麥角新堿聯(lián)合縮宮素預(yù)防瘢痕妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果及安全性

陳巖飛 左志洪 趙影

臨床一般將經(jīng)肌壁間肌瘤剝除術(shù)、子宮成形術(shù)等婦科手術(shù)治療或剖宮產(chǎn)分娩的患者子宮稱為瘢痕子宮。近年隨二胎政策的放開,臨床瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)率明顯升高,瘢痕子宮二次妊娠產(chǎn)婦隨妊娠周數(shù)的增加,子宮下段肌層極易變薄、纖維彈性減弱,使得子宮收縮力減弱,發(fā)生子宮破裂、前置胎盤等危重并發(fā)癥的概率升高,當(dāng)胎盤逐漸剝離后,還會發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血,直接威脅母嬰安全[1]。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等是產(chǎn)后出血常見原因,產(chǎn)后出血是目前導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后死亡的主要原因,有報道顯示,全球產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡率為25%,在我國產(chǎn)后出血居產(chǎn)婦死因的首位[2]。故預(yù)防產(chǎn)后出血對瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦非常重要。快速有效控制產(chǎn)后出血是保證瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母嬰安全的重要手段,研究證實(shí)宮縮劑可顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[3],但目前臨床可選用的宮縮劑品種繁多,故尋求最佳預(yù)防瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血藥物尤為關(guān)鍵,可有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局、有效抑制產(chǎn)后出血、降低子宮切除率。麥角新堿與縮宮素均有一定的產(chǎn)后出血預(yù)防效果,但二者作用部位、機(jī)制及效果均存有差異。縮宮素可作用于全子宮,促進(jìn)子宮肌纖維、血管收縮,避免宮縮無力性出血,但對子宮下段作用較弱,且持續(xù)時間較短,若大劑量應(yīng)用還會引起心率增快、血壓升高等不良反應(yīng)[4]。而麥角新堿可長時間作用于子宮體部平滑肌,促進(jìn)子宮快速強(qiáng)烈收縮,有效預(yù)防產(chǎn)后出血,且安全性高[5]。故本研究旨在探討麥角新堿聯(lián)合縮宮素預(yù)防瘢痕妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月至2020年3月收治的瘢痕妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦94例,年齡28～37歲,平均年齡(32.43±3.62)歲;體重指數(shù)18～29 kg/m2,平均(22.56±3.81)kg/m2;孕周36～41周,平均(39.61±0.47)周;新生兒體重2 761～3 628 g,平均(3 307.43±248.30)g;距離首次剖宮產(chǎn)術(shù)時間2～7年,平均(4.56±0.52)年。94例患者根據(jù)預(yù)防產(chǎn)后出血的方法不同分為觀察組49例和對照組45例,2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②女性,年齡28～37歲;③足月分娩,單胎;④無藥物過敏史;⑤均為經(jīng)產(chǎn)婦,有1次剖宮產(chǎn)史,無流產(chǎn)史,此次為第二胎再次行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)分娩;⑥無心血管、肝腎功能異常者;⑦臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)者;②雙胎妊娠者;③生殖道畸形、宮頸裂傷產(chǎn)婦;④肝腎功能、凝血功能障礙者;⑤對本研究使用藥物過敏者;⑥伴全身嚴(yán)重感染、認(rèn)知功能障礙或精神疾病者;⑦伴妊娠期感染性疾病、妊娠高血壓病、妊娠糖尿病、前置胎盤、子宮肌瘤等產(chǎn)科合并癥者;⑧臨床資料欠缺者。

1.3 方法 對照組在胎兒與母體分離后,立刻于分娩創(chuàng)口上方子宮肌壁內(nèi)靜脈注射縮宮素(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn))10 U,再將縮宮素10 U加入乳酸鈉林格液500 ml 中靜脈滴注,術(shù)后2 h再予縮宮素20 U加入乳酸鈉林格液500 ml中靜脈滴注。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用麥角新堿,胎兒從母體取出后,立刻于分娩創(chuàng)口上方子宮肌壁內(nèi)靜脈注射縮宮素10 U,另予縮宮素10 U加入乳酸鈉林格液500 ml中靜脈滴注,再予麥角新堿注射液[廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司]0.2 mg于子宮下段肌壁間緩慢肌內(nèi)注射,術(shù)后2 h再予縮宮素20 U加入乳酸鈉林格液500 ml中靜脈滴注。2組分娩過程中如出現(xiàn)宮縮乏力、陰道出血多時應(yīng)立即予卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司)250 μg肌內(nèi)注射。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 產(chǎn)后出血量、血紅蛋白：觀察2組產(chǎn)后2、12、24 h出血量和產(chǎn)后24 h血紅蛋白水平。出血量計(jì)算方法：用彎盤收集產(chǎn)后血液,容積法收集后放入量杯內(nèi)測定;滲血采用面積法依據(jù)接血紗布血液浸潤面積估算,用無菌紗布擦吸后稱重。出血量(ml)=彎盤收集血液體積(ml)+無菌紗布使用前后質(zhì)量差值(g)/(1.05 g/ml)[7]。取2組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h靜脈血5 ml,應(yīng)用TEK8520型全自動血液分析儀(濟(jì)南愛來寶儀器設(shè)備有限公司)比色法檢測血紅蛋白水平。

1.4.2 術(shù)后止血時間及住院時間：比較2組產(chǎn)婦止血時間及住院時間。

1.4.3 凝血功能指標(biāo)：采集2組產(chǎn)前和產(chǎn)后24 h空腹靜脈血3 ml于枸鹽酸鈉抗凝管中保存,檢測時3 000 r/min離心15 min分離血漿,H800型全自動凝血儀(深圳市希萊恒醫(yī)用電子有限公司生產(chǎn))檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平。

1.4.4 不良反應(yīng)：比較2組患者治療后的血壓升高、心率增快、惡心嘔吐、腹痛、面部潮紅等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、血紅蛋白比較 觀察組產(chǎn)后2、12、24 h出血量少于對照組,產(chǎn)后24 h血紅蛋白高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、血紅蛋白比較

2.2 2組產(chǎn)婦止血時間及住院時間比較 觀察組止血時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦止血時間及住院時間比較 d,

2.3 2組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較 2組產(chǎn)前PT、TT、APTT及FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。產(chǎn)后24 h,2組PT、TT、APTT及FIB均較產(chǎn)前降低,且觀察組降低幅度大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后凝血功能指標(biāo)比較

2.4 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 2組產(chǎn)婦總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥,主要因產(chǎn)程中子宮收縮乏力、孕婦凝血功能障礙、胎盤前置及產(chǎn)道損傷等情況引起,以子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血最為常見,是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因[8]。近年來,因瘢痕子宮行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在分娩過程中受瘢痕子宮影響,子宮肌纖維斷裂,子宮彈性差,不利于子宮下段肌纖維正常收縮,且還可能因?qū)m收縮乏力而增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[9]。故及時有效應(yīng)用宮縮劑是降低瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

縮宮素是防治產(chǎn)后出血常使用的藥物,為垂體后葉分泌的肽類激素,常為子宮下段肌內(nèi)注射,作用于子宮平滑肌,見效快,持續(xù)時間0.5～1.0 h,半衰期5～12 min[10]。但有研究顯示,縮宮素主要作用于子宮上段,對子宮下段的收縮力較弱,對宮體、子宮下段、宮頸的收縮能力逐漸遞減;且縮宮素個體敏感度差異性較大,又存在受體飽和現(xiàn)象,一旦飽和對產(chǎn)婦子宮下段平滑肌收縮力減弱,預(yù)防產(chǎn)后出血效果減弱;且縮宮素藥效并不持久,24 h內(nèi)注射量控制在60 U內(nèi),若大劑量使用會引發(fā)水鈉潴留、血壓升高、心率增快等不良反應(yīng),對母嬰安全造成不利影響[11]。故為避免縮宮素用量限制,聯(lián)合其他安全有效的子宮收縮類藥物來增強(qiáng)子宮下段平滑肌興奮性、控制產(chǎn)后出血十分必要。

麥角新堿對子宮體和子宮頸均有較強(qiáng)的收縮作用,較縮宮素,子宮下段收縮作用更強(qiáng)、持續(xù)時間更長久,口服、肌內(nèi)注射均可充分吸收并發(fā)揮藥效,通常情況下口服6～15 min后起效,肌內(nèi)注射2～3 min后起效,藥效可持續(xù)3 h,且對心血管影響較小[12]。本研究顯示,觀察組產(chǎn)后2、12及24 h出血量少于對照組,產(chǎn)后24 h血紅蛋白高于對照組(P<0.01);觀察組止血時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)。提示麥角新堿聯(lián)合縮宮素有利于減少瘢痕妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血,加快產(chǎn)婦康復(fù)。

凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的一個重要因素,產(chǎn)后出血會代償性激活機(jī)體凝血機(jī)制,激活內(nèi)源性和外源性凝血途徑能放大凝血因子級聯(lián)反應(yīng)而起到止血效果,然而持續(xù)大量出血會消耗大量的凝血因子并引起機(jī)體凝血功能障礙[13]。PT、APTT、TT是反映機(jī)體抗凝水平的重要指標(biāo),水平過度升高提示機(jī)體凝血功能異常,水平過低則表示患者處于血液高凝狀態(tài),出血風(fēng)險越低[14]。FIB是纖維蛋白前體,是反映機(jī)體血液高凝狀態(tài)的重要指標(biāo),其轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢扇苄岳w維蛋白時可使血液凝固,當(dāng)其水平升高時表明機(jī)體內(nèi)血漿黏度異常,纖維亢進(jìn)、血液呈高凝狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)后24 h,2組PT、TT、APTT及FIB均較產(chǎn)前降低,且觀察組降低幅度大于對照組(P<0.01)。提示麥角新堿聯(lián)合縮宮素能有效改善瘢痕妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能。同時本研究還發(fā)現(xiàn)2組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.924,P=0.165),提示麥角新堿聯(lián)合縮宮素聯(lián)合治療并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生,治療安全性良好。

綜上所述,麥角新堿聯(lián)合縮宮素可有效預(yù)防瘢痕妊娠二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血,改善產(chǎn)婦凝血功能,加速產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù),且安全性良好,值得推廣應(yīng)用。