內(nèi)固定治療后踝骨折的療效

葛廣勇,馬 寧,鮑俊臣,單鴻劍

后踝作為脛骨遠(yuǎn)端踝穴關(guān)節(jié)面的組成部分,具有維持踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,承擔(dān)踝關(guān)節(jié)應(yīng)力傳導(dǎo)和組成踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用[1-2]。若后踝骨折治療不當(dāng),會(huì)加速踝關(guān)節(jié)退變,影響踝關(guān)節(jié)功能,造成慢性踝關(guān)節(jié)疼痛[3]。目前,后踝骨折一般采用空心螺釘或支撐鋼板內(nèi)固定,但何種方式更佳尚存爭(zhēng)議[4]。2010年5月～2019年12月,我科采用空心螺釘和支撐鋼板內(nèi)固定治療63例三踝骨折患者的后踝骨折,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組63例,男38例,女25例,年齡24～63歲。致傷原因:扭傷32例,高處墜落傷16例,交通事故傷15例。查體:踝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限、畸形、腫脹、壓痛及活動(dòng)受限。經(jīng)X線、CT檢查均證實(shí)為三踝骨折,后踝骨折移位>2 mm,后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面>25%,部分踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。骨折AO/ASIF 分型:B型43例,C型20例。經(jīng)與患者溝通,33例采用支撐鋼板內(nèi)固定,30例采用空心螺釘內(nèi)固定。傷后至手術(shù)時(shí)間6～12 d。手術(shù)均由高年資醫(yī)師完成。術(shù)前 30 min 使用頭孢唑林預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉?；颊叽笸雀可现寡獛?。按外踝→后踝→內(nèi)踝順序復(fù)位固定。若拉鉤測(cè)試后出現(xiàn)下脛腓不穩(wěn),可使用? 3.5 mm 全螺紋螺釘固定下脛腓。① 空心螺釘內(nèi)固定:患者平臥位。外踝骨折采用標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路,行復(fù)位后鋼板固定。上提跟骨使踝關(guān)節(jié)背伸呈90°,用大骨科巾鉗在脛骨前外側(cè)和后外側(cè)方復(fù)位后踝骨塊,由前往后打入2枚導(dǎo)針,C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位固定良好后,選擇合適的空心螺釘由前往后打入。內(nèi)踝處做弧形切口顯露內(nèi)踝骨折,復(fù)位后用空心螺釘或克氏針張力帶固定。骨質(zhì)疏松的老年患者輔助石膏外固定。② 支撐鋼板內(nèi)固定:患者漂浮位。于外踝后緣與跟腱外緣正中逐層縱向切開,分離皮下組織,切開深筋膜,注意保護(hù)后外側(cè)的小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。切口內(nèi)顯露外踝骨折,選擇解剖型或重建鋼板塑形后放置于腓骨遠(yuǎn)端后方或外側(cè)固定。將腓骨長(zhǎng)短肌腱向外側(cè)牽開、長(zhǎng)屈肌腱向內(nèi)側(cè)牽開并剝離,顯露后踝骨折,復(fù)位后用塑形的T形支撐鋼板固定。將患者調(diào)整為45°平臥位,患肢屈曲外旋,于內(nèi)踝處做弧形切口顯露內(nèi)踝骨折,復(fù)位后用空心螺釘或克氏針張力帶固定。

1.3 術(shù)后處理抬高患肢。術(shù)后第1天靜脈滴注1次頭孢唑林預(yù)防感染。術(shù)后第2天患者開始跖趾關(guān)節(jié)屈、伸鍛煉;第3天開始踝關(guān)節(jié)屈、伸鍛煉;6～8周后根據(jù)骨折愈合情況開始部分負(fù)重功能鍛煉及下蹲練習(xí),每天2次,每次持續(xù)30～40 min;8～12周后根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 骨折復(fù)位質(zhì)量:優(yōu)——骨折間隙<1 mm,良——骨折間隙1～2 mm,差——骨折間隙>2 mm。② 骨痂形成時(shí)間,骨折愈合時(shí)間。③ 采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間14～26(22.6±10.2)個(gè)月。骨折復(fù)位質(zhì)量:① 空心螺釘內(nèi)固定者中優(yōu)24例,良2例,差4例,優(yōu)良率86.67%(26/30);② 支撐鋼板內(nèi)固定者中優(yōu)29例,良3例,差1例,優(yōu)良率96.97%(32/33)。骨痂形成時(shí)間1～3個(gè)月。骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能:① 空心螺釘內(nèi)固定者中優(yōu)15例,良8例,可7例,優(yōu)良率76.67%(23/30);② 支撐鋼板內(nèi)固定者中優(yōu)20例,良7例,可6例,優(yōu)良率81.82%(27/33)。末次隨訪時(shí),采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能:① 空心螺釘內(nèi)固定者中優(yōu)16例,良12例,可2例,優(yōu)良率為93.33%(28/30);② 支撐鋼板內(nèi)固定者中優(yōu)23例,良9例,可1例,優(yōu)良率為96.97%(32/33);③ 3例(2例空心螺釘內(nèi)固定,1例支撐鋼板內(nèi)固定)爬樓梯困難,有中度疼痛,長(zhǎng)距離行走需扶拐,其余60例行走自如,步態(tài)正常。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,48歲,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折 A.術(shù)前X線片,顯示三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折線消失 圖2 患者,男,56歲,右三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折 A.術(shù)前X線片,顯示三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折線消失 圖3 患者,女,45歲,右三踝骨折,AO/ASIF 分型C型,采用空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折 A.術(shù)前X線片,顯示三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折線消失 圖4 患者,男,40歲,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折 A.術(shù)前X線片,顯示三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合

圖5 患者,女,52歲,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折 A.術(shù)前X線片,顯示三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合 圖6 患者,女,32歲,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折 A.術(shù)前X線片,顯示三踝骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折線消失;D.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示骨折已愈合

3 討論

3.1 支撐鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):① 患者漂浮位下通過腓骨短肌與拇長(zhǎng)屈肌的肌間隙暴露后踝并在直視下復(fù)位,更利于解剖復(fù)位及控制骨塊旋轉(zhuǎn)。本研究中,采用支撐鋼板內(nèi)固定的33例患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率達(dá)96.97%。O′Connor et al[5]研究發(fā)現(xiàn),復(fù)位后踝骨折和下脛腓韌帶復(fù)合體來重建脛骨腓骨切跡能明顯改善下脛腓復(fù)位,其建議只要存在后踝骨折,不論骨塊的大小均應(yīng)進(jìn)行解剖重建,這樣常可以無需再進(jìn)行下脛腓螺釘固定。② 鋼板固定較牢固,患者早期進(jìn)行功能鍛煉時(shí)一般無需擔(dān)心內(nèi)固定裝置松動(dòng)或后踝骨塊移位。缺點(diǎn):① 采用后側(cè)肌間隙入路易導(dǎo)致屈趾肌群損傷、術(shù)后出血、術(shù)后肌肉纖維化粘連等問題,可能造成趾屈曲攣縮。② 易損傷腓腸神經(jīng)及導(dǎo)致皮瓣壞死。③ 需二次取出鋼板,創(chuàng)傷較大。

3.3 本研究結(jié)果分析兩組骨痂形成時(shí)間1～3個(gè)月,骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月。骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率、術(shù)后3個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分優(yōu)良率支撐鋼板內(nèi)固定組均略高于空心螺釘內(nèi)固定組。末次隨訪,采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率:空心螺釘內(nèi)固定組為93.33%,支撐鋼板內(nèi)固定組為96.97%;3例(2例空心螺釘內(nèi)固定,1例支撐鋼板內(nèi)固定)爬樓梯困難,有中度疼痛,長(zhǎng)距離行走需扶拐,其余60例行走自如,步態(tài)正常。說明治療后踝骨折,支撐鋼板內(nèi)固定的骨折復(fù)位質(zhì)量、患者早期功能恢復(fù)情況均較空心螺釘內(nèi)固定稍好,但隨時(shí)間推移,兩者均能達(dá)到滿意的臨床效果,術(shù)者可根據(jù)患者情況、手術(shù)熟練程度選擇合適的內(nèi)固定。