2014年西藏自治區(qū)1～69歲人群乙型病毒性肝炎血清流行病學(xué)特征及乙肝疫苗接種現(xiàn)狀分析*

趙偉棟 田 甜 胡永紅 尼瑪次仁 邊巴倉(cāng)決 卓 瑪 冶秀敏 次 旺 頓珠多吉

西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心 (西藏 拉薩, 850000)

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV) 引起的,以肝臟損害為主的一種嚴(yán)重危害人民身體健康的傳染病。2006年全國(guó)乙型病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查中西藏自治區(qū)抽取調(diào)查點(diǎn)的數(shù)據(jù)顯示,1～59歲人群HBsAg流行率為11.16%,顯著高于全國(guó)水平(7.18%)[1]。由于抽取調(diào)查點(diǎn)數(shù)量及樣本量有限, 不能很好的反應(yīng)西藏自治區(qū)整體的HBV流行情況。為進(jìn)一步了解西藏自治區(qū)HBV感染狀況, 評(píng)價(jià)西藏自治區(qū)2003年將乙肝疫苗納入兒童免疫規(guī)劃以來(lái)的防控效果,西藏自治區(qū)于2014年在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展了1～69歲人群乙型病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查,調(diào)查結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象和內(nèi)容 在西藏自治區(qū)7市(地)隨機(jī)抽取1～69歲人群常住人口(居住≥6個(gè)月),采取入戶調(diào)查方式開(kāi)展個(gè)案調(diào)查并采集靜脈血5 ml。調(diào)查內(nèi)容包括姓名、出生日期、民族等人口學(xué)特征、乙肝疫苗接種史等。其中,≥15歲人群乙肝疫苗接種史來(lái)自調(diào)查者本人或家長(zhǎng)的回憶,<15歲兒童接種信息來(lái)源于兒童預(yù)防接種證/卡/薄或預(yù)防接種信息系統(tǒng)。

1.2 樣本量估算 以西藏自治區(qū)2006年1～4、5～14、15～29和30～69歲人群HBsAg陽(yáng)性率估計(jì)值為確定樣本量的計(jì)算標(biāo)識(shí),分別計(jì)算全區(qū)1～4、5～14、15～29和30～69歲常住人口所需樣本量分別為1 677、1 444、1 729、2 313,合計(jì)7 163人。樣本量計(jì)算公式如下:

其中,p為總體概率的估計(jì)值,α=0.05,為絕對(duì)最大允許誤差,deff為設(shè)計(jì)效應(yīng)值。

1.3 抽樣方法 采用三階段整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行抽樣。第一階段抽取市轄區(qū)(縣),在全區(qū)7個(gè)市(地區(qū))采用容量比例概率(PS)抽樣方法,從各個(gè)(市)地隨機(jī)抽取1～3個(gè)市轄區(qū)(縣);第二階段抽取社區(qū)居(村)委會(huì),采用PPS方法分別隨機(jī)抽取2～4個(gè)社區(qū)居(村)委會(huì);第三階段抽取家庭戶(個(gè)體),采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法隨機(jī)抽取1～4、5～14、15～29和30～69歲常住人口。若家庭戶調(diào)查完成后,人口數(shù)仍然少于各年齡組所分配樣本量,則在該居(村)委會(huì)剩余相應(yīng)年齡組常住人口中,以個(gè)體為單位,隨機(jī)抽取一定數(shù)目的對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查。

1.4 血標(biāo)本采集和檢測(cè)方法 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí),對(duì)每個(gè)調(diào)查對(duì)象采集靜脈血5 ml并進(jìn)行血清分離,血清標(biāo)本低溫保存運(yùn)輸至中國(guó)疾控中心病毒病所進(jìn)行檢測(cè)。先用北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑檢測(cè)HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三項(xiàng)指標(biāo),①HBsAg判定標(biāo)準(zhǔn):cut-off值為2.1倍陰性對(duì)照平均值,檢測(cè)樣本OD值≥cut-off值為陽(yáng)性,否則為陰性。②抗-HBs判定標(biāo)準(zhǔn):cut-off值為1.5倍陰性對(duì)照平均值,檢測(cè)樣本OD值≥cut-off值為陽(yáng)性,否則為陰性。③抗-HBc判定標(biāo)準(zhǔn):cut-off值為1/10倍陰性對(duì)照平均值,檢測(cè)樣本OD值≤cut-off值為陽(yáng)性,否則為陰性。對(duì)于ELISA檢測(cè)結(jié)果處于灰區(qū)或結(jié)果有矛盾的標(biāo)本,使用美國(guó)Abbott試劑微粒子酶免疫法(MEIA)進(jìn)行復(fù)核檢測(cè)。復(fù)核結(jié)果與初次檢測(cè)結(jié)果不一致者以復(fù)核結(jié)果為最終結(jié)果。HBsAg陽(yáng)性的標(biāo)本直接用Abbott公司生產(chǎn)的MEIA試劑檢測(cè)HBeAg和抗-HBe。HBeAg檢測(cè)S/N值≥2為陽(yáng)性,否則為陰性;抗-HBe檢測(cè)S/CO值≤1為陽(yáng)性,否則為陰性。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與分析 本次調(diào)查采用Epidata 3.1軟件建立個(gè)案調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù),由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的市(地)級(jí)數(shù)據(jù)管理人員嚴(yán)格按照雙錄入的要求統(tǒng)一錄入。所有檢測(cè)完成后生成實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò)調(diào)查編號(hào)(條形碼)與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接合并,清洗后形成最終分析用數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS 9.3,采用調(diào)查設(shè)計(jì)權(quán)重進(jìn)行HBsAg、抗-HBs、抗-HBc陽(yáng)性率和乙肝疫苗接種率的點(diǎn)值估計(jì),運(yùn)用泰勒級(jí)數(shù)線性法估計(jì)率95%可信區(qū)間(CI)。個(gè)體最終的調(diào)查設(shè)計(jì)權(quán)重計(jì)算如下:

Wi=W1×W2|1×W3|1,2×W'adj×Wadj

其中,W1為縣級(jí)抽樣權(quán)重,W2|1為村級(jí)抽樣權(quán)重,W3|1,2為個(gè)體抽樣權(quán)重,Wadj為無(wú)應(yīng)答權(quán)重,Wadj為人口學(xué)權(quán)重。乙肝疫苗首針及時(shí)接種指出生后24 h內(nèi)完成首劑乙肝疫苗接種者。乙肝疫苗全程接種指出生后12月齡內(nèi)完成3劑次乙肝疫苗接種者。

1.6 倫理審查 本次調(diào)查與2014年全國(guó)1～29歲人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查[2]同時(shí)進(jìn)行,在調(diào)查過(guò)程中嚴(yán)格按照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心倫理審查規(guī)定執(zhí)行,所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群基本情況 本次調(diào)查在7個(gè)市(地區(qū))中分層隨機(jī)抽取20個(gè)區(qū)(縣)的62個(gè)居委(村委),在抽取的居委(村委)中隨機(jī)抽取1～69歲人群9 137例。實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查7 176例,采集血標(biāo)本7 144人份,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三項(xiàng)結(jié)果完整者7 069例,有效應(yīng)答率為77.37%(7 069/9 137)。

調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、地區(qū)等基本資料與疫苗接種史見(jiàn)表1。

表1 西藏自治區(qū)1～69歲人群HBsAg、抗-HBs、抗-HBc陽(yáng)性率

2.2 HBV血清標(biāo)志物

2.2.1 HBsAg陽(yáng)性率 見(jiàn)表1、圖1。

圖1 西藏自治區(qū)1～69歲人群HBsAg陽(yáng)性率與乙型肝炎疫苗接種率年齡分布

2.2.2 抗-HBs、抗-HBc陽(yáng)性率 見(jiàn)表1、圖2。

圖2 西藏自治區(qū)1～69歲人群抗-HBs、抗-HBc陽(yáng)性率年齡分布

2.3 乙肝疫苗接種情況 見(jiàn)圖3。

圖3 西藏自治區(qū)1～14歲人群乙肝疫苗首針及時(shí)接種率和全程接種率

3 討論

本次調(diào)查為西藏自治區(qū)首次在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展的有代表性的全人群乙型病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示1～69歲人群HBsAg流行率為14.50%,1～4歲、5～14歲、15～29歲人群HBsAg流行率分別為6.86%、10.07%、16.60%,高于全國(guó)平均水平(0.32%、0.94%、4.38%)[2],按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于乙型病毒性肝炎流行區(qū)的劃分標(biāo)準(zhǔn),西藏自治區(qū)仍屬于乙型病毒性肝炎高流行區(qū)(HBsAg陽(yáng)性率≥8%),與《2006～2010年全國(guó)乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》中提出的“在2010年將全人群HBsAg陽(yáng)性率控制在7%以下”的目標(biāo)尚有較大差距。根據(jù)西藏自治區(qū)人口數(shù)(300萬(wàn))推算,西藏自治區(qū)現(xiàn)有HBsAg攜帶者43.5萬(wàn)人,其中近11萬(wàn)人為慢性乙型病毒性肝炎患者,未來(lái)因乙型病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化或肝癌等疾病負(fù)擔(dān)巨大。盡管1～4歲人群HBsAg陽(yáng)性率低于成人,也低于1992年西藏自治區(qū)0～4歲兒童的HBsAg陽(yáng)性率(10.53%)[3],但顯著高于全國(guó)平均水平,以及廣東(1.92%,2006年)、廣西(0.6%,1～6歲)、海南(4.02%,2005年)、安徽(0%)、重慶(0.92%)等[4-7]既往乙型病毒性肝炎高流行省份,距《中國(guó)病毒性肝炎防治規(guī)劃(2017～2020年)》中“5歲以下兒童HBsAg流行率控制在1%以下”的目標(biāo)差距顯著。

《中國(guó)病毒性肝炎防治規(guī)劃(2017～2020年)》規(guī)定了我國(guó)乙肝疫苗接種目標(biāo),即新生兒乙肝疫苗首針及時(shí)接種率繼續(xù)保持在90%以上,兒童乙肝疫苗全程免疫接種率保持在95%以上。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),西藏自治區(qū)1～4歲人群乙肝疫苗首針及時(shí)接種率、全程接種率分別為49.01%、67.05%,5～14歲人群的乙肝疫苗首針及時(shí)接種率、全程接種率僅為33.97%、52.82%,顯著低于全國(guó)平均水平(2014年全國(guó)調(diào)查1～4歲首針及時(shí)接種率89.64%、全程接種率97.88%)[8],也顯著低于廣東、廣西、海南等省份[4-5]。與2007年西藏自治區(qū)1～4歲兒童報(bào)告接種率相比(首針及時(shí)接種率17.07%,全程接種率76.68%)[9],首針及時(shí)接種率升高明顯,全程接種率略有下降。西藏自治區(qū)自2003年將乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃,對(duì)全區(qū)新生兒免費(fèi)接種乙肝疫苗。由此可見(jiàn),西藏自治區(qū)新生兒乙肝疫苗接種政策落實(shí)不到位,兒童免疫規(guī)劃疫苗接種工作還有待提高。大量研究證實(shí),我國(guó)現(xiàn)行乙肝疫苗接種和乙肝母嬰阻斷策略的母嬰阻斷率可達(dá)95%以上。本研究中1～4,5～14歲人群HBsAg流行率明顯低于15歲以上人群,也證實(shí)了乙肝疫苗接種策略對(duì)降低西藏兒童乙型病毒性肝炎病毒流行率發(fā)揮了的重要作用,但與全國(guó)其他地區(qū)相比,防控效果并不顯著。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn),25～44歲育齡期女性HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)11%～16%,母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)處于較高水平。1～69歲人群中,HBsAg流行率呈現(xiàn)農(nóng)村高于城市,抗-HBs流行率為城市高于農(nóng)村,這與全國(guó)2014年關(guān)于城市與農(nóng)村流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果基本相同[3]。提示乙型病毒性肝炎危害程度農(nóng)村高于城市,與城市人群乙型病毒性肝炎防控意識(shí)較強(qiáng),且乙肝疫苗接種率較高有關(guān)。1～69歲人群中,HBsAg流行率男性高于女性,與全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致[2]。藏族的HBsAg流行率是其他民族的20多倍,抗-HBs流行率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他民族,本研究的主要人群為藏族,其他民族人數(shù)極少,可能不具有可比性。從地區(qū)分布上看,那曲市sAg流行率最高(20.31%),拉薩(9.71%)最低,差異顯著。18～69歲人群HBsAg陽(yáng)性率為16.61%(95%CI:13.91～19.71)。其中,農(nóng)民、牧民、干部/職員等其他職業(yè)HBsAg陽(yáng)性率分別為15.78%、24.00%、8.46%、6.51%,農(nóng)牧民群眾的流行率遠(yuǎn)高于干部/職員等其他職業(yè)人群,其中又以牧民最高。高中以上文化程度HBsAg陽(yáng)性率為10.28%,低于高中以下文化程度人群。那曲市和阿里地區(qū)為牧民的主要聚居地,地區(qū)分布和職業(yè)分布共同表現(xiàn)出牧民群眾HBsAg流行率高,疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重,應(yīng)該與牧民群眾的生活習(xí)慣、居住環(huán)境、受教育程度低,健康意識(shí)差有關(guān),今后要進(jìn)一步加大對(duì)農(nóng)牧民群眾的健康知識(shí)宣傳教育和乙型病毒性肝炎防控與乙肝疫苗接種方面的宣傳引導(dǎo)。

本次研究采用橫斷面調(diào)查方法,參照全國(guó)人群乙型病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查的總體方案[10]開(kāi)展,在西藏自治區(qū)7個(gè)市(地區(qū))采用多階段隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行,樣本量較大,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)統(tǒng)一在國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行,方法可靠。但未能調(diào)查兒童乙肝疫苗未及時(shí)接種和全程接種原因,以及人群乙肝病毒感染影響因素等,有必要開(kāi)展專題調(diào)查,以提出更有針對(duì)性的策略和措施。

綜上,西藏自治區(qū)人群乙型病毒性肝炎疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重,乙型病毒性肝炎母嬰阻斷工作面臨極大挑戰(zhàn)。有必要加強(qiáng)以新生兒乙肝疫苗預(yù)防接種為主的乙型病毒性肝炎綜合防控措施。按照國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規(guī)范(2020年版)》的相關(guān)要求,將孕產(chǎn)期產(chǎn)前HBsAg篩查和乙肝免疫球蛋白接種工作落實(shí)到位;按照“誰(shuí)接生,誰(shuí)接種”的原則和《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明(2021年版)》的要求,由設(shè)有產(chǎn)科的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新生兒首針乙肝疫苗的接種,對(duì)所有的新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)接種第1劑乙肝疫苗,并按照免疫程序要求按時(shí)完成3劑乙肝疫苗的全程接種。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦所生新生兒,在出生后12小時(shí)內(nèi)盡早接種第1劑乙肝疫苗,同時(shí)在不同部位接種1劑100 IU乙肝免疫球蛋白。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦健康教育,鼓勵(lì)母親為HBsAg陽(yáng)性的嬰兒在完成乙肝疫苗全程接種后的1～2個(gè)月進(jìn)行免疫后血清學(xué)檢測(cè),如HBsAg檢測(cè)陰性且抗-HBs檢測(cè)陰性,盡早再次接種3針乙肝疫苗。

致謝:感謝中國(guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心尹遵棟研究員、王華慶主任醫(yī)師、王富珍研究員、張國(guó)民研究員,廣州市疾病預(yù)防控制中心劉建華主任醫(yī)師在方案設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、數(shù)據(jù)整理分析等方面給予的支持;感謝中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所沈立萍研究員、王鋒研究員在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方面給予的支持;感謝各市(地)級(jí)、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等工作人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中的辛勤付出。