動態(tài)增強(qiáng)CT掃描診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用

魏士星

（莘縣人民醫(yī)院CT、磁共振室 山東 聊城 252400）

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是肺結(jié)節(jié)的一種類型，發(fā)病于肺內(nèi)直徑≤3 cm的病灶，癥狀不明顯，一般不伴隨肺不張、肺炎及局部淋巴結(jié)腫大等特征[1]。在SPN的臨床診斷中，通過合適的影像學(xué)診斷方式，明確病變，進(jìn)行結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別非常必要[2]。若診斷為肺癌，需要盡早手術(shù)切除，避免延誤病情，而良性結(jié)節(jié)非必要不手術(shù)。因此，在患者入院就診時(shí)，對SPN良惡性進(jìn)行鑒別，能夠避免良性病變不必要的手術(shù)切除操作，提升患者的生活質(zhì)量。目前，SPN的病理類型較多，其中以良性結(jié)節(jié)及無癥狀肺癌為主。目前的SPN檢查，主要是從形態(tài)、邊緣特征以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化情況、結(jié)節(jié)與周圍組織關(guān)系、血管等方面入手，進(jìn)行性質(zhì)鑒別[3]。在SPN的診療中，有很多存在良性結(jié)節(jié)手術(shù)治療的案例，因此進(jìn)行SPN性質(zhì)鑒別的工作仍需要繼續(xù)進(jìn)行。有研究顯示，結(jié)節(jié)在生長過程中，伴隨著血管生長，良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)血供差別較大，在注射造影劑后，不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，血供差異明顯[4]。為此，本文選取2020年8月—2023年1月于莘縣人民醫(yī)院就診的100例SPN患者，分析動態(tài)增強(qiáng)CT掃描診斷孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2023年1月于莘縣人民醫(yī)院就診的100例SPN患者，其中男56例，女44例，年齡23 ～72歲，平均年齡（48.6±4.1）歲。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因咳嗽、發(fā)熱及咳痰、胸悶等一種或幾種癥狀就診；②聽診有呼吸音增粗、水泡音等癥狀；③經(jīng)病理檢查確診為SPN。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病者；②精神、認(rèn)知異常者；③CT檢查禁忌者；④造影劑過敏者。

1.2 方法

所有患者檢查前，均開展CT動態(tài)增強(qiáng)掃描健康教育，告知檢查流程及需要注意的事項(xiàng)。檢查前，訓(xùn)練患者屏氣，爭取一次完成檢查。采用美國GE Revolution HD寶石能譜CT掃描儀，患者將雙臂上舉，保持仰臥位，先平掃，在檢查過程中保持屏氣。從肺尖開始掃描，至肋膈角。發(fā)現(xiàn)SPN后，對結(jié)節(jié)的形態(tài)、位置、與周圍組織關(guān)系等進(jìn)行檢查。后開展動態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描劑選擇歐乃派克，將其經(jīng)雙筒高壓注射器注入肘靜脈中，注射速率為4.0 mL/s，注射劑量80 mL。注射過程中，注意觀察患者表情，防止出現(xiàn)造影劑滲漏情況。開始注射造影劑6 s時(shí)，對病變部位進(jìn)行掃描，之后每次間隔2～4 s，再掃描10～15次。記錄測得的不同層面主動脈、病灶CT值。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)動態(tài)增強(qiáng)掃描與平掃診斷SPN檢測結(jié)果，比較診斷效能，指標(biāo)包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100.00%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100.00%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100.00%。②對比CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描的良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)CT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT動態(tài)增強(qiáng)掃描與平掃診斷效能比較

病理結(jié)果顯示100例SPN患者中惡性結(jié)節(jié)42例，良性結(jié)節(jié)58例；CT平掃惡性43例，良性57例，誤診8例，漏診7例；CT動態(tài)增強(qiáng)掃描惡性43例，良性57例，誤診2例，漏診1例；CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～表3。

表1 CT平掃結(jié)果 單位：例

表2 動態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果 單位：例

表3 CT平掃與動態(tài)增強(qiáng)掃描診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描的良、惡性結(jié)節(jié)CT值對比

CT平掃診斷良惡性結(jié)節(jié)CT值差異不顯著（P＞0.05）；CT動態(tài)增強(qiáng)掃描惡性結(jié)節(jié)的CT值顯著大于良性結(jié)節(jié)（P＜0.01）；CT平掃及CT動態(tài)增強(qiáng)掃描惡性結(jié)節(jié)CT值差異顯著（P＜0.01）。見表4。

表4 CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描的良、惡性結(jié)節(jié)CT值對比（，HU）

表4 CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描的良、惡性結(jié)節(jié)CT值對比（，HU）

檢查方式惡性結(jié)節(jié)（n=42）良性結(jié)節(jié)（n=58）tP CT平掃11.9±2.512.4±2.90.9010.370 CT動態(tài)增強(qiáng)掃描79.3±9.212.4±6.243.443＜0.001 t 45.8170.000--P＜0.001＞0.050--

3 討論

SPN是一種肺內(nèi)單發(fā)病灶，形狀為類圓形，直徑在3 cm以下，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺炎及肺不張并發(fā)癥。臨床研究將SPN分為良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)兩種類型，對于不同類型結(jié)節(jié)的治療方法有明顯的區(qū)別，預(yù)后差異大[5]。為此，在SPN檢查中，對檢出的結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行鑒別有重要意義。

臨床經(jīng)驗(yàn)顯示[6]，惡性結(jié)節(jié)存在宿主血管及腫瘤自身生成血管兩部位。CT增強(qiáng)掃描檢查通過形態(tài)學(xué)分析，可見其病灶有環(huán)狀強(qiáng)化特征、信號不均勻或者呈均勻強(qiáng)化等類型（見圖1、圖2）。若出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)緣不規(guī)則情況，與周圍未強(qiáng)化區(qū)域分界不清晰，表現(xiàn)為毛刺征、分葉征、空泡征，也懷疑為惡性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為宿主血管，有血流動力學(xué)、形態(tài)學(xué)等變化表現(xiàn)。在發(fā)病早期出現(xiàn)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致通透性增加，血液循環(huán)加速。病情不斷進(jìn)展過程中，血流速度變緩，出現(xiàn)纖維組織。研究發(fā)現(xiàn)，SPN惡性結(jié)節(jié)中，血流豐富，有很多新生毛細(xì)血管，在判定其性質(zhì)過程中，可通過血流動力學(xué)變化進(jìn)行鑒別診斷[7]。本次研究通過CT平掃及CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的對比分析，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)掃描后，其CT值明顯高于良性結(jié)節(jié)。而良性結(jié)節(jié)通過CT平掃及CT動態(tài)增強(qiáng)掃描，其CT值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過CT動態(tài)增強(qiáng)掃描與病理診斷的對比，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)及良性結(jié)節(jié)診斷鑒別的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均無顯著差異，而與CT平掃的差異較為顯著。通過本次研究結(jié)果，也說明CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的發(fā)展，為SPN結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷提供了可靠的診斷手段。

圖1 右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)

圖2 左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)

CT動態(tài)增強(qiáng)掃描下，SPN惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化特點(diǎn)，表現(xiàn)在峰值時(shí)間大約在60 s，峰值在31～145 HU之間，強(qiáng)化值在21.5～109.0 HU之間，且存在不同程度的強(qiáng)化特征[8]。從形成峰值后的情況看，在120 s內(nèi)無降支形成，表現(xiàn)為明顯的平臺期。通過對其曲線形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對比劑在注入后，惡性結(jié)節(jié)中的分布與正常肺組織有明顯的差異[9]。原因在于惡性結(jié)節(jié)靠支氣管動脈系統(tǒng)提供血供，隨著支氣管動脈數(shù)量及大小的增加，導(dǎo)致循環(huán)血量增加，而注射造影劑后，可形成上升支攀升的情況。造影劑流出時(shí)通過支氣管靜脈系統(tǒng)，惡性結(jié)節(jié)的支氣管靜脈系統(tǒng)缺乏，導(dǎo)致淋巴回流不暢，因而是形成峰值后平臺期的重要原因。進(jìn)行SPN良性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化特征分析，發(fā)現(xiàn)峰值時(shí)間在70 s左右，峰值范圍52.0～115.0 HU之間，強(qiáng)化值20 HU以下，上升支強(qiáng)化明顯[10]。但也有CT值高于20 HU，最終確診為慢性炎癥的病例（見圖3）。

圖3 右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)

本次研究對CT動態(tài)增強(qiáng)掃描在SPN中的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以20 HU為閾值，將其作為SPN良惡性結(jié)節(jié)的區(qū)分依據(jù)。強(qiáng)化值在20 HU及以下時(shí)，一般可初步判斷為良性結(jié)節(jié)。本次研究中，在CT平掃時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)存在結(jié)節(jié)分葉征、毛刺征，但在動態(tài)增強(qiáng)掃描過程中，發(fā)現(xiàn)CT強(qiáng)化值在20 HU以下，因此，考慮為良性結(jié)節(jié)，病理診斷結(jié)果也顯示為慢性炎癥（見圖4）。在無特征的SPN的診斷中，也發(fā)現(xiàn)密度均勻、邊緣光滑的病灶，通過CT平掃難以確定期性質(zhì)，而動態(tài)增強(qiáng)掃描則可發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)化，進(jìn)行手術(shù)病理檢查，確診為肺腺癌。因此，說明CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用，能夠?yàn)镾PN診斷提供更為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

圖4 右肺上葉結(jié)節(jié)

本文充分分析了CT動態(tài)增強(qiáng)掃描診斷SPN的優(yōu)勢，相比CT平掃，更能夠極大地提升SPN及其性質(zhì)的鑒別診斷準(zhǔn)確性，因而臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定。但需要注意的是，在CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用過程中，肺部結(jié)節(jié)的掃描還遠(yuǎn)不及肝臟檢查那樣成熟，在應(yīng)用過程中，存在較多的爭議，因而其實(shí)際操作過程中，可能因?yàn)閽呙杞Y(jié)果的診斷，存在較多的分歧。而相關(guān)研究證實(shí)，雖然是同一種SPN，在檢查過程中也發(fā)現(xiàn)，檢查時(shí)間不同，結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及特征也存在較多的差異。尤其是血供，在微觀、宏觀上存在一定的變異性。且作為不同的個(gè)體，其血管系統(tǒng)的CT動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)也有很大的差異，這也給CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的臨床應(yīng)用造成一定的困難。不過，隨著臨床對SPN的研究不斷深入，一些新型掃描設(shè)備的不斷研發(fā)，如美國GE Revolution HD寶石能譜CT的應(yīng)用，使得動態(tài)增強(qiáng)掃描的技術(shù)越來越熟練。且通過動態(tài)增強(qiáng)掃描后，通過后續(xù)三維圖像重建，利用重建技術(shù)的優(yōu)勢，極大地拓寬了CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用范圍，使得檢出SPN的價(jià)值更為顯著。

綜上所述，在SPN的臨床診斷中，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，并通過對病灶的不同性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷，為臨床醫(yī)師制定治療方案提供依據(jù)。通過CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用，能夠在CT平掃的基礎(chǔ)上，對SPN的血供情況進(jìn)行分析，通過CT值的差異，對SPN良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行有效區(qū)分，保證臨床診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前，CT動態(tài)增強(qiáng)掃描逐漸應(yīng)用在各種肺結(jié)節(jié)的診斷中，診斷價(jià)值高，可進(jìn)行廣泛的推廣及應(yīng)用。