiàn)也有其獨(dú)特之處，因?yàn)槎鄶?shù)深靜脈血栓的患者往往只是一側(cè)肢體出現(xiàn)血栓，雙下肢同時(shí)出現(xiàn)血栓的情況不多。具體表現(xiàn)為一側(cè)下肢酸脹不適，走路有沉重感，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)疼痛。需要注意的是，出現(xiàn)疼痛時(shí)千萬(wàn)不要按摩、擠壓，要緊急就醫(yī)，防止血栓脫落進(jìn)入肺部，發(fā)生肺動(dòng)脈阻塞，造成肺栓塞。

靜脈血栓栓塞性疾病的可疑患者須及時(shí)前往醫(yī)院，進(jìn)行一系列專業(yè)檢查以判斷是否患病，如靜脈超聲檢查和抽血進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)。靜脈超聲已成為診斷和排除急性深靜脈血栓的最廣泛的診斷方法，彩色多普勒超聲能確定栓塞部位、類型，測(cè)定栓塞程度及側(cè)支循環(huán)情況，并評(píng)價(jià)治療效果，有較高的診斷價(jià)值。檢查時(shí)，患者處仰臥位，將大腿外旋、膝關(guān)節(jié)屈曲。檢查者在檢測(cè)股總靜脈和腘靜脈之間的深靜脈系統(tǒng)時(shí)，會(huì)對(duì)每個(gè)血管的分叉點(diǎn)加壓觀察。加壓觀察時(shí)檢查者會(huì)緩慢、輕輕地對(duì)靜脈加壓，僅使靜脈血管前后壁重疊即可。因?yàn)殛惻f性靜脈血栓會(huì)非常的不穩(wěn)定，如果壓力過(guò)大，可能使血栓脫落。

D-二聚體檢測(cè)主要起輔助作用，其配合臨床評(píng)估，可以快速、安全地排除30%～50% 疑似深靜脈血栓或肺栓塞病例，減少患者接受不必要的影像學(xué)檢查，并判斷患者的情況，減少因不必要抗凝血治療而引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。D-二聚體指標(biāo)結(jié)果可反映血栓大小的變化，含量升高，預(yù)示血栓發(fā)生。若治療期間，患者的指標(biāo)持續(xù)較高，提示血栓大小無(wú)變化，說(shuō)明目前的治療方案無(wú)效。

老年人謹(jǐn)防靜脈血栓

研究數(shù)據(jù)表明，老年人是最容易發(fā)生靜脈血栓的人群，60%的靜脈血栓發(fā)生在65歲以上人群中。老年人因其生理原因，心肺功能衰退，血液流速減慢，往往血液較為黏稠。而且老年人血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的促凝物增多，抗血栓物質(zhì)減少，血漿中纖維蛋白含量也在不斷增多。同時(shí)，老年人腿部肌肉力量減弱，容易出現(xiàn)血流瘀滯。這些都是老年人容易出現(xiàn)深靜脈血栓的原因。

除年齡因素外，深靜脈血栓形成的常見誘發(fā)因素之一是制動(dòng)。而制動(dòng)的原因最常見的便是進(jìn)行手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法下床或運(yùn)動(dòng)，尤其是骨科手術(shù)后。進(jìn)行骨科手術(shù)的患者往往在術(shù)后需要臥床休息，幾乎無(wú)法運(yùn)動(dòng)。其中，進(jìn)行過(guò)關(guān)節(jié)置換手術(shù)，如膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者發(fā)生深靜脈血栓的概率較高，為40%～60%。其他的外科手術(shù)，患者在術(shù)后也有20%～40%的概率發(fā)生深靜脈血栓。

乘坐長(zhǎng)途飛機(jī)也容易發(fā)生深靜脈血栓。患者因飛機(jī)上空間有限，長(zhǎng)期困在一個(gè)狹小的空間且不活動(dòng)，很容易發(fā)生血流緩慢，這也是我們常見的“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。靜脈血栓栓塞性疾病引起的死亡已經(jīng)占長(zhǎng)途旅行死亡原因中的第二位。

孕產(chǎn)婦因本身的高凝狀態(tài)，以及子宮逐漸增大壓迫回流靜脈、下地活動(dòng)的減少，容易引起靜脈血瘀滯，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4～5倍。產(chǎn)婦坐月子期間活動(dòng)減少且臥床時(shí)間長(zhǎng)，易使靜脈血流緩慢、瘀滯，引發(fā)血栓。全國(guó)婦幼健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2020年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為16.9/10萬(wàn)，其中靜脈血栓及肺栓塞在孕產(chǎn)婦死亡原因中排在產(chǎn)科出血、心臟病、妊娠期高血壓之后，居第四位。

另外，腫瘤患者容易發(fā)生深靜脈血栓，有20%～30%的腫瘤患者會(huì)發(fā)生深靜脈血栓。在腫瘤細(xì)胞代謝的過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生很多腫瘤壞死因子。這些壞因子會(huì)激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，凝血大于抗凝就容易發(fā)生血栓。其次，激素、放化療治療也是引起血栓形成的重要因素。再者，部分腫瘤患者因長(zhǎng)期接受靜脈化療，導(dǎo)致血管內(nèi)皮反復(fù)損傷，也是血栓易生成的原因之一。

勾勾腳尖，拒絕靜脈血栓

確診深靜脈血栓形成之后，最好的方法是臥床休息，最簡(jiǎn)單的辦法就是枕頭墊起來(lái)或其他物品把患肢墊高，促進(jìn)血液回流。對(duì)于急性期的深靜脈血栓形成，除了抗凝治療，還可以采用導(dǎo)管溶栓，均有不錯(cuò)的治療效果。具體治療方案應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生綜合評(píng)判下制定。

但本著“最好的治療是預(yù)防”的原則，深靜脈血栓是可以預(yù)防的，且預(yù)防往往是更重要的。日常生活中不要過(guò)長(zhǎng)時(shí)間保持同一個(gè)姿勢(shì)，如果環(huán)境限制，如需長(zhǎng)距離飛行、行動(dòng)不便等原因，建議多進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。踝泵運(yùn)動(dòng)是靜脈血栓栓塞癥基礎(chǔ)預(yù)防中最簡(jiǎn)便、易行、常用、經(jīng)濟(jì)的一種方式，通過(guò)背伸、屈跖、內(nèi)旋和外旋踝關(guān)節(jié)，借助肌肉的舒張與收縮產(chǎn)生對(duì)血管的壓力，促進(jìn)下肢靜脈血流的流動(dòng)速度，防止靜脈血栓形成。該動(dòng)作操作簡(jiǎn)便，就像踩縫紉機(jī)的動(dòng)作。向上勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，維持10秒左右，之后再伸腳尖向下，保持10秒左右，循環(huán)反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，讓小腿肌肉被動(dòng)進(jìn)行收縮，促進(jìn)血液的流動(dòng)。

除運(yùn)動(dòng)外，高危人群也可借助外力預(yù)防深靜脈血栓。2021年，西南首套國(guó)產(chǎn)智能壓力衣制作系統(tǒng)正式在四川省人民醫(yī)院“上崗”。壓力衣治療是指應(yīng)用具有特殊彈性材料制作成的衣服、手套、襪子等對(duì)人體體表施加適當(dāng)?shù)膲毫Γ糜诳刂岂：墼錾?、減輕肢體水腫、促進(jìn)截肢殘端塑形、預(yù)防及治療下肢靜脈曲張及深靜脈栓塞的治療方法。電腦在制作壓力衣時(shí)可以智能存儲(chǔ)并讀取患者數(shù)據(jù)，可助力醫(yī)生階段化評(píng)估患者病情進(jìn)展，根據(jù)病情發(fā)展繪制壓力衣設(shè)計(jì)圖紙，調(diào)整壓力值。作為治療用途的壓力衣須保證每日23小時(shí)左右的穿著時(shí)間；作為預(yù)防用的可以白天使用，晚上取下。需要注意的是，壓力衣是彈性織物制作，隨著穿著時(shí)間及修改次數(shù)，彈力達(dá)到布料拉伸極限，且使用過(guò)程中因?yàn)椴剂系哪p，不能完全符合治療需求，需2～3個(gè)月更換１次。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸）