體像障礙在整形美容外科中的認(rèn)識與研究進(jìn)展

胡君 彭昌福

【摘 要】體像障礙（BDD）指自身軀體外觀無明顯缺陷而自己臆想出丑陋畸形的痛苦心理病癥，是一種扭曲認(rèn)知的病態(tài)心理。有研究顯示5%～15%尋求整形手術(shù)的人都患有BDD。然而，伴有BDD的患者盲目進(jìn)行整形美容手術(shù)容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文將對體像障礙的概念、流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述，以便臨床醫(yī)生在診療過程中初步了解患者的心理狀態(tài)，針對不同的患者采取個性化策略，提高術(shù)后滿意度，減少醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】整形美容外科；體像；體像障礙

中圖分類號：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）09-0187-04

The Understanding and Research Progress of Body Dysmorphic Disorder in Plastic and Cosmetic Surgery

HU Jun， PENG Chang-fu

（Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University/Hunan Provincial Peoples Hospital， Changsha 410005， Hunan， China）

【Abstract】Body dysmorphic disorder （BDD） refers to the painful psychological disorder in which the appearance of the body has no obvious defects and the body imagines ugly deformity. It is a pathological psychology that distorts cognition. Studies have shown that 5% to 15% of people who are seeking plastic surgery that have BDD. However， blind cosmetic surgery for patients with BDD is likely to cause medical disputes. This article will review the concept， epidemiological characteristics， and clinical characteristics of body dysmorphic disorder， so that clinicians can initially understand the psychological state of patients during diagnosis and treatment， and adopt personalized strategies for different patients to improve postoperative satisfaction and reduce medical disputes.

【Key words】Plastic and cosmetic surgery； Body image； Body dysmorphic disorder

隨著時代的發(fā)展，選擇通過整形美容手術(shù)來改變自己容貌的人愈來愈多。整形美容的目的是采用手術(shù)或其他方式改善自己的外貌，并激發(fā)自己和他人心中的美感，滿足自己的心理需求。因此，整形美容外科與心理學(xué)密切相關(guān)，也可以說是一門醫(yī)學(xué)和心理學(xué)結(jié)合學(xué)科。體像障礙（body dysmorphic disorder，BDD）是指無外觀缺陷的個體對自身想象出的一種先占觀念。有研究表明[1]，52%尋求整形手術(shù)的人都存在某種心理問題，5%～15%尋求整形手術(shù)的人都患有BDD。對這類患者盲目進(jìn)行整形手術(shù)，有時不僅未改善患者癥狀甚至還會加重患者心理問題。在臨床診療工作中，術(shù)前篩查出伴有BDD的患者，能避免因盲目手術(shù)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，因此掌握體像障礙的概念、臨床特征、診斷及測量工具等在臨床工作中至關(guān)重要?；诖?，本文對體像障礙相關(guān)認(rèn)識和研究進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生的相關(guān)診療工作提供參考。

1 整形美容外科及心理學(xué)相關(guān)定義

1.1 整形美容外科 整形外科是從外科學(xué)演變而來的一門醫(yī)學(xué)?？?，由美容整形外科和重建整形外科組成。美容整形外科（Cosmetic Surgery）主要是對具有正常解剖及生理功能的人進(jìn)行形態(tài)改善，它是整形外科的一個分支。它針對的是相貌正常的人，通過手術(shù)的方式使其外貌更加完美即美容手術(shù)。重瞼術(shù)、眼袋切除術(shù)、痣切除術(shù)和抽脂術(shù)等是常見的整形手術(shù)。

1.2 體像定義 體像（body-image）是一個人對自我身體所產(chǎn)生的主觀感受，也是對自我身體的體態(tài)和心理感受的綜合，簡單來說，是個人對自身外觀的主觀評價，又稱為身體意像或自像。各種感覺傳導(dǎo)入身體再通過大腦的整合便形成了體像。體像的概念由斯查爾德于19世紀(jì)首次提出，它是心理學(xué)中一個重要的概念，因?yàn)檎蚊廊葆t(yī)學(xué)中涉及了許多關(guān)于體像的心理問題，所以體像也是整形美容中重要的一部分，整形美容外科的發(fā)展也促進(jìn)了體像研究的進(jìn)一步發(fā)展。個人對的美丑的感受是在生活中逐漸形成的體像認(rèn)知，而不是由先天本身的外貌及體態(tài)所決定的。這種認(rèn)知最終會導(dǎo)致兩種截然不同的結(jié)果，即積極的體像和消極的體像。根據(jù)消極體像對每個人影響的程度不同，可以將其分為兩大類，即體像困擾和病態(tài)體像，體像困擾主要表現(xiàn)為對自我的否定和蔑視的心理即貶低自我的心理，病態(tài)體像是指與體像相關(guān)的其他心理障礙，包括體像障礙、體像變形等。

1.3 體像障礙定義 體像障礙指自身軀體外觀無明顯缺陷而自己臆想出丑陋畸形的痛苦心理病癥，是一種扭曲認(rèn)知的病態(tài)心理[2]。在19世紀(jì)的歐洲，Enrico Morselli是第一個在文獻(xiàn)中描述了體像障礙的人，最初將其稱之為畸形恐怖（dysmorphophobia），之后大量學(xué)者對其進(jìn)行了廣泛和深入的研究。《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）將體像障礙定義為患者有一種或多種預(yù)先存在的、別人難以識別的感知或客觀的身體外觀障礙，以及與有關(guān)外觀障礙相對應(yīng)的各種重復(fù)的行為和思維模式[3]。

2 體像障礙的流行病學(xué)特征

在不同的研究報道中，體像障礙的患病率各不同。Shridharani SM等[4]研究指出，BDD在整形外科求醫(yī)者中的發(fā)生率為7%～53%；Veale D等[5]發(fā)現(xiàn)在整形科BBD的陽性率為6%～53%；Mortada H等[6]對在沙特阿拉伯行整形手術(shù)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)體像障礙患病率為21.2%；de Souza TSC等[7]研究調(diào)查表明，尋求鼻整形的求術(shù)者體像障礙的發(fā)生率為35.1%；Salari N等[8]發(fā)現(xiàn)尋求整形手術(shù)的個群中BDD陽性率為19.2%。我國關(guān)于體像障礙的發(fā)生率報道也各不相同，魏選東等[9]對重瞼受術(shù)者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)體像障礙發(fā)生率為13.8%；陳曉東等[10]研究顯示，整形美容人群體像障礙的發(fā)生率為13%。

從以上研究可以發(fā)現(xiàn)體像障礙的陽性率報道各不相同，其主要的原因可能是診斷體像障礙存在明顯的主觀性，且各研究中尋求整形手術(shù)的人群特點(diǎn)和所使用的測量工具、方法不同。目前，整形美容的求醫(yī)者中體像障礙的陽性率相對較高，在臨床診療工作中也得到了相應(yīng)的重視。關(guān)于性別是否影響體像障礙的發(fā)病率，有研究顯示二者之間無明顯相關(guān)性[11]。

3 體像障礙的特征與篩查

3.1 體像障礙的特征 BDD通常好發(fā)于青少年時期且發(fā)展過程較緩慢。有許多疾病如抑郁癥、社交焦慮障礙、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等精神障礙都與BDD共病，其中抑郁障礙與BDD共病率（46.3%）位居首位 [11]。有嚴(yán)重BDD癥狀的患者通常表現(xiàn)出較高的自殺意念和自殘傾向。BDD患者經(jīng)常過度關(guān)注自身存在的微小軀體外觀缺陷，他們時常關(guān)注身體某個的具體部位，身體的每個部位都可能是患者關(guān)注的焦點(diǎn)。曾有研究發(fā)現(xiàn)[12]，皮膚、毛發(fā)、鼻子是BDD患者中最常關(guān)注的部位。BDD患者伴有嚴(yán)重的重復(fù)性活動，例如經(jīng)常照鏡子或詢問他人對自己外表的看法[13]。此外，BDD患者有隱藏缺陷的行為，利用過度的妝容、某些物體或是身體的其他部位來掩飾他們認(rèn)為脆弱的身體部位。

3.2 體像障礙的篩查 在臨床診療工作中，為了能避免因盲目手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，術(shù)前對尋求整形手術(shù)者進(jìn)行心理評估非常必要，這也要求臨床醫(yī)生花費(fèi)大量的時間及精力去實(shí)踐。評估心理問題的測驗(yàn)工具在臨床診療中也顯得非常重要。雖然這些測驗(yàn)工具只能對求醫(yī)者進(jìn)行初篩，不能深入了解他們的心理情況，但也能為是否需進(jìn)一步的心理評估和心理咨詢提供參考。大多數(shù)心理測驗(yàn)工具是經(jīng)過反復(fù)推敲的，具有良好的效度及信度。關(guān)于體像障礙的測量工具較多，下面將對常用的測量工具進(jìn)行介紹。

3.2.1身體部位滿意感量表 身體部位滿意感量表（Satisfaction and Dissatisfaction With Body Parts Scale，SDBPS）編制于1973年，量表要求受試者對自身的身體部位進(jìn)行評價，計分方式是采用5點(diǎn)計分，其內(nèi)在一致性系數(shù)為0.94，重測可靠性為0.90。3.2.2軀體自信量表 軀體自信量表（Body Esteem Scale，BES）編制于1984年，旨在評估個人對自身軀體外觀的感受。因性別差異將此量表劃分為女版及男版，由32個項(xiàng)目組成，采用5點(diǎn)計分，量表得分越高，表明個人對自己的身體滿意度越高。它的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.78～0.87。

3.2.3多維自我體像關(guān)系問卷 多維自我體像關(guān)系問卷（Multidimensional Body-Self Relations Ouestionnaire， MBSRQ）是一份由69個項(xiàng)目組成的問卷，為5點(diǎn)計分，旨在測量一個人對其身體形象的看法。其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88，3個月后的重測信度為0.91。

3.2.4軀體變形障礙問卷 軀體變形障礙問卷（Body Dysmorphic Disorder Questionnaire，BDDQ）是用來篩查被檢者是否符合體像障礙的表現(xiàn)，而不能將其作為體像障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。BDDQ有不同的版本，適用于不同的年齡組，包括兒童、青少年和成人，具有較高的敏感性和特異性。

3.2.5體像障礙耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表 體像障礙耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表（the Yale-Brown Obsessive–Compulsive Scale Modified for Body Dysmorphic Disorder，BDD-YBOCS）來源于耶魯-布朗強(qiáng)迫量表（YBOCS），是一種由12個項(xiàng)目組成的半結(jié)構(gòu)化臨床醫(yī)生評級工具，旨在測量對身體外觀表現(xiàn)出過度關(guān)注和主觀痛苦、個體BDD癥狀的嚴(yán)重程度，其總分越高表示BDD癥狀越嚴(yán)重，它是臨床研究和BDD治療結(jié)果的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.6體象障礙自評量表 體象障礙自評量表（Self-rating Scale of Body Image， SSBI）是在2000年由南京醫(yī)科大學(xué)的魯龍光等人制定的，旨在測試受試者是否存在體象障礙的心理狀態(tài)，該量表由23個項(xiàng)目組成，分為8個維度，量表問卷得分越高，表明被測試者的體像障礙程度越嚴(yán)重。此量表的效度及信度都較好，可以用于不同人群的測試，目前在我國多用來研究追求整形手術(shù)者的心理狀態(tài)。

4 體像障礙的診斷和治療

4.1 體像障礙的診斷 對于BDD的診斷主要是按照DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①過度關(guān)注于自身存在的不明顯的軀體外觀的缺陷，甚至無限擴(kuò)大缺陷，整日擔(dān)心；②因無限放大自身微小的外觀缺陷而損害其社交、工作或生活等重要領(lǐng)域的功能；③重復(fù)的行為（例如：經(jīng)常照鏡子，尋求安慰）或精神行為（例如：將個人外表與他人進(jìn)行比較）；④無法采用其他的精神障礙來解釋這種過分關(guān)注自身外貌的情況。

4.2 體像障礙的治療 關(guān)于BDD的治療方案主要包括藥物和心理治療。①藥物治療：抗抑郁藥是臨床常用藥，其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）為一線用藥，其有效率為50%～80%[14]；②心理治療：認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）是治療BDD有效方法，其有效率為70%～80%[15]。目前，尋求整形美容手術(shù)的人群大幅上漲，體像障礙的陽性率也隨之增高，并引起了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。在臨床中診療工作中，要掌握一定的心理學(xué)知識，同時加強(qiáng)術(shù)前心理篩查，針對不同患者給予相對應(yīng)的治療。

BDD患者尋求整形手術(shù)的根本目的是為了通過改善自身的體像以減輕心理問題。隨著整形外科的發(fā)展，愈來愈多BDD患者選擇進(jìn)行整形手術(shù)改善體像來緩解異常心理，而不是選擇接受心理治療。有研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)整形外科醫(yī)生幾乎不對受術(shù)者進(jìn)行術(shù)前心理評估，有可能術(shù)后才發(fā)現(xiàn)他們可能伴有體像障礙。Phillips KA等[16]對290例接受了整形美容外科治療的BDD患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后癥狀完全好轉(zhuǎn)、部分改善、加重的比例分別占11.7%、72.0%、16.3%。部分患者因仍伴有消極體像導(dǎo)致其不停地進(jìn)行整形手術(shù)，還有部分患者則會轉(zhuǎn)移關(guān)注點(diǎn)。Crerand CE等[17]通過調(diào)查尋求整形外科治療的200例BDD患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后體像障礙心理完全好轉(zhuǎn)的患者僅占3.6%，部分患者術(shù)后癥狀加重。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為BDD是進(jìn)行整形手術(shù)的禁忌證，因此，對于BDD患者是否為其實(shí)施整形手術(shù)這一問題有待于考究。

然而，有些學(xué)者認(rèn)為輕度到中度BDD可以通過整形手術(shù)得到改善。Felix G等[18]調(diào)查顯示，116例鼻整形患者中有31例輕度至中度BDD患者，通過術(shù)后隨訪1年后發(fā)現(xiàn)81%的輕度至中度BDD患者的癥狀完全緩解。還有研究也表明[19]，整形手術(shù)可以有效改善某些輕度BDD患者的癥狀。王亞雯等[20]通過調(diào)查要求行眼瞼手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)整形手術(shù)能有效改善受術(shù)者的BDD癥狀，部分術(shù)后出現(xiàn)焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移的患者癥狀也已得到緩解。且患者的手術(shù)滿意度越高，癥狀緩解越明顯。從以上研究中均發(fā)現(xiàn)大部分輕中度BDD患者在進(jìn)行整形手術(shù)后癥狀有所緩解，這說明BDD可能不是整形外科中的絕對禁忌證。對于輕中度BDD患者可酌情考慮為其行手術(shù)治療，而術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的心理篩查能減少不必要的手術(shù)，避免醫(yī)療糾紛。

5 總結(jié)

目前，BDD在整形外科中的發(fā)病率較高，同時會與各種精神障礙共病，因此在臨床診療工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對尋求整形手術(shù)人群中BDD患病情況的關(guān)注。心理量表能大致篩查出患有BDD或其他可能禁忌手術(shù)的精神疾病，術(shù)前評估受術(shù)者的體像心理情況至關(guān)重要。但BDD并非整形外科中的絕對禁忌癥，整形手術(shù)或許能改善一部分求術(shù)者的BDD癥狀，所以對于輕中度BDD患者可酌情考慮通過整形手術(shù)來緩解其癥狀。但對于中度及以上的BDD患者常合并有各種精神障礙的疾病，手術(shù)可能會加重其癥狀，甚至還會導(dǎo)致新的心理問題形成，所以要慎重考慮是否為其進(jìn)行手術(shù)，若需進(jìn)行手術(shù)，要與精神科或心理科醫(yī)生合作對患者進(jìn)行診治。

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編輯 張孟麗