兩種入路手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效比較

厲彥成,鄒向南,李 磊,劉延曉,饒建偉,葉 舟,王 華

腰椎管狹窄癥是由腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生及黃韌帶增生、肥厚、骨化等原因引起椎管容積減小,主要表現(xiàn)為腰背痛、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙,多采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的融合手術(shù)雖可完全摘除責(zé)任節(jié)段椎間盤、融合穩(wěn)定脊柱,但軟組織剝離嚴(yán)重,術(shù)后存在并發(fā)鄰椎病、腰背痛、僵硬等情況[1-2]。近年來(lái),經(jīng)椎板間入路技術(shù)、單側(cè)雙通道技術(shù)等脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)因具有手術(shù)切口小、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),越來(lái)越受到臨床廣泛關(guān)注[3-5]。經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)為單通道操作系統(tǒng),操作空間相對(duì)較窄,而單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡為雙通道操作系統(tǒng),工作通道與30°成像通道分開(kāi),操作空間相對(duì)較為開(kāi)闊,但對(duì)操作要求較高[6-7]。2021年1～12月,我們采用單側(cè)雙通道入路間盤切除術(shù)(UBED)與經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路間盤切除術(shù)(PEID)治療46例腰椎管狹窄癥患者,本研究比較兩種方法的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究46例,根據(jù)入路方式不同將患者分為兩組。① UBED組:采用單側(cè)雙通道入路,25例,男16例,女9例,年齡45～83(63.00±12.16)歲。病程3～24(10.92±6.34)個(gè)月。L3～4節(jié)段2例,L4～5節(jié)段15例,L5～S1節(jié)段8例。腰背痛VAS評(píng)分 2～8(3.37±1.34)分,下肢痛VAS評(píng)分 5～10(7.64±1.11)分,JOA評(píng)分7～14(10.40±1.91)分。② PEID組:采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路,21例,男13例,女8例,年齡31～71(61.29±10.31)歲。病程4～24(10.67±4.87)個(gè)月。L4～5節(jié)段1例,L5～S1節(jié)段20例。腰背痛VAS 評(píng)分2～5(3.24±1.23)分,下肢痛VAS 評(píng)分6～10(7.95±1.20)分,JOA評(píng)分6～14(9.39±2.17)分。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位。

1.2.1UBED組 C臂機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段、上下椎弓根體表投影。在責(zé)任椎間隙上、下約1.5 cm處經(jīng)皮各置入1枚克氏針,透視針頭匯聚至棘突基底部與椎板下緣交界處,縱行切開(kāi)2個(gè)長(zhǎng)約1 cm切口,深達(dá)筋膜。置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄?剝離器鈍性分離少許椎板多裂肌,建立視野通道及工作通道。置入等離子射頻電刀分離椎板上軟組織,應(yīng)用鏡下磨鉆及椎板鉗去除增生的黃韌帶、部分側(cè)隱窩、突出的椎間盤,必要時(shí)經(jīng)棘突基底部咬除對(duì)側(cè)增生黃韌帶,潛行減壓至對(duì)側(cè)椎管,顯露并松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根。再次探查硬膜囊及神經(jīng)根松弛后,退出內(nèi)鏡。放置1根引流管,縫合切口,局部敷料加壓包扎。

1.2.2PEID組 C臂機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段椎間隙及椎板“V”點(diǎn)(椎板外下緣與下位上關(guān)節(jié)突的交點(diǎn))。做一長(zhǎng)約1.5 cm的縱行切口,切開(kāi)筋膜,置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄?、工作通道、光源系統(tǒng),從工作通道進(jìn)入等離子射頻刀頭,燒灼“V”點(diǎn)周圍軟組織,環(huán)鋸或椎板鉗咬除少許椎板,行椎板開(kāi)窗,顯露黃韌帶,咬除少許黃韌帶,旋轉(zhuǎn)鴨嘴狀工作套筒進(jìn)入椎管,推開(kāi)硬膜囊,髓核鉗咬除突出的髓核,松解神經(jīng)根。減壓側(cè)隱窩,探查硬膜囊及神經(jīng)根松弛后,放置1根引流管,縫合切口,局部敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)予以消腫、鎮(zhèn)痛、臥床休息等對(duì)癥治療。術(shù)后24～48 h拔除引流管,拔管后可佩帶腰圍適度下地活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)① 根據(jù)腰背痛VAS評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者臨床癥狀改善情況。② 根據(jù)手術(shù)責(zé)任節(jié)段最窄椎管橫截面面積、椎管改善率評(píng)價(jià)椎管狹窄及減壓情況。椎管改善率=(術(shù)后椎管橫截面面積-術(shù)前椎管橫截面面積)/術(shù)前椎管橫截面面積×100%。③ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,UBED組隨訪3～4(3.72±1.31)個(gè)月,PEID組隨訪3～5(4.29±1.49)個(gè)月。

2.1 兩組疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較見(jiàn)表1。腰背痛VAS評(píng)分:術(shù)后1個(gè)月PEID組低于UBED組(P<0.001),術(shù)后3個(gè)月兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。下肢痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分:兩組術(shù)后1、3個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組疼痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較[分,

2.2 兩組手術(shù)責(zé)任節(jié)段椎管橫截面面積及改善率比較見(jiàn)表2。兩組手術(shù)責(zé)任節(jié)段椎管橫截面面積術(shù)后較術(shù)前均明顯增大(P<0.05)。術(shù)后責(zé)任節(jié)段椎管橫截面面積及椎管改善率UBED組均優(yōu)于PEID組(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)責(zé)任節(jié)段椎管橫截面面積、椎管改善率

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況UBED組1例術(shù)中出現(xiàn)背側(cè)硬膜囊撕裂約5 mm,蛛網(wǎng)膜尚完好,未修補(bǔ)硬膜囊,予降低進(jìn)水高度,摘除髓核,盡快結(jié)束手術(shù)操作,術(shù)后放置引流管,局部縫合切口加壓包扎,切口干燥后,順利出院。PEID組1例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性臀部及大腿局部酸痛,考慮術(shù)中鴨嘴型套筒推擠馬尾神經(jīng)所致,術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解。末次隨訪兩組患者均可完全負(fù)重下地活動(dòng)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～7。

圖1 患者,女,45歲,L5～S1左側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,采用UBED治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,腰椎退變明顯;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1左側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經(jīng)根受壓明顯;C.術(shù)后MRI,顯示L5～S1椎間盤摘除,椎管減壓良好 圖2 患者,男,55歲,L5～S1左側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,采用UBED治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,腰椎退變明顯;B.術(shù)前MRI,顯示 L5～S1左側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經(jīng)根受壓明顯;C.術(shù)后MRI,顯示L5～S1椎間盤摘除,椎管減壓良好 圖3 患者,男,71歲,L5～S1右側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,采用UBED治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,腰椎退變明顯;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1右側(cè)旁中央型椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經(jīng)根受壓明顯;C.術(shù)后MRI,顯示L5～S1椎間盤摘除,椎管減壓良好 圖4 患者,男,73歲,L5～S1雙側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,采用UBED治療 A.術(shù)前MRI,顯示L5～S1雙側(cè)黃韌帶增生肥厚,椎間盤突出伴椎管狹窄;B.術(shù)后MRI,顯示L5～S1雙側(cè)黃韌帶已去除,摘除部分突出椎間盤,雙側(cè)椎管減壓良好

圖5 患者,男,33歲,L5～S1左側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退變明顯,S1椎板脊柱裂;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1左側(cè)巨大型椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經(jīng)根受壓明顯;C.術(shù)后MRI,顯示L5～S1巨大型椎間盤已摘除,椎管減壓良好 圖6 患者,男,71歲,L5～S1左側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退變明顯,骨質(zhì)增生;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1左側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經(jīng)根受壓明顯;C.術(shù)后MRI,顯示L5～S1椎間盤已摘除,椎管減壓良好 圖7 患者,女,51歲,L5～S1左側(cè)椎間盤突出伴椎管狹窄,采用PEID治療 A.術(shù)前X線片,顯示腰椎退變明顯;B.術(shù)前MRI,顯示L5～S1左側(cè)巨大型椎間盤突出伴椎管狹窄,S1神經(jīng)根受壓明顯;C.術(shù)后MRI,顯示L5～S1巨大型椎間盤已摘除,椎管減壓良好

3 討論

自2017年單側(cè)雙通道技術(shù)理念被提出,關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于治療腰椎退變性疾病以來(lái),UBED技術(shù)在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效[8-12]。但是UBED存在雙切口軟組織損傷較大、剝離肌肉較廣泛、學(xué)習(xí)曲線陡峭等弊端,初學(xué)者容易損傷硬膜囊或神經(jīng)根。PEID臨床應(yīng)用已較為成熟,常應(yīng)用于L5～S1椎板間隙大的節(jié)段進(jìn)行椎管減壓,但存在單通道視野小、操作不便、不能有效減壓對(duì)側(cè)椎管、不能進(jìn)一步行鏡下融合手術(shù)等局限性。本研究對(duì)兩種方法治療腰椎管狹窄的療效進(jìn)行比較。

3.1 腰背痛改善情況本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個(gè)月腰背痛VAS評(píng)分PEID組低于UBED組(P<0.05)?？赡茉蛉缦?① UBED為雙通道技術(shù),腰背部需2個(gè)皮膚通道切口直達(dá)多裂肌骨面止點(diǎn),剝離肌肉破壞性較大,術(shù)后肌肉去神經(jīng)萎縮;而PEID僅需1個(gè)通道皮膚切口直達(dá)椎板“V”點(diǎn),對(duì)皮膚及多裂肌軟組織破壞小,愈合修復(fù)時(shí)間短。② UBED術(shù)中水壓較PEID要求更大,軟組織水腫更為明顯。③ UBED軟組織“造腔”暴露椎板過(guò)程中,等離子電極灼燒軟組織過(guò)多。④ UBED減壓椎管范圍大,磨鉆磨除椎板骨質(zhì)及下關(guān)節(jié)突過(guò)多。而術(shù)后3個(gè)月兩組腰背痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與腰背部軟組織水腫消退、瘢痕愈合、機(jī)體自我修復(fù)、重建脊柱穩(wěn)定性有關(guān)。

3.2 下肢痛、腰椎功能及椎管改善情況本研究術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月下肢痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明UBED與PEID在減壓椎管、松解硬膜囊神經(jīng)根方面具有同等效果。兩組手術(shù)責(zé)任節(jié)段椎管橫截面面積術(shù)后均較術(shù)前明顯增大(P<0.05),但術(shù)后手術(shù)責(zé)任節(jié)段椎管橫截面面積及椎管改善率UBED組優(yōu)于PEID組(P<0.05),這與UBED減壓范圍廣有關(guān),UBED需磨除患側(cè)部分椎板,顯露出上下椎板黃韌帶止點(diǎn),進(jìn)而完全咬除黃韌帶,必要時(shí)可行對(duì)側(cè)椎管潛行咬除黃韌帶減壓,暴露與減壓椎管范圍更廣,而PEID受制于單通道視野小,僅可對(duì)患側(cè)部分椎板骨質(zhì)、黃韌帶減壓,減壓范圍有限[7]。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況兩種術(shù)式常見(jiàn)的并發(fā)癥是硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷,一旦發(fā)生硬膜囊破裂,如破口小,需立即降低水壓,調(diào)整頭高腳底位置,盡可能快地結(jié)束手術(shù)或轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),術(shù)后放置引流管,但存在術(shù)后顱內(nèi)壓一過(guò)性增高、四肢強(qiáng)直、下肢疼痛、腦脊液漏等可能,腦脊液漏發(fā)生率在3%～15%[13-14],因此術(shù)后需密切觀察。本研究UBED組術(shù)中出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂,但蛛網(wǎng)膜尚完好,術(shù)后無(wú)明顯腦脊液漏發(fā)生。PEID組出現(xiàn)1例一過(guò)性臀部及大腿局部酸痛,考慮套管推擠馬尾神經(jīng)所致,提示術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估椎板間隙的寬度,術(shù)中輕柔旋轉(zhuǎn)操作套管,避免暴力操作。

綜上所述,相較于PEID,UBED治療腰椎管狹窄癥具有減壓范圍廣、椎管改善好的優(yōu)點(diǎn)。