基于生化及免疫特征探討原發(fā)性膽汁性膽管炎患者中醫(yī)辨證規(guī)律*

周毅駿 金巧菲 荀運(yùn)浩 李春青 吳午音

杭州市西溪醫(yī)院肝病科 (浙江 杭州, 310023)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種免疫介導(dǎo)的慢性自身免疫性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病[1]。生化指標(biāo)檢測以血清堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)升高為主,免疫學(xué)特點(diǎn)是抗線粒體抗體(AMA)陽性、血清免疫球蛋白M(IgM)升高[2]。但目前關(guān)于PBC的中醫(yī)辨證分型尚未有指南共識,而精準(zhǔn)辨證對于治療PBC有積極作用[3]。因此,本文回顧性分析了2021年全年在我院診治且臨床資料完整的118例PBC患者,擬基于PBC患者生化及免疫狀態(tài)特征,建立中醫(yī)辨證與其的內(nèi)在關(guān)系,推進(jìn)PBC中醫(yī)精準(zhǔn)診治工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月1日至2021年12月31日于杭州市西溪醫(yī)院就診且臨床資料、中醫(yī)辨證完善的PBC患者。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則,經(jīng)杭州市西溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號:2020年(科)倫審第41號],所有PBC患者在研究前均簽署書面知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中國《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021版)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即可診斷為PBC:①反映膽汁淤積的生化異常如ALP和GGT升高,且影像學(xué)檢查排除了肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻;②血清AMA/AMA-M2陽性,或其他PBC特異性自身抗體如抗gp210抗體、抗sp100抗體陽性;③肝活檢有非化膿性破壞性膽管炎和小膽管破壞的組織學(xué)證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①PBC基礎(chǔ)上重疊有其他自身免疫性肝病;②合并有病毒性肝炎、代謝相關(guān)性脂肪性肝病、酒精性肝病、Wilson病等肝病;③臨床資料不全的患者。

1.3 中醫(yī)辨證 所有患者均經(jīng)過兩名高級職稱中醫(yī)師進(jìn)行辨證分型。中醫(yī)辨證主要參考2018年國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的黃疸病(原發(fā)性膽汁性肝硬化)中醫(yī)診療方案,并結(jié)合文獻(xiàn)[5]和臨床實(shí)際,將PBC患者分為四型:①肝郁脾虛證:脅肋脹滿疼痛,善太息,性情急躁或抑郁,納食減少,脘腹痞悶,神疲乏力,面色萎黃,大便不實(shí)或溏瀉。舌質(zhì)淡有齒痕,苔白,脈沉弦。②濕熱中阻證:脅脹脘悶,惡心厭油膩,納呆,皮膚瘙癢,尿黃,口黏口苦,大便黏滯臭穢或先干后溏,口渴欲飲或飲而不多,肢體困重,倦怠乏力。舌苔黃膩,脈象弦數(shù)或弦滑數(shù)。③瘀血阻絡(luò)證:面色晦暗,或見赤縷紅絲,肝脾腫大,質(zhì)地較硬,蜘蛛痣,肝掌,女子經(jīng)行腹痛,經(jīng)水色暗有塊。舌暗或有瘀斑,脈沉細(xì)澀。④肝腎陰虛證:易勞累,或有灼熱感,頭暈耳鳴,兩目干澀,口燥咽干,失眠多夢,潮熱或五心煩熱,腰膝酸軟,齒鼻衄血,女子經(jīng)少經(jīng)閉。舌體瘦質(zhì)紅少津,或有裂紋,苔少,脈細(xì)數(shù)無力。

1.4 檢測指標(biāo)及方法 采集外周靜脈血2 ml,采用乙二胺四乙酸抗凝后送檢。采用Olympus AU5400自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測肝臟生化血指標(biāo),包括ALP、GGT、總膽紅素(TBil);采用羅氏E170電化學(xué)發(fā)光法檢測IgM;采用流式細(xì)胞儀(泛肽生物DiagCyto 6C2L)檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群(包括CD4+T細(xì)胞絕對值、CD8+T細(xì)胞絕對值等);采用免疫印跡法檢測AMA、抗線粒系抗體-M2(AMA-M2)、抗sp100抗體、抗gp210抗體、抗著絲點(diǎn)抗體(ACA),檢測試劑購自歐蒙醫(yī)學(xué)診斷(中國)有限公司。

1.5 影像學(xué)檢查 每例患者均進(jìn)行常規(guī)腹部超聲檢查,部分患者根據(jù)病情需要行上腹部CT檢查或磁共振胰膽管造影檢查,已排除肝外大膽管梗阻。

2 結(jié)果

2.1 患者中醫(yī)辨證分型情況 參照指南[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn),共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的PBC患者118例,其中男性23例,女性95例,男∶女為1∶4.13,年齡(54.32±10.36)歲。同時(shí),參照上述的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn),47例為肝郁脾虛證(39.83%)、17例為濕熱中阻證(14.41%)、38例為瘀血阻絡(luò)證(32.20%)、16例為肝腎陰虛證(13.56%)。

2.2 4種中醫(yī)證型患者生化及免疫指標(biāo)特征 4種中醫(yī)證型PBC患者均存在不同程度的ALP升高及CD4+T細(xì)胞表達(dá)異常,但組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。瘀血阻絡(luò)證患者GGT水平高于肝郁脾虛證(P<0.05),膽紅素水平顯著高于其他三種證型(P<0.01),濕熱中阻證患者IgM水平顯著高于其他三組(P<0.01),CD8+T細(xì)胞表達(dá)水平顯著高于肝郁脾虛證及肝腎陰虛證患者(P<0.05)。見表1。

表1 4種中醫(yī)證型PBC患者生化及免疫指標(biāo)

2.3 四種中醫(yī)證型PBC患者自身抗體譜特征 4種中醫(yī)證型PBC患者AMA、AMA-M2及抗sp100抗體陽性率無顯著差異(P>0.05);瘀血阻絡(luò)證抗gp210抗體及ACA陽性率顯著高于其他三種中醫(yī)證型(P<0.05)。見表2。

表2 4種中醫(yī)證型PBC患者自身抗體譜特征 [例(%)]

2.4 影響PBC患者中醫(yī)辨證的多因素回歸分析 納入前期具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素,包括GGT、TBil、IgM、CD8+T細(xì)胞絕對值、gp210、ACA,構(gòu)建影響中醫(yī)辨證的多因素Logistic回歸方程。結(jié)果提示:①中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證的患者,GGT、TBil、IgM、CD8+T細(xì)胞水平更低、ACA陽性率更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);②中醫(yī)辨證為濕熱中阻證的患者,TBil水平更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);③中醫(yī)辨證為瘀血阻絡(luò)證的患者,TBil水平更高、ACA陽性率更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);④中醫(yī)辨證為肝腎陰虛證的患者,IgM水平更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響PBC患者中醫(yī)辨證的多因素回歸分析

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無PBC的病名,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀,多將其歸屬于“癢風(fēng)”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等疾病范疇,其病位在肝、脾、腎三臟[6]。肝為風(fēng)臟,同氣相求,易致風(fēng)邪襲肝,風(fēng)勝則癢;肝失疏泄,氣機(jī)逆亂,氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,則出現(xiàn)情緒波動(dòng)、口干口苦、脅肋刺痛等表現(xiàn)[7]。脾不運(yùn)化,易致內(nèi)生濕熱,熱蘊(yùn)結(jié)肝膽,膽汁外溢,可致黃疸;脾氣虧虛,水液運(yùn)化失調(diào),出現(xiàn)水腫、腹水等癥狀[8]。腎精虧虛,易致血虛血瘀,血少津虧,不能濡養(yǎng)肝臟,肝體陰而用陽,進(jìn)而肝用無能,血絡(luò)瘀阻,可見脅肋刺痛、肝脾腫大、赤縷紅絲;腎陰虧虛,易致水不涵木,陰陽失衡,易出現(xiàn)口干、潮熱盜汗、性格急躁等癥狀[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)PBC的臨床進(jìn)展,主要分為亞臨床期、進(jìn)展期、肝硬化期、終末期[10]。基于上述中醫(yī)病機(jī)及西醫(yī)分期,分別相對應(yīng)四種中醫(yī)證型,即肝郁脾虛證、濕熱中阻證、瘀血阻絡(luò)證及肝腎陰虛證[11]。

118例PBC患者中,肝郁脾虛證、瘀血阻絡(luò)證的患者比例較高,分別作為疾病早期及中晚期的代表證型。4種不同中醫(yī)證型的PBC患者生化及免疫特征如下:①共性:4種中醫(yī)證型PBC患者均存在不同程度的ALP升高,AMA、AMA-M2、sp100陽性率、CD4+ T細(xì)胞水平相似,4種中醫(yī)證型組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);瘀血阻絡(luò)證及肝腎陰虛證患者CD8+ T細(xì)胞水平無顯著差異(P>0.05)。②各中醫(yī)證型間的特征性差異:肝郁脾虛證患者因處于疾病早期,GGT水平低于處在疾病中晚期的瘀血阻絡(luò)證患者;濕熱中阻證患者IgM水平較其他三組顯著升高;瘀血阻絡(luò)證患者TBil水平、gp210及ACA陽性率較其他三組均顯著升高;濕熱中阻證患者CD8+ T細(xì)胞數(shù)顯著高于肝郁脾虛證患者;上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

經(jīng)多因素方差分析,通過PBC患者生化及免疫特征預(yù)測相關(guān)中醫(yī)證型,結(jié)果提示:①低GGT、TBil、IgM及CD8+ T細(xì)胞水平及ACA陰性是肝郁脾虛證PBC患者的特征:CD8+ T細(xì)胞可以識別AMA的抗原表位丙酮酸脫氫酶復(fù)合物的 E2 亞單位(PDC-E2)[12],同時(shí)PDC-E2在PBC患者的膽管上皮細(xì)胞管腔面表達(dá)顯著上調(diào),產(chǎn)生的大量特異性CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞攻擊膽管上皮細(xì)胞,造成小膽管炎癥[13]。同時(shí),膽管損傷后還可以分泌大量趨化因子,如與細(xì)胞黏附相關(guān)的CXC趨化因子配體1(CXCL1)[14],CD8+ T細(xì)胞表面存在CXCL1受體,吸引大量CD8+ T細(xì)胞對膽管進(jìn)一步造成損傷[15]。因此,肝郁脾虛證是早期PBC的代表證型[16],患者乏力、納差、易疲勞等非特性癥狀,僅表現(xiàn)為ALP升高,PBC特異性抗體陽性,但GGT、TBil、IgM及CD8+ T細(xì)胞水平均處于較低水平,小膽管損傷尚不嚴(yán)重[17],若此時(shí)在熊去氧膽酸治療基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝理氣健脾之法,可顯著阻斷疾病進(jìn)程[18];②TBil升高、ACA陽性是瘀血阻絡(luò)證PBC患者的特征:Nakamura等[19]發(fā)現(xiàn),ACA、gp210陽性的PBC患者往往預(yù)后不良,ACA陽性者多為門靜脈高壓類型,肝硬化進(jìn)展迅速;gp210陽性者多為肝衰竭型,在較早期就出現(xiàn)膽紅素升高、膽管消失等表現(xiàn)。因此,瘀血阻絡(luò)證是中晚期PBC的代表證型,此類患者已經(jīng)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,特別是門靜脈高壓及膽紅素進(jìn)行性升高,此時(shí)在熊去氧膽酸治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血化瘀法治療[20],可顯著阻斷并發(fā)癥進(jìn)展,延長患者的生存期,提高生活質(zhì)量;③濕熱中阻證及肝腎陰虛證具有辨證意義的特征性生化、免疫指標(biāo)不顯著,可能與樣本量偏小相關(guān)。盡管濕熱中阻證TBil水平往往正常,但此類患者IgM水平偏高,說明此時(shí)IgM介導(dǎo)的膽管免疫損傷較重,患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、口苦口黏等癥狀[21];而肝腎陰虛證患者往往已經(jīng)處于肝硬化期,膽管的破壞已經(jīng)非常顯著,免疫高峰已經(jīng)度過,更多地表現(xiàn)為疾病后期陰液耗傷,陰虛之征象[22]。

綜上所述,肝郁脾虛證是早期PBC的代表證型,以低GGT、TBil、IgM及CD8+ T細(xì)胞水平及ACA陰性為特征;瘀血阻絡(luò)證是中晚期PBC的代表證型,以膽紅素進(jìn)行性升高、ACA陽性特征。在熊去氧膽酸治療基礎(chǔ)上更精準(zhǔn)地區(qū)分中醫(yī)證型,能更好地阻斷膽管炎癥損傷,減少并發(fā)癥,延長生存期。